不同影像学技术在肛瘘诊断应用中的Meta分析

李 晔 曾庆师 黄 正 牟海萍 姜 虎 于博睿 杨龙霆

1.山东大学齐鲁医学院，山东 济南 250012； 2.山东第一医科大学第一附属医院放射科，山东 济南 250014；3.济南市槐荫人民医院超声科，山东 济南 250021； 4.山东第一医科大学（山东省医学科学院）成果转化与产业部，山东 济南 250117；5.济南市槐荫人民医院影像科，山东 济南 250021

肛瘘是临床中常见的疾病，自愈的可能性较低，往往需要手术才能获得较好的治疗效果。在临床中仍有5% ～ 10%的伴有隐匿性脓肿或术中遗漏瘘管的复杂性肛瘘，术后复发率高达30% ～ 50%［1］。若术前能明确继发瘘管的存在、走向及与括约肌的关系，并采用相应的手术方法，对于避免肛瘘手术失败或复发具有重要的临床意义。随着现代影像学的发展，临床上常用于肛瘘的影像学检查包括经直肠三维超 声（three-dimensional endoanal ultrasound， 3DEAUS）、多层计算机断层扫描（multi-slice computed tomography， MSCT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等诊断技术，本文就3DEAUS、MRI、MSCT在肛瘘诊断中的应用进行系统评价与Meta分析，以期提高肛瘘的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 文献检索

文献检索采用主题词检索和关键词检索2种方式联合进行。以现有的电子期刊数据库为检索对象，具体检索的数据库包括Cochrane Library、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CCRCT）、PubMed NCBI、EMBASE、SCI（ISI） Web of Knowledge、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库、维普期刊数据库，检索年限设定为2002 年1 月至2022 年11 月。中文检索词为肛瘘、经直肠三维超声、多层计算机断层扫描、核磁共振；英文检索词为annal fistula、3D-EAUS、MSCT、MRI。

1.2 文献筛选

将检索文献，全部导入Endnote X6 软件进行文献的管理和筛选，由2 名研究人员依据纳入和排除标准，分别对检索的文献进行仔细筛选，将2者保留下的文献进行比对，对于纳入的不同文献进行集中讨论和商议，如遇分歧，则请第3名研究人员协助判断，最终决定是否纳入分析。

纳入标准：（1）根据“肛瘘诊治中国专家共识（2020 年版）”［2］诊断标准，纳入文献的研究对象应为肛瘘患者且符合Parks 分型：按照括约肌与瘘管之间的关系分为括约肌外肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘［3］；“肛瘘临床诊治指南（2006 年版）”［4］中提到的国内肛瘘的分型：低位复杂性肛瘘，有2个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部或浅部；高位复杂性肛瘘，有2个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。（2）纳入文献应当涉及3种影像学检查手段，即3D-EAUS、MSCT及MRI。（3）文献应报道1项完整的临床研究，包含80%感兴趣的研究人群，且至少80%在19岁及以上。（4）文献应发表在同行评议的杂志上，文种限制在中、英文。（5）文献的研究设计应是回顾性病例资料分析或对照研究，排除极低质量文献、病例报道、数据缺失或不相关的文献。（6）研究有明确的评价指标。

排除标准：（1）回顾性-非比较的一系列病例研究、医疗记录的回顾性研究、结果数据不全的会议摘要、历史文章、书信、评论、动物实验或其他基础医学实验等；（2）对照研究并非随机分组，未报道基线数据或基线数据的患者基本特征或结局指标存在异质性，作者在统计分析结果时并没有适当处理这些异质性；（3）研究终止或失访人数超过总人数20%；（4）研究缺乏对照组。

1.3 资料的提取与偏移风险评估

资料提取内容主要包括：（1）纳入文献的基本信息：研究题目、第一作者、发表期刊等；（2）研究对象的基线特征和诊断信息；（3）偏倚风险评价的关键要素；（4）结局指标和结果测量数据。

负责文献筛选的2名研究人员使用诊断准确性研究的质量评估工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）独立评价纳入研究的偏倚风险［5］，并交叉核对结果，如遇分歧，讨论解决。

1.4 结局指标

合 并 灵 敏 度（sensitivity，SEN）、特 异 度（specificity，SPE）、阳性似然比（positive likelihood ratio，LR+）、阴性似然比（negative likelihood ratio，LR-）、受试者工作特征（receiver operating characteristic curves，ROC）曲线、阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV）。

1.5 数据处理

采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。采用Q检验进行异质性检验，同时结合I2评估异质性大小，若I2＜ 50%且P＞ 0.100，表明研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；若I2≥ 50%且P≤0.100，表明研究间异质性较大，则采用随机效应模型分析。SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-为效应分析统计量，各效应量均计算95%置信区间（confidence interval，CI）。通过敏感性分析探讨异质性来源。检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 文献纳入结果

共计检索文献1 829 篇，利用Endnote X6 软件进行文献筛重后得到文献1 221篇。通过阅读标题和摘要，删除研究对象不符合纳入标准的文献1 153 篇，得到可能相关的文献68 篇。再对可能符合标准的文献进行全文阅读，最终纳入文献27 篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入研究的基本特征详见表1。依据Cochrane系统评价手册5.1.0，对诊断性试验研究进行偏倚风险的评估［6］，结果详见图2。纳入文献中，11个试验偏倚风险为“低”，另外16个的偏倚风险尚不能完全确定。

图2 纳入研究的偏倚风险评估

表1 纳入研究的基本特征

2.3 3D-EAUS在肛瘘诊断中的Meta分析

在不同分型中，除少数离散点外，3D-EAUS 在诊断肛瘘的不同分型时，绝大多数试验结果SEN、SPE 都接近1。集成受试者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲线也证实，大多数点落在曲线上或位于曲线的左上角，提示3D-EAUS 的诊断试验效果尚可，见图3。3D-EAUS对肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型、肛管括约肌外型诊断的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值详见表2。

表2 3D-EAUS对不同类型肛瘘的诊断Meta分析结果

图3 3D-EAUS诊断肛瘘的SROC曲线图

2.4 MSCT在肛瘘诊断中的Meta分析

MSCT应用于区分肛瘘高位复杂瘘和低位复杂瘘时，在森林图中的点相对比较离散。SROC 曲线也证实，在区分肛瘘高位复杂瘘和低位复杂瘘时，并非大多数的点落在曲线上或位于曲线的左上角，曲线接近左上角的程度不如MSCT应用于判断内口数量时，见图4。MSCT 对低位复杂瘘、高位复杂性瘘、内口数量诊断的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值详见表3。

图4 MSCT在诊断肛瘘的SROC曲线示意图

2.5 MRI在肛瘘诊断中的Meta分析

2.5.1MRI 平扫 MRI 平扫在诊断肛瘘的不同分型时，除少数离散点外，绝大多数试验结果提示SEN、SPE 都接近1，见图7。SROC 曲线也证实，大多数点落在曲线上或位于曲线的左上角，曲线也无限靠近左上角，详见图5。此外，MRI平扫对诊断内口数量和瘘管数量的结果与诊断肛瘘分型的结果相似。MRI 平扫对肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型、肛管括约肌外型、内口数量、瘘管数量诊断的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值详见表4。

表4 MRI平扫对不同类型肛瘘、内口数量和瘘管数量诊断的Meta分析结果

图5 MRI平扫在诊断不同类型肛瘘、内口数量和瘘管数量的SROC曲线示意图

2.5.2MRI多序列联合 MRI多序列联合在诊断肛瘘的不同分型时，除少数离散点外，绝大多数试验结果提示SEN、SPE都接近1。SROC曲线也证实，大多数点落在曲线上或位于曲线的左上角，曲线也无限靠近左上角，见图6。此外，MRI多序列联合对诊断内口数量和瘘管数量的结果与诊断肛瘘各分型的结果相似。MRI多序列联合对肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型、肛管括约肌外型、内口数量、瘘管数量诊断的SEN、SPE、PPV、NPV、LR+、LR-值详见表5。

图6 MRI多序列联合在诊断不同类型肛瘘、内口数量和瘘管数量的SROC曲线示意图

表5 MRI多序列联合对不同类型肛瘘、内口数量和瘘管数量诊断的Meta分析结果

3 讨 论

研究显示，70% ～ 80%的肛瘘起源于肛腺，主要由内口、瘘管和外口3部分组成，手术是大多数肛瘘患者的首选治疗方法。但是，很多肛瘘由于瘘管走行弯曲复杂，若术前未提前预判，术中容易遗漏而导致复发［34］。因此，术前选择合适的检查方法，充分了解肛瘘的内口位置，瘘管的走行、数量和炎症浸润范围尤为重要［35］。目前，针对肛瘘的影像学诊断方法主要包括MSCT、3D-EAUS 及MRI 等。MSCT对软组织的分辨率差，不易检测瘘管和支管，临床应用较多的是3D-EAUS和MRI［36］。3D-EAUS成像不受呼吸干扰，对内外括约肌显示较为清楚，能清晰地分辨肛瘘的位置和走行，无需特殊准备，也无明显不良反应［37］。MRI能准确显示肛瘘和肛门周围肌肉的关系［38-40］。

本研究显示，3D-EAUS对肛管括约肌间型和经肛管括约肌型的诊断SEN较高，但对肛管括约肌上型和肛管括约肌外型的SEN 相对较低，MSCT 对区分高位复杂瘘、低位复杂瘘的SEN 和SPE 均较低。相较之下，MRI 无论是平扫、高分辨率还是多序列联合对肛瘘的诊断，其SEN、SPE 均优于3D-EAUS和MSCT，都可达90%以上，提示MRI可作为诊断肛瘘的较优选择。本研究还发现，MRI 平扫对肛瘘诊断的SEN、SPE与MRI多序列联合诊断差别较小，提示使用MRI 增强并不能完全提升其诊断效能，MRI平扫对肛瘘的诊断也非常重要。但是，MRI 多序列联合诊治的样本量较小，结果可能会有一定的偏倚。越来越多的研究表明，在肛瘘的诊断中，MRI的应用尤其是多序列联合应用能够达到更高的诊断效能。夏天等［41］对28 例临床诊断为复杂性肛瘘的患者术前进行EAUS 和MRI 检查，手术病检结果示内口共计28个，瘘管44条，MRI 诊断复杂性肛瘘的内口显示率为96.4%，瘘管显示率为97.7%，均高于EAUS 的78.6%、84.1%，提示MRI 诊断复杂性肛瘘的内口、瘘管准确率更高。顾程等［42］采用MRI三维可变翻转角快速自旋回波序列诊断复杂性肛瘘，其内口及瘘管的诊断准确率高达90.20%、90.14%，均高于MRI 常规扫描和直肠腔内超声检查的准确率。由此可见，针对复杂性肛瘘，往往单一手段不能实现全面而细致的诊断，联合使用2种或多种诊断方法有助于复杂疾病的诊断、治疗及预后。

综上，3D-EAUS、MSCT 以及MRI 在进行肛瘘诊断时均能发挥较好的诊断效能。3D-EAUS 在诊断肛管括约肌上型和肛管括约肌外型肛瘘时的SEN差，并非最优选择；MSCT 对区分高位复杂瘘、低位复杂瘘的SEN和SPE均较低，不推荐使用；MRI无论是平扫还是多序列联合，均有着较高的SEN、SPE，在诊断肛瘘尤其是复杂性肛瘘时优于3D-EAUS 和MSCT，是值得推荐的、具有临床意义和价值的辅助检查方法。本研究还发现，MRI 平扫对肛瘘诊断的灵敏度、特异度与MRI 多序列联合相当，在诊断肛瘘时是一种可推荐的、无创的、具有临床意义和价值的辅助检查方法。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突