邵征洋运用六味汤加减治疗儿童发声性抽动经验介绍*

黄 琴 邵征洋 连俊兰 林婷婷 倪 燕

1 杭州市富阳区中医院 浙江 杭州 311400

2 杭州市红十字会医院 浙江 杭州 314003

3 杭州市临平区中医院 浙江 杭州 311106

抽动障碍是常见的一种儿童神经精神障碍性疾病，严重影响患儿的心理、社交、学业等，降低其及家庭的生活质量[1，2]，需得到及时的治疗。西医治疗多选用多巴胺受体阻滞剂、抗癫痫药物等，不良反应明显[3]。邵征洋是主任中医师，硕士生导师，2019年浙江省级名中医传承人项目指导老师。邵师治疗抽动障碍经验丰富，疗效显著。笔者有幸跟随邵师学习，受益颇多，现将其临证运用六味汤加减治疗儿童发声性抽动的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学没有“抽动障碍”这一病名，常根据其临床症状将其归于“肝风证”“慢惊风”“瘛瘲”等范畴。抽动障碍分为运动性抽动和发声性抽动。其中发声性抽动主要表现为鼻部、咽喉部的异常发声，如干咳声、清嗓声、吸鼻声、打嗝声等，严重者可出现怪声尖叫、秽语等[4]。邵师认为发声性抽动的主要病机是肝风内动，病位在肝，亦与心脾肺肾密切相关。

1.1 病位在肝：《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”足厥阴肝经向上通过膈肌沿气管进入鼻咽部，肝的功能影响着咽喉部的发声。又肝主疏泄，喜条达恶抑郁。现代社会，儿童心理、学业压力剧增，多发情志不畅，气机郁结。郁久则化热，热极则生风，故而引发风病。另风气通于肝，外风向内引动肝风，内外风同时侵袭，风胜则动，肝主筋，则筋肉瞤动。风性轻扬，易袭阳位，喜向上向外。头为诸阳之会，故发病部位主要在头面，咽喉部筋肉抽动则可闻及喉部异声。

1.2 与肺相关：喉向下连接肺，为肺之门。肺为娇脏，主一身之气，为音声之门。外风侵犯人体，首先犯肺。肺气失于宣发肃降，水液输布受阻，聚而成痰，风夹痰上攻咽喉。或邪气循经直接上犯咽喉，均可使咽喉不利，异常发声。另小儿心肝有余，肺气的肃降功能受阻，易从火热而化，热极生风，致使肝风内动。木火刑金则表现为干咳、清嗓、咽干咽痒甚至声嘶。

1.3 与脾相关：小儿“三不足两有余”。其中，脾常不足，加之后天孩子吃饭不规律，暴饮暴食，或食用过多垃圾食品，导致脾胃功能损害。脾气亏虚，生化气血不足，土虚木旺，则见惊风抽搐动摇诸症。可用“健脾疏肝”以“息风止痉”[5]。另小儿脾虚不能制约肝木，木乘脾土，运化失司，痰湿内停，风痰横窜经络，内风由生，则表现为喉鸣、吼叫甚而口出秽语等。

1.4 与肾相关：小儿肾常虚。肾经“循喉咙，夹舌本”。如肾阴亏虚，则肾气不能向上濡养咽喉，导致咽部疼痛、咽部干燥等症状。另水不涵木，肝阴亏虚，肝阳上亢而引动肝风。此种情况多见于抽动后期，治疗宜肝肾同治，疗效显著[6]。

1.5 与心相关：言为心之声。心经“上挟咽”。小儿心有余，容易心火旺盛，出现心烦易怒，乱喊乱叫。另小儿容易思虑过多，耗伤心血，心血不足，不能营养咽喉，则喉中不适。

2 六味汤应用

邵师指出临床上治疗发声性抽动大多予金石贝类药物重镇安神、平肝潜阳，然单纯用此类药物往往疗效欠佳，且药物质重沉降，亦有伤损脾胃之弊。邵师总结多年的诊疗经验认为，发声性抽动虽基本病机不离肝风内动，但临床辨证仍应注意审证求因，诊治本病时重视外感尤为重要。临床多见小儿抽动初起，愈后复发或骤然加重，时轻时重，缠绵日久，推究根源，除疾病本就复杂外，外风袭肺，外内风相合为患亦难咎其责。故治疗上应内外风同治，以疏风利咽、平肝息风为主，结合小儿生理特点，多选用轻灵透达、辛凉轻清之品。在用天麻、钩藤、全蝎等平肝潜阳、息内风药的同时，需要联用荆芥、防风、蝉蜕等祛外风之品。

六味汤出自清代张宗良所撰写的《喉科指掌》。方由荆芥穗、薄荷、炒僵蚕、桔梗、甘草、防风组成。书中指出其“治一切咽喉不论红白，初起之时，漱一服可愈”“此乃总方，看症之形名，然加减他味后临症可细查”。可见，该方对咽喉的诸多疾病均有疗效。发声性抽动主要以咽喉病变为主，故选用此方毋庸置疑。此方祛风化痰、宣肺利咽。邵师在此方基础上加用天麻、钩藤等祛内风之品，两风同治，药到病除。常用药物有：荆芥、防风、天麻、钩藤、蝉蜕、玄参、炒白芍、甘草。方中荆芥疏散风热、清利咽喉，防风祛风解表解痉，二者合用可祛外风；天麻息风止痉、祛风通络，配以钩藤清热平肝以祛内风，四药合用则内外风同治，故共为君药。蝉蜕疏风清热、息风止痉、疏利气道，玄参清热解毒、滋阴泻火，二者共为臣药。白芍功可平抑肝阳、养血敛阴，炒用亦可健脾燥湿，生甘草辅以炒白芍酸甘化阴柔肝止痉，二者均为佐药。诸药配伍，共奏平肝息风、疏风止痉之效。

随症加减：伴眨眼者，加用谷精草、沙苑子、菊花等清肝明目；伴肩颈部不适者，加用生葛根解肌祛风；伴吸鼻、耸鼻者，加用白芷、苍耳子、望春花等宣通鼻窍；咽部不适者，加用射干、西青果、三叶青等清热化痰利咽；伴手脚抖动者，加用桑枝、伸筋草等舒筋活络止痉。

3 医案举隅

患儿，女，11岁。2021年7月17日初诊：主诉：反复清嗓子1年余。患儿1年前感冒后出现清嗓子，无痰，安静状态下、睡前明显；伴轻微眨眼睛,症状在感冒后易加重或复发；无咽部不适，无耸肩、摇头等，一直未予处理。患儿平素脾气大，入睡困难，胃纳可，大便1～2日一行。今伴有头晕，无呕吐等。查体：咽红，扁桃体I度，心肺腹无殊。舌红、苔黄腻，脉弦。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：惊风病，证属外风引动证。治则：疏风利咽，平肝息风。方药：六味汤加减。荆芥、防风、射干、三叶青、郁金、姜半夏、厚朴、百部各6g，玄参、钩藤、白芍、石菖蒲各9g，西青果、甘草各3g。7剂。每日1剂，1日2次，水煎服，每次100mL左右。二诊：患儿清嗓子好转，无明显眨眼睛，前方继续服用半月。三诊：患儿清嗓子仍有少许。前方加用天麻6g，沙苑子、茯苓各9g，牡蛎12g。口服1月。四诊：患儿偶有清嗓子，伴伸脖子、下颌不适，睡眠好转。前方去掉石菖蒲、沙苑子、牡蛎，加用葛根、石决明各12g，伸筋草9g，山楂10g。继服半月。后复诊，症状基本消失，予以停药。随访4月未有复发。

按语：患儿因“感冒”而发病，可见最初疾病因感受外邪所起。后清嗓子反复，为外风入里引动内风。因此治疗中用荆芥、防风疏散外风，再以钩藤、蝉蜕平内风，内外风同治。病变部位在咽喉，故以射干、玄参、西青果、三叶青清热解毒利咽，姜半夏、厚朴、百部降气化痰。患儿有头晕，故用白芍平抑肝阳，石菖蒲、郁金豁痰开清窍。全方祛风、利咽、平肝。口服3周仍有少许清嗓子，故加用天麻、沙苑子加强息风止痉的作用，煅牡蛎镇静安神，同时加用茯苓健脾胃。1月后复诊患儿清嗓子不多，但出现了新的症状：伸脖子。故用葛根、伸筋草通经活络。患儿无头晕症状，睡眠较前改善，故去掉石菖蒲、牡蛎，并加用石决明平肝潜阳，山楂消食开胃。

4 小结

发声性抽动一直是临床的一大难症。其发病形式多样，病情容易复发，病因错综复杂，治疗周期较长。中医副作用小，疗效显著，深受家长信赖。邵师认为在治疗上，无论何种原因引起的抽动，不可离“风”而论。风有内外二者，不能只治疗其中之一，否则风在动不停。一定要内外风同治，风平则动自停。

邵师进一步指出，中医外治在发声性抽动的治疗上有非常好的疗效。如用揿针针刺咽四穴等。此外，儿童的日常护理亦非常重要。应注重缓解儿童的紧张情绪，少接触电子产品，少进食油炸辛辣之品。