陈永灿辨治梅核气验案三则*

陈秋颖 陈金旭 马凤岐#

1 杭州市余杭区第一人民医院 浙江 杭州 311112

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

梅核气是指以咽中似有梅核阻塞，咳之不出，咽之不下，时发时止为主要表现的疾病，多因情志不遂、肝气郁滞、痰气互结、停聚于咽喉所致。梅核气与现代医学的咽异感症、咽癔症、癔球、咽部神经症相类似。早在医圣张仲景所著《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中即有相关的记载，如“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。临床症状之轻重与情志因素密切相关，中医内科学将其归为“郁病”范畴[1]。陈永灿主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才、浙江省名中医、博士研究生导师，从事中医药临床工作30余年，积累了丰富的临证经验。陈师提出，梅核气病因总体责于情志所伤，发病与肝密切相关，治疗上以育阴利咽、清热化痰、疏肝理气为基本原则。现选取陈师辨治梅核气验案3则介绍如下。

1 育阴利咽，理气化痰

毛某某，男，36岁。2021年10月6日初诊：患者反复咽喉梗阻感1月余，伴胸骨后不适，口干欲饮，纳食尚可，舌嫩红、苔薄少、中有裂纹，脉细。2021年8月30日胃肠镜检查示：慢性浅表性胃炎，肠镜未见明显异常。辨证属于阴亏气滞，痰气凝结。治拟养阴利咽，理气化痰，处方：生地黄、百合各24g，酒当归12g，麦冬、北沙参、无花果、羊乳、姜竹茹各15g，枸杞子18g，川楝子、蝉蜕、甘草各6g，乌药、紫苏叶、竹沥半夏各9g。7剂，每日1剂，水煎温服，早晚饭后各1次。2021年10月13日二诊：口干欲饮药后大减，咽喉梗阻感、胸骨后不适好转，舌嫩红、苔薄纵裂。处方：酒当归12g，生地黄、百合各24g，麦冬、北沙参、无花果、姜竹茹各15g，枸杞子18g，木蝴蝶、凤凰衣、蝉蜕、甘草各6g，乌药、紫苏叶、竹沥半夏各9g，射干3g。7剂，煎服法同前。2022年1月25日三诊：口干欲饮、胸骨后不适药后已除，咽喉梗阻感好转明显，舌中裂纹转浅，舌嫩红、苔薄。处方：酒当归12g，生地黄、百合各24g，麦冬、北沙参、无花果、姜竹茹、瓜蒌皮各15g，枸杞子18g，玫瑰花、代代花、蝉蜕、甘草各6g，乌药、紫苏叶、竹沥半夏各9g。再进14剂以善后。

按：本案患者为中年男性，正值而立之年，自诉生活工作压力较大，经常加班熬夜，起居失常，暗耗阴血。陈师辨为肝阴亏虚，痰气凝结之证，肝阴不足，无以濡养肝体，则肝阳偏亢，肝之疏泄功能失常，横逆犯胃，胃失和降，聚而为痰，痰气相互搏结于咽喉，故而咽喉梗阻感、胸骨后不适；气阴不足，津液不能上承，因而口干欲饮、舌嫩红、苔薄纵裂。治当育阴利咽，理气化痰，处方以一贯煎为主加减。方中重用生地黄滋阴液、补肝肾为君，内寓滋水涵木之意，当归、枸杞、北沙参、麦冬滋阴柔肝，养阴生津，佐以少量川楝子疏肝理气，复其条达之性。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，则诸症可解，体现了“肝体阴而用阳”[2]的治疗原则。更加百合、无花果、羊乳甘润养阴，乌药、紫苏叶、竹沥半夏、姜竹茹行气化痰，蝉蜕宣肺利咽。二诊时阴亏得复，口干欲饮大减，胸骨后不适好转，仍有咽喉梗阻感，故去川楝子、羊乳，加木蝴蝶、凤凰衣、射干清利咽喉。三诊时守方加玫瑰花、代代花疏肝理气以解郁，并嘱其生活起居调护，以防复发。

2 疏肝理气，开郁利咽

朱某某，女，50岁。2021年7月11日初诊：患者咽中痰阻半月余，声音嘶哑，口干欲饮，胃纳欠佳，夜寐尚可，偏头痛时作，月经紊乱，舌质红、苔薄腻，脉弦细。既往慢性咽炎病史，胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。辨证属于肝郁气滞证，治拟疏肝理气，开郁利咽。处方：绿梅花、代代花、川朴花、蝉衣、木蝴蝶各6g，竹沥半夏、紫苏叶、连翘、桑叶各9g，金沸草、姜竹茹、茯苓、西青果、炒麦芽各15g，蒲公英30g。7剂，煎服法同前。2021年7月18日二诊：咽异物感、声音嘶哑、口干欲饮好转明显，刻下：少量咳嗽咳痰，晨起尤甚，痰黏难咳，呼吸不畅，舌质红、苔薄腻，脉弦。处方：玫瑰花、绿梅花、代代花、川朴花、蝉衣、木蝴蝶各6g，竹沥半夏、紫苏叶、浙贝各9g，姜竹茹、玄参、茯苓各15g，蒲公英、浮海石各30g，射干3g。14剂，煎服法同前。2021年8月1日三诊：患者自觉诸症大减，咳痰转畅，舌红、苔薄，脉弦细。处方：玫瑰花、代代花、川朴花、蝉衣、木蝴蝶、凤凰衣各6g，竹沥半夏、紫苏叶、浙贝、酒地龙各9g，姜竹茹、茯苓、挂金灯各15g，浮海石30g，射干3g。14剂，煎服法同前。

按：本案患者年过七七，天癸将竭，肝肾亏虚，气血循行欠畅，气血怫郁、肝郁气滞为其主要病机。肝气疏泄不畅，木郁土壅，水湿不运，凝聚为痰，气郁痰结，痹阻于咽喉之处，故而自觉咽中痰阻，声音嘶哑，咳嗽咳痰，痰黏难咳；气血循行欠畅，津液不能上承，故偏头痛时作、口干欲饮；肝气横逆犯胃，而见胃纳欠佳；气血流动受阻，血行迟滞，故见月经紊乱，舌红、苔薄，脉弦细皆为肝郁气滞之征。陈师临证，非常重视气机条达，气血顺畅[3]。故选方为陈氏三花百草饮加减轻宣芳化，疏通气血[4]，合半夏厚朴汤疏肝理气，化痰散结。方中选用玫瑰花、代代花、川朴花轻宣舒畅，有疏和气血之功。针对患者咽喉嘶哑，加西青果、蝉衣、木蝴蝶清热生津、利咽开音，佐以连翘、桑叶、金沸草、姜竹茹疏散风热、降气化痰。二诊时，患者诸症悉减，但仍有咳痰，痰黏难咳，伴呼吸不畅，故治疗原则不变，微调处方，去连翘、桑叶、金沸草、西青果，加玄参、浮海石、射干清肺化痰，解毒利咽。三诊时，患者诸症大减，咳痰转畅，守方去蒲公英、玄参、绿梅花，加挂金灯、凤凰衣清肺利咽，酒地龙清肺通络。

3 清热化痰，理气利咽

程某某，女，34岁。2015年10月6日初诊：反复咽中异物感2月余，咳之不出，咽之不下，晨起恶心，急躁易怒，经前乳胀，月经先期，舌红、苔薄，脉沉弦。既往乳腺结节病史，胃镜检查示：食管下段胆汁反流。辨证属于痰热互结证，治拟清热化痰，理气利咽。处方：姜半夏、旋覆花、浙贝、乌药、陈皮、姜竹茹、炒枳壳各9g，瓜蒌皮、代赭石各15g，炒白芍、百合各30g，黄连、蝉蜕、木蝴蝶、甘草各6g。7剂，煎服法同前。2015年10月13日二诊：咽中异物感、情绪急躁药后好转，晨起恶心已除，月经将行，故见乳胀明显，舌红、苔薄，脉沉弦。处方：姜半夏、延胡索、醋香附、浙贝、乌药、陈皮、姜竹茹、炒枳壳各9g，瓜蒌皮15g，炒白芍、百合各30g，黄连、蝉蜕、木蝴蝶、甘草各6g。7剂，煎服法同前。2015年10月20日三诊：患者诸症好转，经前乳胀较前缓解，效不更方，守方再进14剂。

按：《诸病源候论》[5]云：“咽中如有炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”本案患者为中年女性，平素急躁易怒，肝气郁结，因此可见经前乳胀，月经先期；日久气郁化热，与痰气相互搏结于咽部，故而出现咽中异物感，咳之不出，咽之不下；胃气宣降失常，故晨起恶心；舌红、苔薄，脉沉弦皆为痰热互结之征。痰热互结，气郁不通，升降失常为其主要病机，治拟小陷胸汤加减清热化痰为主，方中姜半夏辛温降逆，瓜蒌皮清热化痰散结，黄连苦寒祛火，三药合用辛开苦降，可开气郁之痞，消痰热之结。患者胃气上逆，晨起恶心，加旋覆花、代赭石、姜竹茹、陈皮降逆止呕，炒白芍、甘草、百合、乌药养阴生津，蝉衣、木蝴蝶利咽开音。全方共奏清热化痰、理气利咽之效，热清痰化则结散，气行肝疏则郁解，则痰热互结之梅核气自除矣。

4 结语

梅核气一病临床所见颇多，究其发生不外乎痰凝气滞所致，细分起来，临床常见病因仍有阴亏、肝郁、痰热之分。陈师医海耕耘三十余载，深谙仲景之道，谨遵“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则，对梅核气的治疗自有心得，临证中重视理气开郁，以疏肝理气为本，利咽开音为标，随症加减治疗不同证型的梅核气，或育阴利咽，或疏肝理气，或清化痰热。此乃陈师临证论治要法，对于梅核气的诊治有较大的借鉴意义，值得后学者揣摩学习。