颜面向下体位与非面向下体位对特发性黄斑裂孔术后闭合影响的Meta分析

刘翠红 胡 兵 宋 洁 刘 欣 徐真真 季 红

1.山东中医药大学护理学院，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属眼科医院，山东 济南 250002；3.山东第一医科大学第一附属医院护理部，山东 济南 250014

特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）是一种无明确病因的黄斑裂孔［1］，常见于老年人，国外报道发病率约为3%［2］。IMH 患者表现为正常眼黄斑中心凹区的全层视网膜裂孔，进而视力丧失、生活质量下降。玻璃体切除术联合内界膜剥除、眼内气体充填是IMH 患者的首选治疗方式。术后眼内气体与黄斑裂孔的接触是影响手术成功的重要因素，因此IMH 患者术后要求采取严格低头位，颜面向下体位要求患者颜面部与地面平行［1］，从而使眼内的填充气体能够充分顶压裂孔边缘，保持裂孔边缘干燥，促进愈合。但长时间颜面向下体位可导致患者躯体不适、疼痛、情绪烦躁［3］，影响舒适体验及睡眠质量，尤其是肥胖患者、老年人、心肺功能不良的患者，活动受限难以坚持，导致依从性降低［4-5］，体位维持时间不够［6-7］，裂孔闭合不佳。低头俯卧位还会增加血栓形成、栓塞及神经系统并发症等风险［8-10］。研究表明，黄斑裂孔可于手术后1 天闭合［11-12］，患者在术后采取非面向下体位，IMH的闭合率也会保持在较理想水平［13-14］。Guillaubey 等［15］认为，对于裂孔 ＞ 400 μm 的患者，强烈建议术后颜面向下体位。IMH手术后是否推荐颜面向下体位，目前尚存争议。多位学者发表了关于IMH 术后体位对裂孔闭合率影响的Meta 分析［16-18］，证实了颜面向下体位对大裂孔闭合率有效［18］，但是，这些分析尚存在不足，有的纳入文献为临床对照研究、非随机对照研究，有的未对文献质量进行系统评价［19］，有的文献仅分析了体位对较大黄斑裂孔闭合率的影响等。本研究为进一步验证体位对IMH 术后裂孔闭合率特别是 ≤ 400 μm小裂孔的影响，对国内外关于黄斑裂孔术后体位的随机对照试验研究（randomized controlled trial，RCT）进行系统评价，为高质量开展IMH术后体位护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

纳入标准：（1）患者为IMH；（2）公开发表的RCT；（3）手术方式为玻璃体切除术联合气体填充、内界膜剥除伴或不伴白内障超声乳化摘除；（4）术后采取颜面向下体位与非面向下体位；（5）结局指标包括黄斑裂孔闭合结果。

排除标准：（1）非随机对照试验；（2）纳入的病例合并有高度近视；（3）数据提取不全或不能提取者；（4）仅对大裂孔进行RCT；（5）病例对照研究；（6）文献综述。

诊断标准：根据Gass［20］IMH 分期标准，依照黄斑裂孔直径大小，直径 ≤ 400 μm 的为小裂孔，直径 ＞ 400 μm的为大裂孔。

1.2 研究方法

对中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Web of Science等数据库进行检索，查找IMH体位相关的RCT，检索时限自建库至2022 年6月。限定语种为中、英文。检索策略采用主题词和关键词的形式，对参考文献进行手工检索，通过多次预检索后确定。中文检索词：“特发性黄斑裂孔”、“体位”“坐位”“俯卧位”“低头位”“面向下体位”。英文检索主题词和自由词：“retinal perforations”“idiopathic macular hole”“face down”“no face down”“prone”“position”“posture”“posturing”“supine positioning”。

1.3 文献分析方法

由2名经过循证培训的研究者进行文献筛选和资料提取。用NoteExpress 3.4.0 软件和EndNote X9对资料进行查重，去除重复文献，完成文献初筛。再阅读文献题目和摘要，根据纳入排除标准，去除明显不符合要求的文献。然后按照文献题目或作者，查找文献全文，不能直接获得全文的，则通过联系原文作者、文献传递方式获取全文［21］。对符合纳入标准的文献采用自拟资料表提取资料，内容包括文献作者、发表年限及国家、研究类型、黄斑裂孔分级、样本量、年龄、性别、干预和对照措施、体位保持时间、手术方式、随访时间、质量等级等。

文献质量评价由2名研究者根据Cochrane协作网风险评估标准［22］对文献质量进行评价，共7 条标准，每条标准均以“高风险”“低风险”“风险未知”来评价。分3 级：A 级完全满足标准；B 级部分满足上述标准；C级完全不满足上述标准。2名研究者先独立评价，然后交叉核对评价结果。评价结果不一致时，由第3名研究者判定。

资料采用RevMan5.4分析，通过χ2检验确定研究间的异质性，若P＞ 0.100，I2＜ 50%则认为研究间异质性较小，分析时选择固定效应模型；若P＜0.100，I2＞ 50%则认为研究间异质性较大，分析时选用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索流程

根据检索策略初步检索文献956篇。然后对高度相关的文献进行参考文献的检索，经查重筛选后剩余文献68 篇；阅读文题和摘要，去除不符合研究内容的文献38 篇；再阅读30 篇文献全文，按照纳入、排除标准再次筛选，排除非随机对照研究16篇，仅分析大裂孔的2篇，高度近视裂孔相关文献2篇，没有对照组的4 篇；本研究共纳入符合标准的6 项RCT［15，23-27］，其中2 篇为中文文献，4篇为外文文献，样本量共计478例，颜面向下体位组249例（大裂孔111例，小裂孔138例），非面向下体位组229例（大裂孔100例，小裂孔129例）。纳入的研究对象为IMH患者，行玻璃体切除术联合气体充填，伴或不伴黄斑内界膜剥除和白内障超声乳化术，结局指标为黄斑裂孔总闭合率和大、小裂孔闭合率。纳入文献基本特征见表1，纳入文献的黄斑裂孔总体闭合情况及亚组分析见表2。

表2 符合纳入标准文献的IMH患者黄斑裂孔分类及闭合情况（眼数，只）

2.2 文献质量评价结果

纳入的6 篇RCT 均清楚地描述了研究设计、研究对象的特征、术后体位的实施方法，其中有3 篇［15，24，27］提 及 盲 法 设 定 和 分 配 隐 藏 方 法，4 篇［23-24-26-27］说明了随机方案的产生方式。纳入的6篇RCT 的方法学质量2 篇为A，3 篇为B，1 篇为C。纳入文献质量评价见表1，各纳入研究的方法学质量评估见图1。

图1 纳入文献的偏倚风险评估比例图

表1 纳入文献基本特征及质量

2.3 Meta分析结果

2.3.1黄斑裂孔总闭合率 在6项RCT中，比较颜面向下体位组和非面向下体位组的黄斑裂孔总闭合情况，未发现异质性（I2= 0），因此，使用固定效应模型对数据进行分析。Meta分析表明，颜面向下体位组的总体黄斑裂孔闭合率显著高于非面向下体位组（OR= 0.23，95%CI：0.10 ～ 0.52，P＜ 0.001；图2A）。

图2 颜面向下体位组和非面向下体位组之间总体和亚组间比较的森林图

2.3.2黄斑裂孔≤ 400 μm 的小裂孔闭合率 6 篇文献均有对直径 ≤ 400 μm小黄斑裂孔的研究，包括颜面向下体位组138只眼和非面向下体位组129只眼。研究中未发现显著异质性（I2= 0），通过固定效应模型分析数据。Meta分析表明，颜面向下体位组和非面向下体位组之间的黄斑小裂孔闭合率差异无统计学意义（OR= 0.46，95%CI：0.11 ～ 1.93，P= 0.290；图2B）。

2.3.3黄斑裂孔＞ 400 μm 的大裂孔闭合率 6 篇文献中有5篇对 ＞ 400 μm大黄斑裂孔进行了研究，包括颜面向下体位组111 只眼和非面向下体位组100只眼，研究中未发现显著的异质性（I2= 0），通过固定效应模型分析数据。Meta分析表明，颜面向下体位组的大裂孔闭合率显著高于非面向下体位组，两组间比较差异有统计学意义（OR= 0.18，95%CI：0.07 ～ 0.47，P＜ 0.001；图2C）。

3 讨 论

本Meta分析结果显示，颜面向下体位组的总体裂孔闭合率明显高于非面向下体位组，两组总闭合率差异有统计学意义；大裂孔闭合率两组间差异也有统计学意义，两组间小裂孔闭合率的差异无统计学意义，与之前的多项Meta 分析结果一致［16-17，28-30］。由于颜面向下体位时利用眼内填充气体对大裂孔的顶压，很好地发挥其表面张力及浮力的作用［26］，从而促进裂孔良好的贴合。对于直径 ＞ 400 μm 黄斑裂孔的患者，手术后保持颜面向下体位能提高黄斑裂孔的闭合率，黄斑裂孔手术后有必要保持患者低头面朝下，这与之前研究结果一致［31-32］；而直径 ≤400 μm的小裂孔患者，非面向下体位能达到良好的裂孔闭合率，术后避免仰卧位，不强制术后面部朝下姿势。这一研究结果将有助于帮助小的黄斑裂孔患者采取非面向下体位，减轻颜面向下体位造成的痛苦，减轻眼部肿胀、胸闷、憋气、头晕等不适症状［33］，避免并发症的发生，促进术后恢复，缩短住院时间［17］，也会减少因为担心术后颜面向下体位的不舒适而拒绝手术的情况［34］。有研究认为，所有IMH患者在术后只要不仰卧就可以［35-37］，本研究建议不要盲目放弃术后体位，需根据黄斑裂孔大小选择所需的体位。

目前对于黄斑裂孔的患者每天保持颜面向下体位时长和体位总持续时间尚未达成共识，Tathame 等［28］研究显示，体位保持24 h 和保持5 ～10 d 对患者的影响差异无统计学意义。体位保持时间短，裂孔闭合率会有所下降，但是裂孔闭合率也与患者个体差异、是否剥除黄斑前膜、裂孔大小、填充气体种类、气体填充的体积大小有关［38］。本研究纳入文献的患者体位保持时间在5 ～ 10 d，研究未对时间与体位结合对闭合率的影响进行分析，目前关于术后颜面向下体位持续时间的RCT 研究较少，未来有必要进行大样本RCT验证。本研究存在一定局限性：（1）许多黄斑裂孔患者都是老年人，由于全身因素，颜面向下体位组的依从性通常不高，尤其出院后的行为无法得到监督，纳入文献对颜面向下体位的时间要求不一，可能会影响研究结果的准确性；（2）该Meta 分析仅限于在索引期刊上发表的研究，没有搜索未发表的研究、原始数据的论文，文献较少，且含有1篇C级文献，这可能会导致发表偏倚、影响评价质量；（3）由于纳入的6 项研究中对视力改善的定义不同，本研究未对两组之间的视力进行亚组Meta分析。

综上，本Meta 分析提供了较充分的证据，表明黄斑裂孔为直径 ≤ 400 μm的小裂孔时，患者术后保持非面向下体位的闭合率较好。对于直径＞ 400 μm的较大黄斑裂孔，建议患者采用颜面向下体位。这将有助于老年患者缓解姿势困难，避免全身疼痛，也可避免因颜面向下体位导致的全身并发症，特别是当裂孔 ≤ 400 μm时，非面向下体位不会影响裂孔闭合，建议开展大样本RCT进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突