心力衰竭中医病因病机探微

孙光伟，崔洪涛，孙文瑞

（1.吉林省中医药科学院，长春 130021；2.中国医科大学附属第一医院，沈阳 110000；3.重庆市中医院，重庆 400021；4.吉林大学白求恩第一医院，长春 130000）

西医认为心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环瘀血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）[1]。中医与心力衰竭病因病机相关的认识，多以医圣张仲景《伤寒杂病论》中列举的胸痹心痛证治纲要为宗，直至唐代孙思邈《千金要方·卷十五脾脏方》，首次提出了“心衰”[2]这个病名，中医对心力衰竭的认识有了一个新的起点和高度，本文从《黄帝内经》中经典原文着手，梳理中医之心力衰竭病因病机，以探求中医诊治心力衰竭等心系急症的理论源流。

1 心力衰竭病因病机之外感邪淫

张艳[3]认为中医关于心力衰竭的论述，最早见于《黄帝内经》。心力衰竭相关的外感病因首载于《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。《素问·调经纶》提出“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”，阐述了感受寒邪导致血脉阻滞，最终导致心系疾病的病因。《千金要方·心脏方》中也阐述了“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹”[4]，认为寒邪是心力衰竭等疾病的重要病因之一。《素问·阴阳别论》中记载“凡持真脉之藏脉者，肝至悬绝急，十八日死；心至悬绝，九日死”，符合急性心力衰竭临床特点。由此可见，古代医家重视外感六淫，尤其是感受寒邪对心力衰竭的直接影响。任继学[5]提出：“邪气不解，损伤心之血络、毛脉、缠络，循环受阻，血瘀毒结，血少不能营养心肌，气少不能温煦心的功能，心肌受损”，亦强调外感因素是心力衰竭等心系病证的重要病因。

2 心力衰竭病因病机之内伤心肾

《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”提出了与心相合的五体是脉，心在外正常表现的“色”，当为“王以赤色为面荣美”，提出了主（制约）心的是肾，强调心肾之间的联系。《素问·生气通天论》认为：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑，”即饮食过咸，心脏的功能会受到抑制，从现代医学针对心力衰竭患者，当嘱咐低盐饮食，减轻水钠潴留的治疗原则，可以解释《内经》中强调的饮食五味，尤其是咸味对心的影响具有的科学内涵。《景岳全书》对心悸怔忡病因分析为：“心气虚者，未有不因乎精，此心肝脾肾之气，名虽有异，而治有不可离者”[6]，剖析了在治疗心病过程中，不可忽视脾肾对精血化生的作用，以利于心病的康复和预后，对于临床从重视心肾功能来治疗心力衰竭有指导意义。少阴心肾在气血上具有“血少易散而难生，脏腑真气多而易耗散的特点”[7]。心肾二脏水火不济，则人体一身阴阳失于平衡，这是脏腑真气内伤而渐生诸病的根源。

3 心力衰竭的病因病机之饮食内伤血脉

《素问·脉要精微论》指出：“夫脉者血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。”提出血脉之气影响心病的机理：若脉气机通畅，则脉道充盈，会出现长脉；若脉短不及本位，与心气血不足有关；数脉多为邪热所扰，故会有“烦心”症状；若脉来大，有疾病进一步深入的趋势。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。任继学认为此经文中的“浊”为病气之毒，“淫精”指脂液，“淫精于脉”指脂液浸人脉络，心痹的产生是由毒邪内伏，脉道瘀窄，血气通畅不利而成，阐述了心力衰竭等心系疾病的伏邪病因学说。

4 心力衰竭的病因病机之肝脏受邪

《难经·十难》曰：“五邪刚柔相逢之意也。假令心脉急甚者，肝邪干心也”[8]，指出了肝脏病邪与心系疾病紧密关联。认为肝邪侵犯心，会导致心脉拘急等疾病的发生；《伤寒杂病论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，可见古代医家早已认识到肝脏系统对心系疾病的影响，二者无论是在生理上肝木生心火，还是病理上母病及子都紧密联系。《明医杂著》中强调肝气郁滞在心病成因机理的作用，认为“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”[9]，阐发了肝气顺畅则心气平和，若肝气郁滞不通，则心气亦匮乏易于失养或气机不通。根据心力衰竭患者会出现体循环瘀血、肝脾肿大的现代医学认识，可见古人对肝心之间的气血认识符合心力衰竭的致病机理。陈士铎亦总结“补肝正所以补心”[10]学说，探讨肝脏生理功能的正常对心脏功能的重要影响。

5 心力衰竭病因病机之内伤宗气

《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，指出了因宗气循行不畅，可以导致脉中气血运行不畅，血凝而留止成瘀血。瘀血日久，最终会导致心脉不通，诱发胸痹心痛等。中医学认为宗气是积于胸中之气，宗气是以肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精气为主要组成部分，相互结合而成，具有推动心脏搏动、调节心率和心律等功能[4]。宗气的主要功能一是通行气道来运行呼吸，二是贯通心脉运行周身血气。心力衰竭病人大多因心功能不全而有语声低微、呼吸困难、心慌心悸等表现。因宗气在胸中积聚，与言语、特别是心的气血运行紧密相联，故心力衰竭的病因与内伤饮食、劳倦伤脾、情致不遂、五志过极化火和外感六淫邪气导致宗气耗伤密不可分。

古代医家还有认为宗气是肾气的观点，认为《内经》所谓“宗气泄也”之宗气即肾气[11]，提出“内伤之甚”则会出现心悸怔忡等表现，认为病人内伤的脏腑经络各有差异，因此心悸怔忡所表现出的“出左乳下，其动应衣，宗气泄也”的部位也各有不同，为通过心尖搏动位置来判断心功能提供了中医学说，阐述了虚里（左）乳下为肝之真气灌注，又为胃之大络所系属，若此处出现心脏异常搏动，可知肝、胃之脏腑正气亏败已到极至，为中医学从调补肝肾、补益后天脾胃作为心力衰竭的治疗原则之一提供了参考，可见内伤宗气是心力衰竭等心病的重要病因病机之一。

6 心力衰竭病因病机之瘀血内伏血脉

《素问·脉要精微论》阐发：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进……涩则心痛”，其中“涩则心痛”明确指出了脉道瘀塞不通会导致“心痛”，这也为后世活血化瘀法治疗心病开创了理论先河。《医学入门》提出“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”气血运行的经典论述[12]。清代王清任创立的以血府逐瘀汤为代表的一系列活血化瘀方剂，被广泛应用于治疗各种内科疾病，尤其在胸痹心痛、心力衰竭等。王清任根据瘀血留置部位的不同，发明治疗胸中瘀血的血府逐瘀汤，治疗清窍瘀血的通窍活血汤，治疗膈下瘀血的膈下逐瘀汤，治疗少腹瘀血的少腹逐瘀汤，后世中医据此应用活血化瘀方药，诊治不同疾病，取得很好疗效。中医诊治心力衰竭及胸痹心痛等心系疾病，考虑其病因大多为本虚标实，“本虚多以气阴两虚为主，标实多以血瘀为主”[13]。在心力衰竭等心病发病之初，因各种外感邪气、内伤脾胃等原因，皆可导致心气无力，心脏正气消耗日久，则推动血液运行无力，渐生瘀血等有形实邪，一旦有形实邪积聚，又反过来阻碍气血运行，形成恶性循环而最终导致心力衰竭。因此时刻考虑瘀血在心力衰竭演变中的病因病机，将有助于阐述其发病机制，并指导选取合适的治则与方药辨证加减治疗。

7 结语

《灵枢·厥病》与《难经·六十难》对真心痛发病的阐述，是中医有关心力衰竭等心病重症的最早记载，其中包含的医理引导后世中医在心病的诊治上日益完善。其中《难经》中对心病的5 种病因归纳总结，阐述了心病的不同病因以及暗含的致病机制，启发后代中医从多个方面，考虑外感因素是心力衰竭等心病的重要外因；而中医经典阐述的内伤宗气等内伤因素也是心力衰竭等心病的重要内因，无论是外感六淫还是内伤宗气等都与瘀血这一重要的致病因素的产生有直接或间接的联系，故详查心病之病因病机，有益于遣方用药，不至于临证贻误病机。