急诊床旁超声心动图诊断急性心肌梗死并发心脏破裂的价值

严攀 范文涛 宋晓艳

随着中国经济迅速发展，国民的生活方式发生了巨大变化，因此对相关疾病也产生巨大影响。根据近年来流行病学数据显示，我国冠心病患者的数量越来越多，并且许多患者均是年轻人群，不同于以往调查当中显示的中老年是冠心病的高发人群[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发作患者较多，属于冠状动脉性心脏病的常见急性发作期[2]。动脉粥样硬化不稳定、脆性斑块断裂、冠状动脉狭窄或完全闭塞程度引起的侵蚀或冠状动脉痉挛是AMI 的主要病理学基础。近年来，随着医学的不断发展，冠心病的治疗也取得了非常大的成就和进步。冠心病的治疗，目前临床多以药物为主，手术方式为辅，而溶栓术和经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床上比较主流的手术方式。这些方式能够成功地挽救患者的生命，并改善患者的心肌功能[3]。AMI 患者常伴随较多并发症，其中心脏破裂是较为严重的一种。该病一旦发生，将会对患者的生命安全直接产生威胁，并且预后效果也不佳。心脏破裂（cardiac rupture，CR）的发生是多种因素共同作用的结果，如心肌梗死部位、心肌梗死范围、是否透壁等；且与患者的一般资料息息相关，如性别、年龄、是否合并疾病等。国外的临床研究一直在进行这个维度的研究，表明AMI 患者易发生心脏破裂的影响因素主要以老年、初发、前壁心肌梗死等为主[4]。本研究以武汉市汉阳医院的冠状动脉造影术引起的心室破裂的30 例患者为研究对象，通过分析AMI 患者的临床数据等发现早期高危患者，从而降低AMI 患者死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自武汉市汉阳医院2019 年3 月—2021 年5 月AMI并经床旁超声心动图证实合并心脏破裂患者30 例（CR 组）。随机选择30 例同期入院的，单纯发生AMI 的患者，定义为对照组，这部分患者均未发生CR。男性36 例，女性24 例，年龄50 ～84 岁。本研究经过武汉市汉阳医院伦理委员会批准开展。

1.2 纳入标准

任何符合AMI 诊断的患者，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）从发病（胸痛）至诊断2 周内。

1.3 排除标准

（1）任何创伤性CR。（2）患者接受过心包切除术，如冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）等。（3）因外科手术导致的CR，如介入装置造成的CR。

1.4 方法

根据患者的临床症状，由心内科和急诊科重症监护室的医师进行床旁超声心动图检查，以评估是否有合理的适应证申请急诊床边超声心动图。采用的检查设备：应用彩色多普勒超声便携机GE VividI 超声显像仪（美国GE 公司，Vivid i 型）进行检查。急诊床旁超声心动图筛查诊断的主要内容：在疑似心血管急症患者中，评估心脏各腔大小形态、心脏整体及局部特征、心脏瓣膜形态及功能评估评价、有无心包积液、大血管形态及功能；评估心血管负荷等[5-6]。超声成像模式：对患者的年龄、性别、体质量等进行统计和记录；患者取仰卧、左侧或半坐位，方便将左边的胸部全部露出；对心脏的结构采用二维和M 型超声进行观察，记录患者的心肌梗死部位，对患者的射血分数、室壁瘤、B 型利钠肽、肌钙蛋白Ⅰ等指标进行记录，记录冠状动脉造影Gensini 评分及冠状动脉病变支数。

1.5 观察指标

超声心动图：重点观察测量左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic，LVED）、 左 室 射 血 功 能（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌厚度、心包积液（pericardial effusion，PE）、节段性室壁运动情况及室壁瘤。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。根据资料类型采用1：3 匹配的单因素和多因素条件Logistic 回归分析，计算比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

CR 组中前壁心肌梗死比例高于对照组，累及前降支的比例明显高于对照组，行再灌注治疗患者的比例及β 受体阻滞剂使用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者冠状动脉病变支数差别以及再灌注治疗时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 （续）

表1 （续）

表1 两组患者临床资料比较

2.2 心脏破裂单因素及多因素Logistic 回归分析

对配对资料进行单因素 Logistic 回归分析（见表 2）。将以上筛选出的危险因素涵盖初发心肌梗死、前壁心肌梗死、行再灌注治疗、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、体质量指数、再灌注时间、Gensini 评分、血肌酐、B 型利钠肽以及射血分数，纳入多因素 Logistic 回归分析（见表 3），差异有统计学意义的因素包括初发心肌梗死、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、Gensini 评分（P＜0.05）。

表2 心脏破裂单因素Logistic 回归分析

表3 心脏破裂多因素Logistic 回归分析

3 讨论

随着科学技术的进步，设立冠状动脉重症监护室以及心电图监测，静脉血栓及冠心病介入技术的推广，AMI 患者的住院死亡率已降至约10%，但是并没有显著降低AMI后死于CR 的死亡率[7-8]。同时，当前多数研究中，往往把透壁心肌梗死后的CR 作为关注的重点，而忽略了导致CR的影响因素以及超声心动图指标，导致这部分的研究内容不多[9]。

本研究中，临床收集了CR 患者的一般资料、临床指标等，以及急诊床旁超声心动图监测指标的数据，目的是查找急诊床旁超声心动图的指标与CR 之间的关系，找出影响CR 的因素等，从而为临床治疗和预防CR 提供科学的参考价值和依据。

CR 在临床上比较常见，分为三种：（1）心脏游离壁破裂。（2）室间隔穿孔。（3）乳头肌或腱索断裂。在游离壁破裂（free wall rupture，FWR）中，心肌空洞与心室收缩时，心脏的压力会骤增，因此，一旦出现小撕裂等情况，大量的血液就会一瞬间涌入心包腔，导致急性阻塞的发生；心脏充血患者，往往以急性循环衰竭为主要临床表现，还会伴随休克、低血压等临床表现。

超声心动图显示，在心包腔和心室壁的中间段有均匀或不均匀的暗色液体区域。心源性休克常出现在VSR患者中，在第3 ～4 号听诊器可听到胸骨左侧边缘的大而粗的收缩期杂音和震颤。超声心动图和二维超声主要出现在心室中间的介质简单间散，彩色超声将血流信号从右心室水平移动至左心室，可见房室返流，正常二尖瓣和三尖瓣复合消失。

在国内研究中，白细胞数、室壁瘤、低身体质量指数、就诊时高水平血肌酐、高敏C-反应蛋白是影响CR 的危险因素[10]。这项研究的结果表明，第一次心肌梗死后复发性胸部疼痛、心室壁瘤、Gensini 的分数是导致CR 的危险因素。研究显示，心脏病发作导致死亡的案例中，女性的概率是男性的5 倍，并且以CR 最为常见[11]。研究显示，女性CR的原因包括女性心脏较小、心室墙壁较薄、身体质量指数较低、心肌组织脂肪含量高及女性容易出现情绪不安、躁动[12]。除此之外还包括年龄增加、心肌细胞的变性、纤维性结合组织渗透越多、心室壁薄、心肌更脆弱，这也会影响患者的心肌坏死领域的修复，尤其是对组织纤维再生能力的激发性较差者[13]。CR 的诱因中，心肌梗死后室壁瘤较为常见，也最为危险；主动脉血管完全闭塞，心肌巨大坏死和壁内贯穿心肌梗死形成高度危险因素。这样的情况一旦发生，那么心肌会受到很大影响，使得正常的心肌占比减少，而坏死的心肌收缩功能很差；久而久之，会导致心肌壁节段性运动异常，坏死的心脏，加上心腔内压力及神经内分泌激活的作用下，会形成室壁瘤。室壁瘤的发生与前壁急性心肌梗死有直接关系，并且多数会发生在心尖部、下壁、后壁等部位，并且一旦发生室壁瘤，还会诱发许多其他并发症的发生[14]。此外，心肌损伤的严重程度可以用胸部疼痛的强度来衡量，而疼痛引起交感神经兴奋，增加了心脏负荷，这是一种相互制约的关系，也是一种恶性循环的关系[15]。

对冠状动脉狭窄大于25% 的病变，采用Gensini 评分法综合评价冠状动脉病变的数量、位置和狭窄程度；评分越高，冠状动脉狭窄程度越严重。冠状动脉造影显示，在心肌梗死病变累计前降支的患者占比，CR 组明显高于对照组，在前降支多为梗死相关血管，缺乏侧支循环，表现为多支病变，冠状动脉 Gensini 评分方面，CR 组也明显高于对照组[16-17]。本研究急诊诊断低血压高心性疾病患者心肌梗死面积大，泵功能受损或预后不良。与无侧支循环者相比，射血分数更高，死亡率更低。

本研究中，对照组 β 受体阻滞剂使用率高于CR 组，说明使用 β 受体阻滞剂减少CR 的发生[18]。此文的研究结果为AMI 合并CR 患者的临床诊断、超声诊断标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，考虑到上述AMI 死合并CR 患者突然心脏噪声发生，症状加重时，应尽早开展急诊床边超声心动图检查，并快速明确诊断为治疗提供有效依据。