秦昌遇论治吐血病思想探骊

朱 杰，张云松，姜 璐，曹志群

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

吐血是以患者口中吐出血液为主要表现的疾病，其血色多呈暗红或咖啡色，或可伴见食物残渣。现代临床根据其主要表现将其归属于上消化道出血的范畴，是内科的急危重症之一。晚明医家秦昌遇在其《症因脉治》《大方折衷》《医验大成》等著作中系统阐述了对吐血病的辨治经验，笔者通过将相关内容进行归纳、分析，以期为现代中医临床辨治吐血提供借鉴与指导。

1 察病因以知病机

血液由水谷之精气所化，能通行周身，发挥滋五脏、荣百脉的生理功能。秦氏认为人如能摄生得当，则血液运行有常，使“肌肤润泽、筋脉和畅”而使病不生。如果摄生不当，或恃体强健，酒色无度；或辛苦奔劳、寝食不安等房劳、体劳均可伤及脾气。《难经·四十二难》谓脾“主裹血，温五脏，主藏意”[1]。脾气亏虚则裹血之职无权，以致血行失常。此外，血液能否正常的生成与运行与机体阳气状态息息相关。《灵枢·决气》[2]谓“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”心阳充盛，水谷精气方能“奉心化赤”而化为营血，阳气充实，则脉络得以温煦而不寒凝，则血行有常。病理情况下，由于邪气郁滞、阴液亏损、情志过激等原因使得机体阳气过亢，以致火热内生，即朱丹溪所谓“气有余便是火”。《灵枢·百病始生》[2]谓：“阳络伤则血外溢。”内火迫于脉络，火性炎上，若人体中上二焦之肺胃受损，则上逆之气火挟血上冲，则发为咳血、衄血、吐血。络伤血溢，血液离经播散四旁，化为血瘀，使周身经脉受阻，则可见秦氏所谓“伤于上部则胸胁痛；伤于中部，则两胁及中脘痛；伤于下部，则小腹痛”[3]等诸多血瘀气滞疼痛表现。故秦氏针对吐血“火载上冲”之病机，通过总结诸血证之病变特点，指出其“下手真诀”：“必要先去血中之火，使血归经；待血不上冲，再补其真阴”[4]。故而在用药上亦主张清凉，“凡治血症，要明血去火亦去，可用血脱益气；若血去火存，但可补血凉血，切不可用温燥”[4]。如《大方折衷》中秦氏治疗“药不及煎，针不及下”之吐血情势危急者，先用小蓟草捣汁令病人与童便和服，取其咸寒入血，清降逆火而取不费时煎药之便。待病势稍缓，再以犀角尖、生地黄、玄参、藕节汁降火凉血，侧柏叶、地榆、京墨收涩止血，黄连、山栀清解胃热，阿胶止血兼能养阴，并在以上诸药基础上入沉香末少许以降气，气降则血降。待血止后再予四物汤加败龟甲、何首乌、地榆灰滋阴养血、止血防复以善后。以上用药均以清凉为主，即用温药亦主用其燥涩以止血。并总结道：“未见血，则宜消宜和；既见血，则宜凉宜止。”秦氏治吐血诸证皆不离其宗，体现了其“据症、据因、据脉用治”的诊疗观点。

2 寻血源以晓病位

口腔为咽、喉的共同入口，亦为鼻腔的后开口，张景岳对此有“喉为总五脏之清道，咽为总六腑之浊道”[5]之说。故凡属上部出血者，均可由口而出。前代医家如朱震亨将吐血、咳血于《丹溪心法》中并论，以致“呕咳不分，肺胃罔别”而治法相混。而秦昌遇明确指出“咽中胃管呕出名吐血；喉中肺管嗽出名咳血”[4]，两者病因与治法有所不同，并结合病家出血之性状提出辨病位与缓急之法。秦氏认为衄血与吐血病理性质相近，仅所由之经不同。肺火上腾则见鼻衄，若其势不甚，则不足为虑；胃火上蒸则见吐血，其状或“如一咯一块”；或在痰中见“如玛瑙而成块”。二者皆为吐血之象。其势虽不甚，亦可畏也；而若“痰中见血，或一点之小，或蚕丝之细”者，秦氏认为此血由肺所出，虽势似不甚，然“肺为多气少血之脏”，故虚火迫肺之时，虽出血尚少，而肺脏已枯，其主气之职大损，无以朝百脉以助行血。故咳血，即使血量尚少而病势更深。有此则经络分明，治法不混。

3 验血色以定缓急

上部出血来势汹涌者，医家不识往往急于措手，而秦氏每诊吐血患者，并不急于用药治之，而先任其自出，以视其血色新旧：“如血色不鲜者，为旧血”，此时应让病家自行吐出，待吐出后再行治疗。并指出“旧血终不归经，如不使其出，反以增剧。”民国医家曹颖甫亦指出“吐血无止法，强止则积为瘀血，而病变不测”[6]。而“血色鲜者，新血也，必不甚多”，应立即着手治疗，使所出之血得以归经，以免多出而损命。以此则缓急有序，以治不失。

4 分三阳以祛外感

吐血病由外感而发之说滥觞于先秦时期。《素问·至真要大论》[2]有云：“太阳司天，寒淫所胜……民病厥心痛，呕血。”自伤寒六经辨证理论建立后，吐血之发病与伤寒辨证联系起来，如《诸病源候论》谓伤寒吐血由“诸阳受邪，热初在表，应发汗而汗不发，致使热毒入深，结于五脏，内有瘀积”[7]而发。秦昌遇承袭伤寒六经辨证之法，别出心裁地以邪在三阳经的发病、传变规律辨治外感吐血，并提出外感吐血诸证皆责之于邪热妄行，其邪之源由外感风寒郁遏肌表，使素体郁火不得热越，以致血络积热愈炽，终而上冲所致。提炼出外感吐血之主症为“发热烦躁，面赤目赤，口干唇红，夜不得卧，从口吐出，纯血无痰”并通过脉象来判断预后：“洪大和缓易治，沉细弦急难医。”当病在初期，邪在太阳，症见发热身痛、脉浮大而数等表证者，秦氏以羌活冲和汤两解之。方中羌活主入太阳经，能解表散邪，荆芥既能助羌活发表透邪，又有引血归经之效，黄芩、生地黄、葛根能清解胃热，去血中伏火，川芎具活血行气之能，以助除旧生新，甘草调和诸药而兼以解毒；若见身发热、目痛不眠，脉长而数，此时邪入阳明而里热炽盛，表证已无，秦氏以干葛石膏汤清解之，方中石膏《本草新编》[8]谓其为“降火之神剂，泻热之圣药”，能速清胃热以存阴，山栀、黄芩苦寒直折以清胃，荆芥引血归经，牡丹皮、生地黄凉血止血，葛根能引诸药入阳明经，共奏清胃降火之功。并指出若兼见大便干结者，应加入大黄以攻积祛实，以免热结里实，病深难除。若邪更趋深入，吐血之余见耳聋、寒热往来等胆火上冲之象，此时汗、吐、下等法均不可用，秦氏以小柴胡汤和解之，方中柴胡为少阳主药，能透表以散邪，黄芩善清少阳相火，辅以陈皮、甘草健脾利气，枢机和调，则亢火得降，吐衄自除。外感吐血后期疾病久延，或胃火消烁，或吐衄耗损，均可致阴血亏虚，脉见芤涩者，秦氏以归芍地黄汤调补之，方以六味地黄汤三补三泻为底滋阴补肾，合当归、白芍以滋补肝血，否定了前代部分医家认为当归辛散而不宜治血逆上冲的观点。肝血得滋，使肝气得以涵养而不致过亢，则脾土得赦。

5 别脏腑以疗内伤

《诸病源候论》中巢氏谓“夫吐血者，皆由大虚损及饮酒、劳损所致也”[7]。内伤吐血非为外邪所中，而与饮食劳倦、情志失调息息相关。故吐血虽病位在胃，而由病因不同，所牵涉脏腑亦不同。秦氏亦从脉辨其顺逆：“和缓沉小者易治，弦急细数者难治”[4]。在辨证上秦氏将内伤吐血初发者主要分为胃家吐血与肝家吐血两端。胃家吐血者，可由体有宿热、内火上攻伤及胃气而来，或由饮食不节、失饥伤饱所得，过量饮酒以致湿热内蕴亦会伤及胃气。其症见呕吐纯血，一连数口。脉见右关独盛。秦氏予犀角地黄汤以治之。秦氏之犀角地黄汤，在《外台秘要》原方犀角、生地黄、牡丹皮清热凉血散瘀基础上，选用白芍以滋损伤之阴血、再益山栀以清胃热，荆芥引血归经。更加葛根、知母滋已伤之胃阴。若积热太甚，可再加黄连、石膏折其亢火；若火热内蕴，燥屎内结不去，加酒蒸大黄，取釜底抽薪之意。至于饮酒以致吐血者，《金匮要略》谓“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”[9]，中医认为酒为“标热而本寒”之品，标热伤肺络，本寒害脾阳，故多饮酒者，往往痰湿内蕴，日久化热不仅伤及胃气，更可上冲灼肺，可见咳血吐血并发之象。本证仲景未出方治，秦氏紧抓其热盛肺胃两伤之病机，以前方清解胃热之干葛石膏汤合泻白散双解之。方中桑白皮能泻肺中实热，地骨皮能清肺中伏火，佐炙甘草补中和胃，培土生金。体现了秦氏选药精当，标本兼顾的特点。而肝家吐血者，即《素问·举痛论》所谓“怒则气逆，甚则呕血”[2]。秦氏认为其血由病家恼怒喊叫，肝气横逆，损伤膈膜血络而从口出，血量多大，往往倾盆而出，其脉与胃家吐血截然相反，脉盛在左关。秦氏在前方清热凉血之犀角地黄汤基础上，增益黄芩、玄武胶，《本草备要》谓黄芩若用酒炒则性能上行，清肝胆之火。玄武胶即龟甲胶，能养血止血。两者同用，共奏清肝摄血之功。

若吐血迁延不愈，则由于阴血亏损，而病机发生演变。阴阳二气互根互用，故病情久延者，真阳亦随阴血脱失，阳虚则不能摄血，使病势更加缠绵反复，病家面色㿠白，脉见沉迟。秦氏谓“盖吐血虽是阳旺，若久而不止，则真阳亦虚”即此意也，故处以归脾汤以治之。方中黄芪、人参、白术主补脾益气；当归、酸枣仁、龙眼肉能补心养血，再加茯苓、远志宁心益智，木香醒脾调气，炙甘草补益心脾兼能调和诸药，共奏心脾同补、益气摄血之功。此外，秦氏针对后世医家错用《金匮要略》柏叶汤治咳血嗽血之误，特指出吐血病情久延者，阳气随阴血脱失，再用寒凉止血之品则效果不佳。故选用味辛香而性燥之侧柏叶以引血归于脾经，并用干姜温脾以和血、艾叶散寒祛湿。可见秦氏选方机圆法活，能遵古意而创新法。无论外感内伤吐血，日久已出之旧血不能归经，均可化瘀，《血证论》中唐氏亦云离经之瘀血“或壅而成热，或变而为痨，或结瘕、或刺痛，日久变证，未可预料”[10]。瘀阻气滞，症见吐血紫黯，胸前作痛者，秦氏处以红花桃仁汤，方中红花、桃仁、山楂肉、泽兰能活血散瘀以止痛，赤芍、牡丹皮能活血散瘀兼能清血分蕴热，红曲活血之余尤能健脾，当归尾具活血之功又能补血。共奏凉血活血、化瘀止痛之功。诸血证止后，常因营血耗伤以致真阴亏损，故秦氏拟家秘肝肾丸以调补之，方中天门冬、熟地黄能滋肺肾之阴， 当归、白芍能补心肝之血，知母、黄柏合用以滋阴降火，再以玄武胶和丸以填精益髓，故虽名为肝肾丸，而实能补四脏之阴血。体现了秦氏“旧血未尽，则化其血；新血未尽，则补其血”的治疗观点。

6 承前法以启后世

吐血病属于西医上消化道出血的范畴。随着现代医学技术的不断发展，当代中医继承前代医家理念，将先进的诊疗技术应用到吐血病的诊治中。秦昌遇之验血色辨病位之法，至今仍在急诊医学中常用，但现代医学之粪便隐血实验、呕吐物常规及内镜检查[11]等使得患者在医疗机构中能更加准确的判断出血位置并及时处理。在吐血治疗过程中，中西结合亦有极大意义。上消化道出血病因中的感染性疾病如流行性出血热、败血症等与外感吐血有关，在其阳明热盛之时，使用抗生素、抗病毒药物与凉血泄热之中药合用，可使“血中之火”清除更速，静脉补充水、电解质更可起到“增液滋阴”的作用而顾护周全[12]；在疾病缓解期使用活血化瘀之方剂[13]以散其离经旧血防其阻络生变、给予滋阴养血之中药以培补阴血而防止复发。消化性溃疡、急性胃黏膜病变等与内伤吐血有关。治疗时在西药质子泵抑制剂减少胃酸分泌的基础上，给予犀角地黄汤等[14]凉血清热之方剂不仅能有效缩短出血时间，且能避免静脉应用促凝药物带来的继发血栓风险。在吐血止后予黄芪建中汤等具有健脾补气功效的方剂能增进“脾主卫”之功能[15]，促进胃黏膜修复，并嘱患者调整不良的饮食习惯。正如秦氏所言“失饥伤饱，调理胃气，饮食得法，则胃气自和，而病自愈”。

7 小结

秦昌遇承袭前代医家学术思想，对吐血病具有清晰的理论认识和丰富的辨治经验。重视“辨血色”在血证中辨别病位和判断预后的重要性，认为脾不统血与火载上冲是吐血的两大主要病机，临证主张先去“血中之火”，待血止后再滋补真阴以调护的治疗原则。用药上主用清凉而远温燥。重视表里辨证分治有序，在辨治外感吐血上以阳经传变顺序为纲，根据脉症遣方用药；在辨治内伤吐血时以脏腑病变特点为纪，根据机体状况补虚祛实，为中医临床辨治吐血病提供了宝贵的参考与借鉴。