颏下岛状瓣修复口腔恶性肿瘤术后缺损的临床分析

刘 桐 王西冉 孙 振 于成龙 张明宾

青岛大学附属泰安市中心医院口腔科，山东 泰安 271000

口腔颌面部恶性肿瘤的年新发病例达37万例，居头颈部恶性肿瘤第2位［1］。手术是口腔颌面部肿瘤的重要治疗手段。各种原因导致许多患者在就诊时已处于晚期，手术切除后遗留缺损较大，修复困难。由于口腔颌面部的解剖复杂，与进食、咀嚼、吞咽、呼吸、表情等密切相关，因此，如何在根治肿瘤的基础上选择一种合适的缺损修复方式意义重大。

颏下岛状瓣（submental island flap，SMIF）近年来已被证明是修复口腔颌面部缺损的一种可靠选择［2］。本研究参考国内外的文献报道，结合实际情况，选择SMIF 修复部分口腔恶性肿瘤的术后缺损，现将适应证选择、手术体会及术后随访情况作一总结。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选择泰安市中心医院于2019 年1 月至2022年1月收治的口腔鳞癌患者6例，男性1例，女性5 例，中位年龄67 岁，患者术前基本情况见表1。患者入院后均行常规术前检查，排除手术禁忌后行局部肿瘤扩大切除+下颌骨方块切除（牙龈癌）+颏下动脉岛状瓣转移修复术以及同侧区域性功能性颈淋巴结清扫术。术后带管入监护室平稳度过水肿期后转回普通病房。

表1 6例口腔鳞癌患者术前基本情况

1.2 手术方法

1.2.1原发灶及颈廓清 原发灶（图1A）及颈廓清的切口（图1B）按照常规设计。原发灶的切除采用常规手术切口，在肿瘤外1.5 cm 正常组织内切开，将肿物及周围部分正常组织一并切除，下颌牙龈癌患者同时行下颌骨的方块切除（图1C）。颈部行肩胛舌骨上清扫术，常规采用弧形切口。

1.2.2皮瓣设计制备及修复 根据缺损大小设计皮瓣，皮瓣切口与颈廓清切口相连，避免出现锐利的切角，影响皮瓣血运，皮瓣最大取到10 cm × 5 cm（图1D）。切开后顺颈阔肌深面翻瓣，向上到达下颌骨下缘，向下到达肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌交界，向后到达胸锁乳突肌后缘。皮瓣制备采用顺行和逆行相结合的方法。在下颌骨下缘处寻找并分离保护下颌缘支，寻找并结扎面动脉及面静脉远心端，将下颌下腺向下牵拉，分离面动脉，分离切断面动脉的腺体支，寻找并保护颏下动、静脉，大多与下颌舌骨肌神经伴行。确认颏下动、静脉后，在皮瓣的远心端切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，首先切开皮瓣的上缘至骨面，切断同侧二腹肌前腹的下颌骨附着，顺二腹肌深面向下游离皮瓣，在下颌舌骨肌表面将皮瓣完全游离。顺颏下动、静脉向心分离，途中将周围可疑的淋巴结摘除送冰冻排除转移。皮瓣的静脉回流可能有2 套系统，部分回流入面静脉到面总静脉最后汇入颈内静脉；另一套系统可能流入颈外静脉，术中注意保护。皮瓣及血管系统制备好后备用。皮瓣经过下颌舌骨肌及舌骨舌肌之间的间隙进入口内，修复创面缺损，注意不要出现皮瓣血管蒂的扭转（图1E）。

1.3 结果

所有入组手术患者均使用SMIF 一期修复了术后缺损，术后患者均一期愈合（图1F）。术后常规行辅助放疗，1例患者行辅助化疗，术后随访均无复发及转移，最长随访期超过36个月。

图1 SMIF修复牙龈癌缺损

2 讨 论

SMIF用于修复口腔颌面部缺损最早见于1993年Martin 报道，作为一种游离皮瓣的替代方法，SMIF成功修复了8例口面部缺损患者［3］。国内外众多学者都曾尝试应用SMIF修复舌、口底、颊区、唇部、牙龈、腭部、口咽甚至眶周耳周的缺损［4］。

颏下动脉是SMIF 的主要供血动脉，是面动脉的一个恒定分支，于下颌下腺及下颌舌骨肌之间向中线走行，向前经过二腹肌前腹深面（70%）或浅面（30%），终止于正中联合处［5］。沿着颏下动脉走行，皮肤穿支经过二腹肌前腹和颈阔肌，构成皮下血管丛，与对侧动脉形成广泛吻合。SMIF静脉回流变异较大，颏下静脉经面静脉，汇入颈内、外静脉或颈前静脉［6］。SMIF的血管蒂可长达8 cm，通过充分解剖颏下动脉、Y-V 血管延长术、逆行颏下动脉-面动脉皮瓣及显微血管吻合技术，血管蒂还能得到进一步的延长［7］，皮瓣尺寸可达7 cm × 18 cm。SMIF 可用作单纯皮瓣、肌筋膜瓣或骨皮瓣，供区缺损可直接拉拢缝合，几乎没有功能或美容缺陷［8］。本研究发现，通过寻找下颌舌骨肌神经可以比较容易地找到颏下动、静脉，其起始处比较恒定，再顺动、静脉向远心分离能够比较好的保护动、静脉。

使用SMIF 修复口腔癌缺损的安全性一直是一个有争议的问题。Howard等［9］对50例使用SMIF修复的N0 口腔癌患者进行了回顾性研究，发现总复发率达32%，区域复发率为16%。而Kramer等［10］对45 例患者（其中T3 ～ T4 期患者占33%）的研究中，局部复发率为11.1%，区域复发率仅为4.4%。Wang等［11］的研究中，pN0组和pN+组的局部肿瘤复发率分别为3.93%和3.03%，与pN0 口腔鳞癌患者相比，经过仔细的颈部淋巴结清扫和适当的术后辅助治疗，应用SMIF修复pN + T1 ～ T2期患者并未增加局部肿瘤复发的风险。本研究中，术前常规行颈部彩超及增强CT检查，评估I区淋巴结情况。对于术前怀疑I 区淋巴结可疑阳性患者，在皮瓣制备过程中观察淋巴结与血管蒂的关系，仔细分离，术中送检，如果结果阳性，将顺血管蒂仔细分离，尽可能将血管周围的淋巴间叶组织一并去除，只保留血管蒂制备成穿支皮瓣，从而降低局部淋巴结的复发几率。另外，本研究选择应用的病例引流区域尽量不包括Ia区。根据术后的病理结果，淋巴结转移阳性患者在术后3 周内尽快进行术后的辅助放疗，尽可能降低复发几率。与临床资料中的结果描述不一致。结合参考文献，本研究认为，SMIF 最适合应用于cN0患者，但是对于cN1患者，如果淋巴结未出现包膜外侵犯，经过术中的精细解剖，制备成穿支皮瓣，仍然可以修复口腔内恶性肿瘤术后的缺损，术后尽快进行辅助放疗。

皮瓣制备中是否保留二腹肌前腹和下颌舌骨肌也存在一定分歧。虽然一些研究中显示，不包含下颌舌骨肌的皮瓣中部分坏死率达20%，全部坏死率达10%［12］，但更多的研究表明，制备皮瓣时仅包含二腹肌前腹就足以保证血供安全［13-14］。本研究术中发现，所有患者的颏下动脉都穿行在二腹肌深面，位于下颌舌骨肌筋膜表面。因此，在皮瓣不是太过臃肿的情况下，尽量选择将同侧的二腹肌前腹包括在皮瓣内，而下颌舌骨肌则不必包括在皮瓣中。术中将下颌舌骨肌表面的筋膜连同血管蒂一起翻起，能更大限度的保护血管蒂，提高成功率。

相较于我科常用的游离前臂桡侧皮瓣，SMIF有其独特的优势：（1）SMIF 制备简单，手术时间更短。Sittitrai等［15］研究表明，SMIF的手术平均时间为3 h，而使用前臂桡侧皮瓣的手术平均时间为7 h。并且颏下动脉解剖位置较为恒定，出现率100%。（2）SMIF 美观性更好，创伤更小。SMIF 的颜色、质地与皮肤纹理与面部缺损更加匹配，且供区可以直接拉拢缝合，瘢痕较为隐蔽，也避免了供区二次修复以及供区皮片移植可能造成的皮片坏死、局部神经感觉缺失等风险［16］。（3）SMIF 由于不需要吻合血管，SMIF很少出现皮瓣血管危象，也很少发生坏死。（4）SMIF 携带较为丰富的肌肉组织封闭死腔，确保了缺损区的严密填补［8］。这提示，虽然SMIF携带肌肉时略显臃肿，但针对缺损区较深或截除部分骨体的患者而言，SMIF 足够的组织厚度反而成为其优势。如果术中缺损的空腔较大，也可以选择将对侧的二腹肌前腹包括在皮瓣中，从而能够填充死腔，降低感染几率。针对很多年老体弱、有严重并发症风险的患者，由于不能承受游离皮瓣手术，SMIF 凭其更短的手术时间、更小的创伤让患者有了更好的选择。当然，SMIF也有其局限性：I区转移淋巴结包膜已经突破的患者禁用［14］；此外，男性患者的颏部毛发茂盛，修复口内缺损会有不适感。针对此问题，可以通过辅助放疗、去上皮化或二期手术来解决［17］，也有学者在门诊使用二氧化碳激光进行脱毛治疗［18］。

综上所述，SMIF 是基于SA 的一种邻位带蒂皮瓣，其制备相对简单、快捷，可用于修复颌面部及口腔的多种缺损，尤其适用于I 区cN0 的患者。供区皮肤可直接拉拢缝合，更加美观的同时避免了二次创伤。在经过严格术前评估的情况下，SMIF可以成为一种安全可靠且效果良好的选择。

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