基于经络学说探讨心系疾病辨治思路

王 欢，房玉涛，杨 静，付莹坤*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700）

经络学说是中医学理论体系的重要组成部分，在阐释人体生理、病理过程及临床辨治等方面具有重要作用[1]。《灵枢·经脉》有言：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”。心系疾病主要表现为心悸、胸闷、心痛、心烦等，其涉及现代医学的心律失常、冠心病、高血压等心血管疾病。心为君主之官，位居胸中。人体多条经络均行经心脏，与其建立了空间上的相互联系；同时，相关经络气血的流注与盛衰亦随着时间的推移出现周期性变化，并形成了时间节律。因此，本文试从“空间-时间”视角基于经络学说探讨心系疾病的辨治思路，以期为基于经络学说辨治本病提供理论依据。

1 “空间-时间”视角下的经络学说

1.1 空间视角下经络脏腑的互联观 人体各经络在空间上相互交错，通过各自不同的循行路线与五脏六腑建立了紧密的联系。同时，经络亦进一步加强了各脏腑之间、脏腑与肢体之间的相互联络，形成了互联的经络系统。因此，从空间视角而言，经络学说蕴含着脏腑经络的互联观。

1.2 时间视角下气血流注的恒动观 《灵枢·营卫生会》将人体经络气血的流注描述为“阴阳相贯，如环无端”，且《黄帝内经》中也提出了“子午流注”理论，即经络气血的流注顺序会随着时间节律的变化而出现周期性动态改变[2]。因此，从时间视角而言，经络学说亦蕴含着气血流注的恒动观。

2 各经络与心脏联系的理论基础

2.1 直接相联的经络 与心脏直接相联系的经络包括手少阴心经与手厥阴心包经，经络循行直接经过心脏的有手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足阳明胃经、足太阴脾经和足少阴肾经。

2.1.1 手少阴心经与手厥阴心包经 心经与心包经是与心脏直接相联系的2 条经脉，《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系”，且心经的经别及络脉均与心脏直接相联。该篇关于心包经的记载中提出其络脉“系于心包，络心系”。

2.1.2 手太阳小肠经 心与小肠相表里，手太阳小肠经行经心脏，《灵枢·经脉》言其“入缺盆，络心”，且其络脉内注手少阴心经，该篇中亦言及小肠经之经别“走心，系小肠也”。

2.1.3 手少阳三焦经与足少阳胆经 三焦经与胆经皆为少阳经所属，两者皆行经心脏。《灵枢·经脉》言三焦经“布膻中，散落心包”，其络脉亦“注胸中，合心主”。《灵枢·经脉》中记载胆经之分支“下胸中”，《灵枢·经别》亦载其经别“循胸里”“贯心”。

2.1.4 足阳明胃经与足太阴脾经 脾胃同居中焦，由经络与心相联。胃经在胸部循行于前正中线旁开4寸，行经心前区，《灵枢·经别》亦言及胃经之经别“上通于心”。此外，《灵枢·经脉》载脾经之分支“复从胃，别上膈，注心中”。

2.1.5 足少阴肾经 肾者水脏，心者火脏，肾经之经络直接行经心脏，为水火互济提供结构基础。《灵枢·经脉》中载肾经之分支“从肺出，络心，注胸中”，该篇中亦提出肾经之经别“并经走于心包下”。

2.2 间接相联的经络 借助其他经络与心脏间接相联的经络主要包括手太阴肺经、足厥阴肝经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经以及奇经，其多借助足少阴肾经、足阳明胃经与心脏相联。

2.2.1 借足少阴肾经与心脏相联 足少阴肾经是十二经脉中联络脏腑最多的经脉，《灵枢·经脉》言肾经“从肾上贯肝、膈，入肺中”，其分支“从肺出，络心，注胸中”。由此可见，肺、肝之经脉均借肾经与心脏相联。膀胱与肾互为表里，经脉之间互相属络，亦可借肾经与心脏相联。同时，心脏在脊背处的投影区亦分布有膀胱经之背俞穴，如心俞，其亦是心气输注于背部之处[3]。

奇经中任脉、督脉、冲脉三者皆起于胞中，与肾密切相关，三者可借助肾经与心相联。同时，《素问·骨空论》言督脉之循行亦可直接“上贯心”；任脉分布有心之募穴巨阙，心包之募穴膻中，两穴皆位居中线而近心脏，可加强其与心脏联系[4]；该篇中亦载冲脉“并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散”。此外，阴维脉起于诸阴之会筑宾，阴跷脉起于跟中，两者皆可借肾经上行，亦通于心。

2.2.2 借足阳明胃经与心脏相联 手阳明大肠经与足阳明胃经为同名经脉，皆秉阳明经气而相互贯通，故大肠经可借胃经与心脏相联。此外，《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，肺经亦可借胃之大络虚里与心脏相联。

3 经络学说在心系疾病辨治中的运用

3.1 空间视角下分经辨治 空间视角下交错互联的经络系统为分经辨治心系疾病提供了理论基础与辨治依据。因此，临床中可结合各经络的特点分经辨治。

3.1.1 分经辨证 基于前文探讨可知多条经络均将心脏与其他脏腑紧密相连，邪气可由其他脏腑循经传于心脏；心君受扰，邪气亦可循经传于其他各脏，形成恶性循环。因此，各脏腑经络的功能异常可为本病的辨证提供思路。临床上，心系疾病患者除可见心悸、胸闷等心系症状外，可兼见其他症状。

从经络所属脏腑而言，若兼见咳嗽、气短、端坐呼吸等表现，多考虑心肺同病，如肺心病、心力衰竭等。若兼见腹胀、纳呆、腹泻等脾系症状，当考虑心脾同病。若兼见呃逆，甚则呕吐等胃气失和表现，多考虑心胃同病，对于胸痹心痛者，《灵枢·厥病》首次提出了“胃心痛”的概念[5]；对于心悸者，《灵枢·经脉》亦指出胃足阳明之脉“是动则病……心欲动”。若兼见胁肋胀满，口苦等肝失疏泄之症，多考虑心肝同病；若心悸时伴善惊易恐，即《灵枢·邪气脏腑病形》所言“心下澹澹，恐人将捕之”，当责之心胆同病。若兼见小便不利、水肿等水液内停之症者，当责之肾与膀胱气化失司，三焦水道不利。

从经络循行路线而言，心病患者常可兼见相关经络循行部位的不适表现，临床上，心病患者的主要症状多涉及胸部、胁肋、肩背部及四肢。如冠心病患者常可出现胸部心前区疼痛伴左侧上肢内侧或连及小拇指的放射痛，即与心包经与心经之经络循行相合。临证可结合胸部不适症状的具体位置分经辨证，胸部前正中线为任脉所过，其两侧依次分布着旁开2 寸的肾经，旁开4 寸的胃经，旁开6 寸的脾经，侧胸及胁肋部亦有胆经所过。若兼见肩背部不适，可考虑手三阳经经气不利；若兼见头项或后正中线及两侧不适者，其病位可考虑督脉及膀胱经。此外，部分心绞痛患者常可出现齿痛或下颌痛，此与阳明经气不利有关，其中以上齿痛为主者，病位多在胃经；以下齿痛连及下颌为主者，病位多在大肠经。

3.1.2 分经施治 临床上对于心系疾病的治疗，在治心的同时可根据经络辨证的结果分经施治，从而加强治疗的针对性。

对于心肺同病者，若以实证为主，可适当加入桔梗、贝母、桑白皮等理肺化痰之品；若以虚证为主，可法张锡纯之升陷汤化裁以补益宗气，胸中宗气得充，则可助心行血，助肺治节。对于心脾同病者，如因痰湿困脾致心神受扰可加入半夏、陈皮、茯苓等健脾祛痰之品；心脾两虚者，可法归脾汤加减以健脾宁心。对于心胃同病者，如因胃气不降而致心神不安者，可酌情加入厚朴、枳壳、柿蒂等和胃降逆之品；若因胃腑腐熟失司、水谷不化致心主失养者，可加入焦三仙、鸡内金等和胃助运。心肝同病者，当以疏肝理气为要，可酌情选用柴胡、白芍、香附、八月札等，盖肝藏血而主疏泄，心主行血，故肝气得舒，则气机升降有序，肝血得藏，心血得行。心胆同病者，若为少阳痰火扰心，可法温胆汤加减以清胆化痰，宁心安神；若为心胆气虚者，可法安神定志丸加减以益气定惊。若因肾与膀胱气化失司，三焦水道不利而致水饮上凌扰心者，治宜蠲饮宁心，可合入五苓散、猪苓汤等。同时，临证对于心系病患者应当注重通利二便，盖大肠可借经络联属与心相联，腑气得通则心气得降，心主得明。若出现大便干结，甚则便秘者，可法麻子仁丸加减润肠通便。心与小肠相表里，若心火循经下移小肠可见小便短赤，甚则尿痛，可法导赤散化裁以上清心经之火，下泻小肠之热。此外，从奇经论治心系病也是经络辨治的特色之一。如对于女性更年期后因冲任虚衰，阴阳不和而致心悸、胸痛者，任继学教授[6]认为其当从冲任论治，常以二仙汤加减治之。临床上亦可加入引经药物，如入任脉之龟甲、阿胶等；入冲脉之紫石英、木香、吴茱萸等[7-8]。又如《难经·二十九难》记载：“阴维为病苦心痛”[9]，《脉经·卷二》认为：“阴维为荣， 荣为血， 血者主心， 故心痛也”[10]，清代医家叶天士[11]在临证中常以鳖甲、麦冬、山萸肉等入阴维脉。

分经选穴以施针治之亦是治疗心系疾病的重要方法。一方面，与心脏最为密切相关的经络即心经与心包经。《灵枢·经脉》中言心包经之络脉主病：“实则心痛，虚则为烦心，取之两筋间也”，提出可取心包经之络穴内关治疗心系病。现代研究表明针刺心经之阴郄穴，心包经之郄门、内关均可改善冠心病缺血心肌的供血[12-13]。另一方面，对于他经病变而致心主受邪者，当循《素问·厥论》所言“治主病者”的治则，如《灵枢·厥病》中提出“肝心痛取之行间、太冲”“肺心痛取之鱼际、太渊”等。

3.2 时间视角下依时辨治 时间视角下经络气血的循环流注为依时辨治心系疾病提供了理论基础与辨治依据。因此，临床中可结合经络气血流注的特点依时辨治。

3.2.1 依时辨证 中医学典籍《黄帝内经》中记载了根据时间节律辨治疾病的思路，并结合经络学说提出了“子午流注”理论，阐述了人体十二经脉气血流注的时序[2]。临床上，部分患者出现心系症状时往往有着明显的时间节律。笔者认为临证时可在经络学说的指导下，结合患者相关症状的时间特点综合辨证，为明确病位提供思路和线索。

《素问·藏气法时论》言：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”心系疾病患者往往在夜间会出现症状加重的表现。当患者临床表现有明显时间节律时，可根据十二经脉气血流注时序辨之，《灵枢·寿夭刚柔》亦提出：“谨度病端，与时相应”。如子时（23 点～1 点）症状明显者，病位需考虑与胆经相关；丑时（1 点～3 点）症状明显者，病位需考虑与肝经相关；寅时（3点～5点）症状明显者，病位需考虑与肺经相关；卯时（5 点～7 点）症状明显者，病位需考虑与大肠经相关等。有研究发现睡眠呼吸暂停低通气综合征患者在肺经气血旺盛的寅时发生心律失常的次数最多[14]，这也为依时辨证心系疾病提供了思路。

3.2.2 依时施治 依时施治是基于经络学说治疗心系疾病的重要方法。根据“子午流注”理论，心经之气血最盛之时为午时（11 点～13 点），其气血最弱之时为子时（23 点～1 点）。赵岚煜等[15]观察了30 名健康人在不同时辰心率、血压、心肌耗氧量、左室总泵力等多项反映心脏功能的指标，结果均表明其心功能以午时为强，子时为弱。此外，有研究发现在ST段抬高型心肌梗死患者中，症状发作于0 点的患者风险死亡最高，而发作于12 点的患者风险最低[16]。

因此，在心系疾病的治疗中应注重依时施治。如在高血压病的治疗方面，MANFREDINI R 等[17]通过研究提出高血压病患者晚上服用降压药物可以更显著地降低心血管事件的发生风险。笔者认为在临床治疗心系疾病时，一方面，可结合气血流注心经的特点选择给药时间，可选择心经气血最旺之时——午时施治，鼓舞心气以驱邪外出；另一方面，心经气血在子时最弱，故可选择在子时之前，心包经气血最旺之时——戊时（19 点～21 点）施治，盖心包具有“代心受邪”的功用，心包经气血旺盛则可以更好地固护心主。李萍等[18]选择了60 例气阴两虚型房性早博患者，通过仅将其服药时间规定为午时及戊时，发现其中医证候及24 小时动态心电图等改善均优于对照组（早9 点前及晚19 前服药），且差异有统计学意义。

4 思考与展望

心系疾病与人体各经络脏腑的气血失衡紧密相关。现代医学研究发现心血管疾病的病因与危险因素除心脏本身结构或功能异常外，还包括糖尿病、慢性肾脏病、呼吸系统疾病、不健康的饮食及情绪等多方面[19]。经络学说在空间上构建了心脏与其他脏腑间互联的网络，为分经辨治心系疾病奠定了理论基础，体现了中医学的“整体观”；同时，经络气血的流注随着时间推移所表现出的恒动性与周期性为依时辨治提供了理论支撑，体现了中医学“天人相应”的重要思想。临证中，经络学说虽然在确定病位方面可以提供思路及佐证，然而在判定患者寒热虚实等病性方面需要结合八纲辨证、病因辨证等方法综合研判，以期更加全面地掌握病情，随证治之。综上所述，笔者认为基于经络学说辨治心系疾病值得更加深入的研究与实践，为临床辨治本病提供更广阔的思路，为增强治疗的有效性和针对性提供更扎实的依据。