失效模式与效应分析在经桡穿刺全脑血管造影术患者中的应用

翁云洪 谭国伟 陈一霞

近年来，神经外科脑血管疾病患者人数呈上升趋势，脑血管造影技术是指应用含碘造影剂引入脑血管中，使脑血管显影并摄片成像，连续的造影可在不同时期显示脑内动静脉的形态、部位和行径，目前已成为脑血管疾病诊断的“金标准”。2000 年以后，越来越多地介入 中心采用经桡动脉入路（transradial approach，TRA）插管行脑血管造影术，该方法具有安全性高、并发症少，更易被患者接受等优点[1]。由于大部分患者对这项技术缺乏了解，在住院过程中容易产生焦虑、抑郁等情绪，对患者的生活质量产生影响[2]，在造影过程中有部分患者有可能出现造影穿刺部位出血、血管出现痉挛、桡动脉闭塞、术侧肢体疼痛等并发症[3]。失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）是指由多个学科人员共同参加的前瞻性的管理，在活动的过程中可识别风险；对于潜在的失效以及后果进行干预，制订相应的对策，采取对应的解决方法，预防或防止风险的产生[4]。运用此方法可有效地提高临床护理质量。本研究主要探讨应用失效模式与效应分析对经桡动脉穿刺全脑血管造影术患者产生的影响结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在厦门大学附属第一医院神经外科接受全脑血管造影检查的145 例患者作为研究对象。纳入标准：（1）参考脑血管造影术操作规范中国专家共识[5]，选择符合全脑血管造影诊断标准的患者。（2）年龄≥18 周岁。（3）神志清楚，交流沟通正常。（4）参与研究人员均签署全脑血管造影知情同意书。排除标准：（1）艾伦试验阴性者。（2）对造影剂过敏者。（3）合并精神疾病无法配合研究患者。 （4）意识障碍患者。将2021 年2—5 月的72例经桡动脉穿刺全脑血管造影检查患者作为对照组，其中男性39 例，女性33 例，平均年龄（51.49±13.28）岁；平均住院时间（6.19±6.45）d；疾病类型：动脉瘤35 例，烟雾病6 例，动静脉畸形16 例，动静脉瘘15 例。选择2021 年6—12 月73 例经桡动脉穿刺全脑血管造影检查患者为干预组，其中男性28 例，女性45 例，平均年龄（49.89±13.69）岁；平均住院时间（4.85±7.95）d；疾病类型：动脉瘤43 例，烟雾病8 例，动静脉畸形19 例，动静脉瘘3 例。两组的性别、年龄、住院时间、疾病种类方面的差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。患者及家属已签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

以全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）常规护理为主，术前将手术的目的意义，有可能出现的问题进行有效沟通，获得患者的理解；并进行床上进食、排尿训练，术前晚保证充足的睡眠；术后患者返回病房后动态观察及肢体活动情况，做好患者饮食健康宣教。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施失效模式与效应分析。

1.2.2.1 成立FEMA 小组后组织人员开展科室内工作FEMA 小组选择具有丰富临床经验、接受过FEMA 培训的人员且能够熟练运用此管理方法的人员，实施过程如下：（1）成立FEMA 小组。由科室护士长担任组长，遵循医护一体化的护理模式，小组成员由一名临床医师及一名CT 检查医师参与，并由5 名本科学历、临床工作经验丰富、工作年限5 年以上护士组成，通过查阅文献制订工作目标。（2）采取头脑风暴法对全脑血管造影健康教育相关问题进行探讨。讨论内容包括介绍FEMA 的具体实施流程，在小组成员讨论后形成完善的护理流程，并对操作中可能存在的失效模式进行探讨；然后分析失效原因，进行原因分析并制订针对性的整改方案。主要从患者、临床医师、护理这三方面进行失效分析后制订流程。

1.2.2.2 患者准备 检查前患者做好术前准备，换好病患服，放松心情，做好术前的肢体活动锻炼及肌肉收缩练习；检查过程中配合医生指令，检查后再次遵医嘱进行肢体活动及多饮水，促进造影剂排出。

1.2.2.3 临床医师经验及CT 室准备 制订检查前、检查中及检查后的评估及准备方法：检查前临床医生做好患者手术肢体评估，患者的动脉搏动情况，身体情况的评估；CT 医生做好仪器的检查，确保手术的安全。检查中医师做好对患者的体位指导及效果观察，检查后临床医生再次对患者手术肢体评估，患者的动脉搏动情况，身体情况的评估；CT 医生则再次检查好仪器做好终末消毒准备下次使用。

1.2.2.4 护理人员准备 （1）检查前做好患者术前及术后护理的宣教，评估患者的心理状况和身体状况，对可能出现的并发症进行提前干预：主要包括对术肢疼痛、穿刺点出血、血管痉挛、桡动脉闭塞的并发症进行干预。预防术肢疼痛：让患者术前进行手指活动训练及肌肉收缩练习。预防穿刺点出血主要包括临床医生提高穿刺技术及指导患者压迫技巧两方面。预防血管痉挛：术前对患者的血管进行评估及术中规范手术操作流程。桡动脉闭塞：护理人员在术前应对患者的桡动脉进行评估，操作医生术中对患者进行评估；选择合适的导管尺寸、鞘管，减少对血管刺激及损伤，并且要做好术中抗凝，注意非阻断血流对血管行压迫止血[6]。（2）患者在检查结束后返回病房护理人员需再次评估的内容，包括评估患者的心理状况、身体情况；查看是否出现并发症，出现并发症后如何处理；患者术后返回病房后立即进行术侧穿刺部位的观察，查看术肢穿刺处弹力绷带及敷料有无渗血，若伤口出现渗血，先观察渗血量，量少暂时不做处理，若出血量逐渐增加应报告医生进行重新包扎；或使用桡动脉压迫止血器压迫止血，压迫带压迫后第1 个2 h 放气2 mL，后每间隔1 h 放气1 mL，术后6 h移除压迫带；若术后放气时穿刺点出血，在气囊内打气后重新加压计时[7]。患者术后术肢出现酸痛、穿刺点渗血易出现焦虑，护士应及时发现患者的心理问题，及时进行心理疏导，缓解患者的不适；出现血管痉挛可使用尼莫地平注射液静脉注射；患者术肢疼痛可让患术后返回病房后立即行手指活动，进行术侧穿刺部位的观察，抬高术肢，减轻肿胀从而减轻疼痛，每小时松解弹力绷带，利于血液循环，同时查看术肢穿刺处弹力绷带及敷料有无渗血，患者一旦出现不良反应，护理人员应与医生联系，让患者得到有效的干预方法[8]。

1.3 观察指标

（1）比较两组焦虑及抑郁评分，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）评估患者焦虑、抑郁状态，得分越高患者焦虑、抑郁程度越高。（2）比较两组舒适度评分，评分越低，舒适度越差。（3）比较两组并发症发生情况。

1.3.1 焦虑自评量表（SAS）

1971 年W.K.Zung 编制，量表内含有20 个项目，共有4 级评分，主要评定的项目内容为症状出现的频度，总分＞69 分则为重度焦虑，60 ～69 分则为中度焦虑，50 ～59分则为轻度焦虑，＜50 分则为无焦虑体验，表示正常状态。评分越高则表示焦虑程度越高[9]。

1.3.2 抑郁自评量表（SDS）

1965 年William W.K.Zung 编制，量表内含有20 个项目，共有4 级评分，主要评定的项目内容为症状出现的频度。总分＜53 分视为正常状态；53 ～62 分属于轻度抑郁，62 ～72 分属于中度抑郁，＞72 分属于重度抑郁。评分越高则表示抑郁程度越严重[10]。

1.3.3 两组并发症发生情况比较

包括术肢疼痛、穿刺点出血、血管痉挛、桡动脉闭塞。

1.3.4 舒适度比较

舒适度评分（bruggrmann comfort scale，BCS）是有效评估患者舒适度的标准，内容为0 ～4 分5 级评估法，评分得分越低舒适度越差[11]。4 分为咳嗽时未出现疼痛； 3分为深呼吸时未出现疼痛；2 分则在平卧安静状态下无痛，深呼吸或咳嗽时有轻微的疼痛；1 分为安静状态下无痛，深呼吸或者咳嗽时疼痛加重； 0 分为持续的疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验。使用Mann-WhitneyU检验对两组的舒适度得分进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后SAS 和SDS 评分比较

干预后，干预组SAS 和SDS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理干预后SAS 和SDS 评分比较（分，±s）

表1 两组患者护理干预后SAS 和SDS 评分比较（分，±s）

组别 例数 SAS 评分 SDS 评分对照组 72 51．49±1．35 55．97±2．02干预组 73 32．91±1．54 34．52±2．25 t 值 - 76．99 60．38 P 值 - ＜0．001 ＜0．001

2.2 两组患者并发症发生率比较

干预组与对照组术后发生并发症类型的分布不一致，对照组并发症总发生率显著高于干预组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症比较

2.3 两组患者护理舒适度BCS 评分比较

两组患者护理舒适度评分分布不一致，干预组患者舒适度评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理舒适度比较（分）

3 讨论

DSA 是脑血管疾病诊断的“金标准”，能全面而动态地评估头颈部血管。近期越来越多的国内外文献报道经桡动脉入路（transradial approach，TRA） 的安全性和可行性越来越被认可，并且相关并发症发生率也较低，住院时间较短，提升了患者满意度[12]。但造影作为侵入性操作，患者在治疗期间易出现焦虑、抑郁的情绪，影响患者的预后，运用前瞻性护理可有效地降低不良情绪的产生[13]。而 FMEA 作为前瞻性的风险控制与质量改进工具，对可能出现失效模式的概率进行多方位评估，量化过程指标，分析原因和结果；从而制订相应的对策，将风险控制在最初时段[14]。雷军等[15]的研究指出，基于FMEA 的急救护理流程风险管控干预可有效减少患者的住院时间， 提升科室护理质量，减少护理风险及护理不良事件的发生， 并提升患者护理舒适度。本研究中经桡动脉入路插管全脑血管造影患者行FMEA 护理，分析存在的主要问题包括临床医生、患者、护理人员三方面。

临床医生方面：为患者做检查前准备不够充分，包括对患者的手术肢体、动脉搏动、身体情况评估；CT 医生的准备不够充分，主要是未对仪器充分检查。

患者方面：患者不清楚全血血管造影检查的操作及过程，对于疾病预后也无法做到心中有数，在术前、术中、术后易发生焦虑、抑郁情绪[16]。患者术前未做好充分准备，包括未遵医嘱进行对肢体活动锻炼及肌肉收缩练习，未进行正确的饮食处理。

护理人员方面：护理人员未做好对患者术前及术后护理的评估，包括评估患者的心理状况和身体状况，对可能出现的并发症未进行提前干预。研究发现护理人员相关知识准备不够充分等是导致术后并发症发生率高的主要原因[17]。

FMEA 目前作为医疗工作中高风险程序的前瞻性分析和管理工具，在医疗保健领域广泛应用，能够有效改善及降低医疗风险的产生[18]。患者出现焦虑情绪，应给予有效的心理护理，注重患者的真实情感，了解其真实需求，调动患者的积极性，从而降低患者的焦虑情绪[19]。常见的术后并发症为术肢疼痛、穿刺点出血、血管痉挛、桡动脉闭塞，观察组的并发症发生例数均低于对照组。行FMEA 护理后，患者护理舒适度上升，表明 FMEA 有助于提高患者护理舒适度，与临床研究相一致[20]。本次研究结果还显示，观察组护理后SAS 评分、SDS 评分低于对照组（P＜ 0.05） ，护理并发症低于对照组（P＜ 0.05），护理舒适度高于对照组（P＜ 0.05）。

综上所述，FEMA 的管理方法可减少患者的焦虑及抑郁情绪的产生，降低并发症，提高患者的护理舒适度，值得临床推广应用。但 FMEA 研究方法仍存在一些问题，小组成员的认知存在主观因素。因此，成员能力存在差异性，临床工作人员应具备丰富临床经验知识及科研水平，从而提高整体的医疗水平；另外，全脑血管造影在心血管科肝胆外科及其他临床科室也普遍分布，可纳入不同人群，这可为后期标准制定提供借鉴内容，开展进一步研究，以完善临床研究结果。