益气活血法在糖尿病视网膜病变中的应用

谢璐璐，郑 炜，金美英，郭军鹏，鞠 援*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021；3.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病严重微血管并发症之一，是机体在持续高血糖状态下慢性、进行性潜在危害视力的视网膜微血管疾病[1]，是全球成年人视力下降以及致盲的主要原因[2]。DR 的病理基础是长期的高糖环境下持续的氧化应激以及慢性炎症的刺激，使视网膜毛细血管内皮损伤，导致局部组织缺氧，继而诱发新生血管生成。视网膜新生血管随着病程的发展可能会导致出血从而引起玻璃体出血以及牵引性视网膜脱离，导致视力下降。DR 的发病机制复杂，目前尚未完全阐明，已经发现的致病机制包括视网膜血管内皮的损伤、氧化应激以及炎症反应等。我国DR 的患病率随着糖尿病患病率的上升急剧增加[3]，虽然近年来糖尿病的知晓率增加，但仍处于低水平，DR 的眼底筛查率依然很低，延迟了DR的诊断和治疗。目前临床治疗除了采取常规的控糖调脂外，会根据患者眼底的具体情况行激光光凝术、玻璃体内注射抗VEGF 药物等治疗[4]，有一定的时效性，但远期疗效欠佳。中医学的指导思想为整体观念、辨证论治，在DR 的早期干预及延缓病程方面有十分重要的指导意义。近年来在中医药发展的良好态势下，中医药被广泛应用到眼科疾病的治疗中，且取得了可观的疗效。实验研究证实众多益气活血类中药有显著降糖、延缓微血管并发症的作用，对于视网膜微血管有良好的保护作用，为中医药治疗眼底病提供了更多可靠的数据及依据。

1 糖尿病视网膜病变源流及其病因病机

糖尿病属于中医“消渴病”的范畴。DR 在中医学中并没有确切的病名，其归属于中医“消渴目病”“消渴内障”“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”的范畴[5]。早在《黄帝内经》中有记载“消瘅、脾瘅、消渴、消中、肺消”及“雀目”等，这是古人对糖尿病并发症最早的认识。《儒门事亲·刘完素三消论》中记载：“夫消渴者,多变聋盲目疾”；《河间六书·宣明论方·消渴总论》中记载：“消渴者，多变聋盲……”，指出消渴可变为雀目与内障，消渴病日久，可造成视觉功能的障碍，甚至致盲。《证治准绳》中记载：“三消久之，精气虚亏，则目无所见……”，指出消渴日久导致精血长期的亏耗，使目失所养而视物不清。《论治要决》中记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”，指出精血的长期亏耗是消渴病致盲的主要病机。中医学认为DR是由于糖尿病发病日久，内热耗气伤阴，致气阴两虚，阴损及阳则阴阳两虚，气滞血瘀而导致的目病。临床往往表现出的是本虚标实、虚实夹杂证，即气虚、阴虚、阳虚为本，血瘀、痰凝为标[6]。综上，糖尿病长期的亏耗导致气虚血瘀络阻是本病的基本病机。

2 糖尿病视网膜病变的致病基础

2.1 气血失常 气血失常是DR 最开始的致病基础，在《灵枢·决气》中记载：“气脱者，目不明”，阐述了气不足至气脱时，会导致视物不清，甚则失明。若气虚无力推动血液的运行，则引起血瘀。血不利则为水，水湿泛滥于眼底，滞为水肿，在DR 的整个病程中常出现黄斑水肿，是临床影响患者视力的重要因素[7]。气虚则化生不足，导致血虚，推动无力则因虚致瘀[8]。气能摄血，控制血液在脉中正常运行，气虚则无力统摄血液，血溢脉外，离经之血是为瘀血，瘀血沉积眼底，影响正常功能则可引起多种眼底病变。气与血是相辅相成的，由于糖尿病的长期亏耗往往造成气阴两亏，血瘀络阻，继而发展成阴阳两虚，加之患病人群多为中老年人，本身易气血不足，推动无力致病理产物产生。彭清华认为DR的发病是属气阴两虚，络脉瘀阻，临床治疗时应用益气养阴活血利水的方药治疗，且均取得显著疗效[9]。

2.2 络脉瘀阻 络脉的概念最早在《灵枢》中提出，并且记载了经脉的生理功能“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者”以及“血气之输，输于诸络”，阐释了经脉是气血运行的通道，将气血疏布全身，机体才能发挥正常的功能。血渗出脉外，水湿停聚阻碍气机，引起气机郁滞，也可致瘀，《灵枢·刺节真邪》中记载了“津液内溢，乃下留于睾，血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水”，强调了水液阻滞运行不畅可引起血瘀，血瘀又遏制水液的运行，水血相互搏结而为病的病机。唐容川认为“气血功能失调，不能化生津液，瘀阻脉道，血不行即为水”。《素问·汤液醪醴论》中记载：“平治于权衡，去宛陈莝”，指出水肿病的治疗原则；《灵枢·水胀》中记载了对鼓胀、肤胀可采取“刺去其血络”的治疗方法，体现了血不行则为水，采用水血同治的治疗原则。《审视瑶函·开导之后宜补论》中记载：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生常养之功而目不病；少有亏滞，目病生矣”。因此气血生化有源，五脏充盈，目得滋养则视物清晰。临床常见的视网膜微血管瘤以及视网膜水肿与络脉瘀阻的病机高度相关，气血运行不畅导致血脉瘀阻而目不得明[10]。

3 益气活血法的临床治疗及现代研究

3.1 益气活血法的理论基础 脾胃为气血生化之源。《黄帝内经》认为水与血均由水谷精微化生，如《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道……水精四布”。《灵枢·决气》中记载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，强调了血来源于水谷精微经气化变赤而奉养全身。气是人体生命活动的基本物质，《素问·调经论》载：“人之所有者，血与气耳”，强调了气血对人体生命活动的重要性，气血生化有源，上注于目，目得气血滋养，才可视万物。《灵枢·本藏》中记载：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，强调了人身以气血为本，精神为用。《灵枢·营卫生会》载：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者……化其精微……乃化而为血，奉养全身……”，强调血是人体生命活动的物质基础。《血证·阴阳水火气血论》中记载：“运血者，即是气”。气的充足可保障气机的调畅，气行则血行。《灵枢·大惑论》中记载：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精”，强调全身气血的充盈调畅使精气上注于目，目才能发挥正常的视物功能，由此可见，气血的调畅对眼睛的重要性。消渴日久耗气伤阴，久病入络，气虚不行则血滞而为瘀，可见视网膜微血管瘤，血不利则为水可见黄斑水肿，对消渴目病的治疗，应注重益气活血化瘀的治法[11]。

3.2 补益气血 益气活血法在眼科疾病治疗中发挥了极大的作用，辅助治疗DR 取得显著效果[12]。《证治要诀》中除了记载消渴目病的病机以外更重要的是阐述其基本的治法，“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣”。《古今医统》记载：“行血为治目之纲”，古人已认识到目疾要益气活血，目得气血滋养才能视万物。DR 发展到增殖期时易出现眼底出血，这与消渴日久而导致的气阴两虚，络脉瘀阻，血不循经的病机相似，很多糖尿病的患者在确诊时已经伴随眼底的变化，视物不清，此外还会有神疲乏力，少气懒言，自汗，舌淡脉细等气虚的表现，采用益气活血的方药补益气血。其中代表药物有黄芪、黄精等，益气明目。挖掘治疗DR 的用药规律得出临床治疗DR使用频次最高的为黄芪、生地黄及丹参[13-14]。益气活血在治疗DR 的整个病程中有重要作用，联合手术治疗能改善糖尿病视网膜病变患者视网膜微血管损伤、抑制新生血管的生成[15-16]。复方丹参明目可以抑制VEGF 的表达延缓新生血管的形成[17]，若伴有脾虚湿盛的症状，可加茯苓，白术，陈皮等行气化湿，调畅气机。伴随目睛干涩，口干舌燥的症状，联合生地黄可在益气的基础上养阴，益气养阴活血利水法联合羟苯磺酸钙能更好地减轻患者视网膜水肿的情况[18]，可显著提高了视功能及眼底情况[19-20]。由此可见气血通调对延缓DR 的发生发展有重要的作用。黄芪在治疗糖尿病的各个并发症上均有显著效果的，具有明显的抗氧化性，改善炎症反应，减少微血管损伤[21-23]。补益气血的治疗方法在早期预防中十分重要，对非增殖期DR 更显效，安全性更好[24]。

3.3 活血通络 DR 进一步发展可导致肝肾亏虚，阴损及阳，阴阳两虚证，此时病理产物形成，眼底出现微血管瘤，阻碍气血上承于目滋养目窍，表现出视物模糊的症状。此时应用通络的方药来使脉道通畅，气机调畅，气血运行正常，眼底微血管才能恢复稳态，常用的药物有丹参，蒲黄，毛冬青等。若病久瘀阻可根据眼底情况酌情改变用药剂量来达到治疗目的。DR的致病机制中氧化应激和炎症是导致血视网膜屏障破坏的因素，视网膜微血管持续的炎症刺激和缺氧缺血加速了新生血管的形成，复方丹参滴丸联合羟苯磺酸钙治疗DR 可通过抗炎，促进视网膜细胞代谢来提高患者视功能且用药安全性较高[25-26]。黄芪丹参化瘀明目汤治疗DR 可提高患者视力[27]，活血化瘀类方药联合羟苯磺酸钙治疗DR 效果显著[28-29]。黄芪与丹参配伍使用可抑制细胞凋亡[30]。氧化应激在DR 的发病机制中起着重要作用，它通过调控细胞凋亡和神经变性导致线粒体功能障碍、炎症和细胞死亡，从而导致血管、神经和视网膜组织损伤。因此，抑制氧化应激和新生血管的形成对于防治DR 具有重要意义。益气活血法对DR 的治疗作用，根据其络虚血瘀的病机特点辨证论治，应用益气活血的治疗法则改善了视网膜微血管的循环，疗效可观，值得临床推广。

4 小结与展望

由于我国老龄化的到来以及国民生活方式的改变，糖尿病的发病率持续增高，伴随着糖尿病的持续DR的发病率也在增加，但是对于眼底的筛查并没有普及，因此DR 的筛查及临证仍然是我们需要持续关注的医疗问题。在DR 的临床治疗中，应遵从整体观念、辨证论治的原则，在注重原发病基础治疗的同时，应抓住本病日久造成的气虚血瘀的基本病机来辨证施治。现有研究已表明益气活血中药治疗DR有良好的疗效，值得进一步挖掘其潜在治疗靶点。由于DR 的病理机制并未完全明确，且临床并未有长效的治疗方法，因此借助现代细胞分子生物学[31]，探究分子机制及在DR 病变中的炎症和血管生成物标志物[32]，对益气活血中药及复方的有效成分与药理作用进行深入研究与挖掘，将是今后研究重点。应积极与内分泌科协同普及DR 眼底筛查，研究益气活血法治疗DR 的有效性，为临床治疗本病提供可靠的数据。