基于专科医师态度和建议的“专科—全科团队”建设模式探索

宋景晨 李远萌 姚德明 吴锁薇 盖媛媛 潘琦

【关键词】 专科—全科团队;专科医师;建设模式;分级诊疗

我国自2015 年起全面推进分级诊疗制度建设，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）明确提出，到2020年要逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的一项重要内容[1]。双向转诊是分级诊疗政策实施过程中的重要环节，也是合理分配医疗资源的重要举措[2-4]。医联体在实现优质医疗资源下沉，均衡资源配置，完善分级诊疗制度等方面发挥了重要作用[5-6]。基层医疗卫生服务机构在提供医疗保健等方面扮演着重要角色，是分级诊疗与双向转诊的重要环节，但其服务能力不足是推行分级诊疗和双向转诊的主要障碍之一[7-9]。“专科-全科团队”（以下简称“专全团队”）是提高全科医师和基层医疗卫生服务机构诊疗能力的重要形式之一，可以充分发挥专全团队作用，促进全科医师诊疗水平提升，从而使基层医疗卫生服务机构更好地为群众提供医疗卫生服务，进一步推进双向转诊和分级诊疗政策落实[10]。专科医师是专全团队的重要组成部分，对提高全科医师的诊疗能力发挥着决定性作用。本研究通过调研专科医师对专全团队的态度和建议，旨在优化专全团队建设，提高专全团队运行效率，进一步加强全科医师和基层医疗卫生服务机构的医疗服务能力，更好地落实分级诊疗政策。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以北京市某医院医联体为主要调查范围，选择医联体内二级、三级医院自愿参加本调查的348名专科医师作为研究对象。

1.2 研究方法

设计调查问卷，内容分为前言和主体两部分。前言部分包括調查目的和知情同意。主体部分包括：（1）研究对象基本情况;（2）对分级诊疗的态度和参与情况;（3）对专全团队的态度和参与情况;（4）对专全团队的建议。问卷初稿设计完成后，邀请参与过医联体工作的专家进行修改，并组织10名专科医师预填写，根据专家意见和预填写情况修改问卷。修改内容包括：对“在工作中是否接收全科医师转诊的患者”问题增加多选选项，细化患者来源和未接收原因，方便数据分析和使用;对封闭式题目设置必填项，保证问卷填报质量。由北京市某医院医联体核心单位统一发放调查问卷，使用问卷星收集数据并导出。

1.3 统计分析方法

采用OfficeExcel2010 软件进行数据录入，计数资料的统计描述采用率或构成比。采用SPSS19.0软件进行统计分析，两组或多组率间比较运用卡方检验、Fisher精确检验，组间两两比较通过交叉列表的角标表示结果，检验水准设为0.05。

2 结果

2.1 专科医师基本情况

共回收问卷348 份，填报项目完整且无逻辑错误的有效问卷348份，问卷有效率为100%。研究对象中，女性略多于男性，年龄集中在31岁～50 岁，大多数来自三级医院的内科和外科，工作年限多<30a，职称主要集中在中高级，约两成兼职管理岗位。专科医师基本情况见表1。

2.2 专科医师对分级诊疗的态度和参与情况

本研究中，专科医师对分级诊疗的态度较为积极。超过九成的专科医师认为全科医师对分级诊疗有作用，且愿意下转患者及接收上转患者。见表2。

本研究中，接收过和未接收过转诊患者的专科医师数量基本持平，其中经常接收转诊患者的专科医师为30人，占接收情况的17.5%，偶尔接收的为141人，占接收情况的82.5%。上转患者中，来源于社区和二级综合医院的人数较多，其中外地患者占到一半以上。专科医师未接收过转诊患者的主要原因是与全科医师建立联系较少。见表3。

2.3 专科医师对专全团队的态度和参与情况

本研究中，专科医师对专全团队的态度较为积极，接近九成的专科医师认为专全团队可以提升全科医师的医疗服务能力，超过七成的专科医师认为专全团队管理模式前景乐观。348 名专科医师中，有78名（22.4%）参与过专全团队，270名（77.6%）未参与过专全团队，其中240名（88.9%）有参与意愿。

按照专科医师是否参与专全团队对上述两种态度进行差异性分析，对于能否解决专全团队全科医师医疗服务能力提升问题，总体差异有统计学意义（P =0.04）;组间两两比较，参与和未参与的专科医师均认为可以部分解决较完全解决的比例高，差异有统计学意义（P <0.05），其余各组差异无统计学意义（P >0.05）。对于专全团队管理模式，总体差异无统计学意义（P =0.09）;组间两两比较，参与和未参与的专科医师均认为前景乐观较不清楚的比例高，差异有统计学意义（P <0.05），其余各组差异无统计学意义（P >0.05）。见表4。

2.4 专科医师对专全团队的建议

为进一步了解专科医师对专全团队的建议，对参与过和有意愿参与专全团队的318 名专科医师进行深入调查，调查内容包括组建形式、工作强度、劳动报酬、参与角色、建设内容、沟通形式等。按照医院级别（三级、二级）、科室分类（内科、外科、医技科室、其他）、工作年限（<10a、10a～<21a、21a～<31a、≥31a）、学历（本科及以下、硕士、博士及以上）、职称（初级及以下、中级、副高、正高）和是否兼职管理岗位等医师情况分类，对调查内容进行差异性分析。研究对象的年龄和性别主要用于基本特征描述，不进行统计分析。考虑到是否兼职管理岗位对组建形式、工作强度、劳动报酬、建设内容、沟通形式的实际意义不大，故未进行统计分析。

2.4.1 组建形式 46.5%的专科医师建议以学科为基础组建专全团队，且占比最高。按照医师情况分类对组建形式进行差异性分析，不同医院级别间的总体差异有统计学意义（P <0.05），其余各组总体差异无统计学意义（P >0.05）;组间两两比较，三级和二级医院选择以学科为基础和两者均可的比例较以病种为基础高，博士及以上学历选择以学科为基础的比例较以病种为基础高，差异均有统计学意义（P <0.05），其余各组差异均无统计学意义（P >0.05）。见表5。

2.4.2 工作强度 选择参与两个和一个团队的比例较高，总计超过调查人数的八成。按照医师情况分类对工作强度进行差异性分析，不同科室间的总体差异有统计学意义（P >0.05），其余各组总体差异无统计学意义（P <0.05）;组间两两比较，三级医院、二级医院、内科、医技科室、其他科室、本科及以下学历的专科医师选择参与一个团队的比例最高，工作年限10a～ <21a选择参与两个团队的比例最高，差异均有统计学意义（P <0.05），其余各组差异均无统计学意义（P >0.05）。见表5。

2.4.3 劳动报酬 选择3000元/月的比例最高，选择5000元/月和2000元/月的比例次之，三者总计占调查人数的七成。按照医师情况分类对劳动报酬进行差异性分析，总体差异均无统计学意义（P >0.05）;组间两两比较，工作年限<10a和21a～<31a选择3000元/月的比例最高，且差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

2.4.4 参与角色 专科医师对是否愿意担任团队领导者的比例基本持平。按照医师情况分类进行差异性分析，不同科室间的总体差异有统计学意义（P <0.05），其余各组总体差异无统计学意义（P >0.05）;组间两两比较，医技科室不愿意担任团队领导者的比例较愿意高，差异有统计学意义（P <0.05），其余各组差异均无统计学意义（P >0.05）。

对愿意担任团队领导者的专科医师进行形式和规模调查，绝大部分专科医师愿意以兼职形式担任团队领导者，总计超过九成的专科医师愿意带领5 人～10 人和<5 人的团队。按照医师情况分类对形式和规模进行差异性分析，不同医院级别间的总体差异有统计学意义（P <0.05），其余各组总体差异无统计学意义（P >0.05）;组内两两比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。见表6。

2.4.5 建设内容 主要调查专科医师对团队培训的建议。绝大多数专科医师（99.06%）愿意进行团队培训。按照医师情况分类进行差异性分析，各组总体差异和组间两两比较差异均无统计学意义（P >0.05），见表7。在愿意为团队进行培训的专科医师中，培训内容依次为：介绍学科和新技术进展（87.62%），解读最新诊疗指南（83.49%），病例讨论（81.90%）以及健康宣教（67.94%）。

2.4.6 沟通形式 超过八成的专科医师选择定期线上或线下例会总结，比例最高。进一步调查例会总结的频率，超过六成的专科医师选择一个月一次，比例远高于其他频率。按照医师情况分类进行差异性分析，各组总体差异均无统计学意义（P >0.05）;组间两两比较，内科选择一个月一次的比例较医技科室高，初级及以下职称和高级职称选择半年一次的比例较中级职称高，差异有统计学意义（P <0.05），其余各组差异均无统计学意义（P >0.05）。在选择一般情况随时网络沟通的专科医师中，130 人（58.04%）愿意无条件沟通，94 人（41.96%）不愿意无条件沟通。在94人中，超过八成愿意在一定条件支持下沟通。按照医师情况分类进行差异性分析，各组总体差异均无统计学意义（P >0.05）;组间两两比较，博士及以上学历愿意在一定条件支持下沟通较不愿意高，差异有统计学意义（P <0.05），其余各组差异均无统计学意义（P >0.05）。见表8。

3 讨论

3.1 专科医师的态度有助于专全团队模式的进一步完善

专全团队是推进分级诊疗的有效方式之一。本调查显示，超过九成的专科医师对分级诊疗的态度是积极的;70% 以上的专科医师并未真正参与过专全团队，但其中近九成愿意参与其中，且参与意愿强烈;在参与和未参与过专全团队的专科医师中，超过七成认为专全团队管理模式前景乐观，且认为可以部分解决全科医师医疗服务能力不足的问题。这说明参与者对专全团队模式是认可和推荐的，未参与者对专全团队模式是积极和期待的。专科医师对分级诊疗和专全团队的态度和实践，是专全团队模式继续发展的有力保障。

3.2 基于专科医师建议优化专全团队建设

本调查显示，专科医师在专全团队的组建形式、工作强度、劳动报酬、参与角色、建设内容、沟通形式等方面均有建议。根据统计分析结果，优化设计，形成专全团队标准化建设方案，即：以学科为基础组建团队，规模在10 人以内，包括专科医师、全科医师和团队秘书，由团队内专科医师兼职领导者，团队培训主要以学科进展、指南解读和病例讨论等内容为主，定期进行线上或线下例会总结，根据情况按月予以一定激励。

3.2.1 组建形式以学科为基础为主，辅以以病种为基础 有效的组建形式是提高专全团队绩效的基础。在专全团队的组建形式上，设置标准化和个性化方案，个性化即在标准化组建团队内，根据专科医师特点和全科医师需求，以病种为基础组建的“小团队”，完全根据需求选择团队成员，规模较小，建设内容和时间灵活，针对性提升病种诊疗或科研能力。本调查显示，在专科医师选择上，博士及以上学历不建议进行以病种为基础的组建。

3.2.2 以适中的团队规模和工作强度为主，辅以其他 一定的工作强度有利于保障团队的运行质量和效率。建议组建10人以内的团队，并根据专科医师自身情况，选择同期参与1个～2个团队。工作年限10a～<21a的专科医师在精力和年龄上较有优势，是学科的中坚力量，建议同期参与两个团队;内科、医技科室和其他科室的专科医师，建议同期参与两个团队。专科医师对担任和不担任团队领导者的比例基本持平，建议由内科、外科或其他科室的专科医师担任团队领导者，且优先选择兼职形式。

3.2.3 以一定的劳动报酬支持为主，辅以公益支持 激励政策是保持团队活力的有效方式之一。在政策支持下，给予专科医师一定的劳动报酬，在本调查中的选择比例較高。报酬金额主要集中于2000元/月～5000元/月，其中选择3000元/月的比例最高。如无劳动报酬支持，则以公益支持形式邀请专科医师参加，建议在院内评奖评优等方面予以倾斜，给予积极参与的专科医师一定鼓励。

3.2.4 充分发挥多种沟通形式的特点，进一步加强团队沟通 本研究中，在接收过转诊患者的专科医师中，来源于社区卫生服务中心或服务站的比例最高，在未接收过转诊患者的专科医师中，认为与全科医师联系少是未接收过转诊患者的主要原因。在专全团队中，来源于社区卫生服务中心或服务站的全科医师是团队的主要成员，因此，加强团队沟通，不仅可以从诊疗能力方面帮扶全科医师，提高社区医疗服务能力，还能拓宽转诊途径，多方面促进分级诊疗政策落实。定期进行线上或线下例会总结是专科医师选择比例最高的沟通形式，建议固定一个月一次为常规频率，其他频率依团队情况而定。一般情况下网络沟通也是较为灵活且有效的沟通形式，在无条件支持下愿意和不愿意进行沟通的专科医师比例相当，建议予以全科医师一定支持，促进该形式的有效落实。紧急情况随时电话沟通可以作为补充，根据团队情况制订适用条件，在紧急和关键时刻充分发挥该形式的优势。