《针灸大成》论治汗证探微

李 倩 老锦雄

佛山市中医院 广东 佛山 528000

《针灸大成》[1]总结了明代以前众多针灸名家的临床经验，并融入了杨继洲关于针、药、操作等方面的独到见解，对后世针灸乃至中医学的发展具有深远影响。本文通过整理其中关于汗证相关记载，总结分析其临床诊疗思路，以期为中医药治疗汗证提供参考。

1 相关描述

《针灸大成·足太阴脾经穴歌》指出：“盖人之饮食入口，由胃脘入于胃中，其滋味渗入五脏，其质入于小肠乃化之……散于五脏……乃成五汗。”杨继洲认为，汗液为五汗之一，由水谷精微化生而成，而后从玄府排泄而出，与脏腑气血息息相关。临床汗证是指全身或局部汗液外泄失常的病症，汗出异常是临床中常见病，也是外感和内伤疾病常见伴随症状之一[2]，此外，临床上汗出常作为病情转归的一个重要参考，如“凡伤寒始病脉浮，至汗出则沉入内，加于阴也”。对于汗证病机的最早阐述出自《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”[3]，即阳热灼于阴津，腠理开泄则为汗。《针灸大成·汗门》的汗证专篇论著中对于汗证的论述包括：多汗、少汗、自汗、无汗、汗不出，另笔者根据杨氏总结来阐述盗汗、局部汗出异常（阴汗、头汗）等的相关内容。

2 病因病机

2.1 外因：杨继洲认为，感受寒、热、暑、湿等外邪是汗证的重要致病因素。“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”“伤风发热头应痛，两颊微红鼻涕多，汗出遍身兼咳嗽”提示感受风邪后，卫阳失固、营不内守则汗出[4]。“何以知中湿得之？然，当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿……故知肾邪入心，为汗出不可止也”指出湿邪引起的肾病侵入心会有汗出不可止的表现，薛生白在《湿热论》开篇就提出：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”[5]犯于湿邪也是临床上汗证常见病因，卫外之阳常因湿阻而不通，湿热大汗不止易熬血亡阴[6]，崇明陆廷珍于《六因条辨·伤温辨论》[7]中云：“若湿之微者……一如虚损。斯候也，误补之则湿遽化热而病反增剧，误消之则湿留正损而更觉难堪。”临床湿热汗出伤阴与阴虚盗汗当仔细辨别，二者诊治思路去之甚远。

2.2 内因：脏腑虚弱可致汗大泄，久劳易损气耗血，如“脾胃虚弱，感湿成痿，汗大泄”“久劳，其状手脚心热，盗汗”。风邪中脏腑常伴异常汗出症状，如《针灸大成·中风论》中“肝中之状，无汗恶寒……心中之状，多汗怕惊……脾中之状，多汗身热……肺中之状，多汗恶风……肾中之状，多汗身冷”，包括《素问·风论》篇论述五脏风证症状时指出汗出(多汗)、恶风是五脏风(及胃风)的共有症状[8]。

3 治疗方法

3.1 审证求因：《针灸大成》中展示了多种辨证方法，如根据表里论治：“在表刺三阳经穴，在里刺三阴经穴，六日过经未汗，刺期门、三里，古法也。”根据六经论治：“足太阳疟，先寒后热，汗出不已，刺金门。足少阳疟，寒热心惕，汗多，刺侠溪。足阳明疟，寒久乃热，汗出喜见火光，刺冲阳。”根据虚实论治：“治在风府，调其阴阳，不足则补，有余则泻。”

3.2 治法多样：《针灸大成》中详细记载了汗证的多种治疗手段，如针刺、艾灸、针灸并用、放血、中药治疗等。其中针刺治疗占据主要篇幅，杨氏载有针对病因病机取穴，也记录了经验取穴，如独取百劳治疗虚汗等，以及经外奇穴的应用，如使用兰门治疗阴汗出。杨继洲治疗虚寒类汗证多使用灸法，如“久劳，其状手脚心热，盗汗，精神困顿……心俞二穴也。心主血，故灸之”。针药并用，内服外治同时调节脏腑气血运行：“有汗为中风，伤卫，无汗恶风为寒，伤营。先刺风府、风池，后饮桂枝葛根汤。”中药治疗“心惊盗汗，飞辰砂与六黄”，飞辰砂即朱砂，因以出产于湖南辰州者最佳得名，现代研究表明，朱砂具有催眠、抗恐惧、抗焦虑与抗惊厥以及脑保护的作用[9]；六黄为当归六黄汤，由李东垣创制，有“治盗汗之圣药也”之美誉，临床上常用于治疗阴虚火旺型盗汗[10]。邪实可刺血而泄：“风疟，疟发则汗出恶风，刺三阳经背俞之血者。”

3.3 注重手法：《针灸大成》补泻遵循补虚泻实原则，其中杨继洲对于汗证针刺补泻手法有详细论述，如“汗，针合谷入二分，行九九数，搓数十次，男左搓，女右搓，得汗行泻法，汗止身温出针”强调男女经络循行阴阳异向，补泻方向需分男女。“伤寒无汗：内庭（泻）、合谷（补）、复溜（泻）、百劳；伤寒汗多：内庭、合谷（泻）、复溜（补）、百劳”，该段经文选取的穴位虽一致，而补泻手法不同疗效亦大相径庭，这一临证经验至今仍影响着针灸临床。

3.4 针刺选穴及频次：书中关于汗证的描述主要包含如下：多汗（汗多）、少汗、自汗、无汗（汗不出、汗出难）、盗汗、局部汗出异常（阴汗、头汗）。书中治疗汗证多使用针刺疗法，现将所用穴整理如下。

3.4.1 多汗（汗多）：大肠经：合谷4（注：4为书中出现使用4次，未特殊标识为书中出现使用1次，以此类推，下同）；胆经：侠溪；脾经：大横；膀胱经：昆仑、金门；肾经：复溜；胃经：内庭；督脉：百劳。

3.4.2 少汗：大肠经：合谷；肾经：复溜。自汗：肾经：复溜、然谷2、涌泉；心包经：外关；膀胱经：膈俞、昆仑；大肠经：曲池；肺经：列缺、少商；胃经：冲阳；肝经：大敦。

3.4.3 无汗（汗不出、汗出难）：小肠经：腕骨3、少泽2、前谷、阳谷2、后溪；肺经：鱼际4、经渠4、孔最；心经：通里2；脾经：大都2；肝经：期门、曲泉3；大肠：商阳2、合谷3、偏历、下廉、二间；胃经：足三里、陷谷、内庭、厉兑3、解溪；膀胱经：曲差、大杼2、膈俞2、胆俞、中膂俞、会阳、譩譆、委中、至阴、玉枕、昆仑、肝俞；肾经：太溪、复溜；心包经：天池、大陵、劳宫2、中冲、曲泽；三焦经：中渚、支沟、天牖、阳池；胆经：悬颅2、悬厘、足窍阴2、目窗、风池4、光明、侠溪3；任脉：上脘、关元；督脉：命门2、陶道2、上星2、神道。

3.4.4 盗汗：心经：阴郗；督脉：百劳椎骨穴（大椎穴）；心包经：间使；小肠经：后溪；膀胱经：膈俞、心俞；肾经：然谷、复溜、交信。

3.4.5 阴汗：经外奇穴：兰门；膀胱经：会阳；肾经：交信、太溪；任脉：会阴、中极2；脾经：三阴交2；肺经：鱼际。

3.4.6 头汗：肝经：期门、曲泽。

4 小结

《针灸大成》中治疗汗证选穴多选用膀胱经、肾经，用穴精少而频次高。《素问·热论》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气。”《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱主津液气化，唐容川在《医经精义》[11]对此的理解为：“肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升为津液，气著于物，乃化为水，气出皮肤为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，实由肾阳蒸于下。”此论述即“阳加于阴谓之汗”之理。肾阳是膀胱气化之源[12]，可知，汗液乃肾阳作用于膀胱津液气化而成，经由汗孔排泄，阴津为汗出的物质基础，阳气为汗出的能量来源，膀胱气化功能正常及汗孔的闭合有度同时保障汗液正常疏泄。

汗证的发病原因众多，而患者主要症状或伴随症状不一，该疾病给患者的生活质量及心理健康带来巨大影响，目前西医领域对汗证研究较多停留在整体或局部多汗方面，对于少汗无汗等方面关注度较低。汗出异常患者常并发睡眠障碍、焦虑、抑郁等多种疾病，对生活产生多种负面影响，《针灸大成》中杨继洲较全面地总结了明代以前的针灸学术经验并结合了个人独到的学术见解，其中大量关于汗证的论述可一定补充现代医学不足，在临床和科研方面具有很大指导意义。目前临床上结合中医辨证施治，控制病情进展、综合调理患者体质及中医理论指导下的针灸疗法、饮食、生活习惯调整等成为越来越多患者的选择，深度挖掘古文献精华以更好服务临床势在必行。笔者整理书中关于汗证的论述，以期于临床诊治发挥效用。