针刀治疗肩周炎的理论支撑与不同术式的比较分析

仵永旗 杨文龙 孙钦然 刘方铭

肩周炎,又称“冻结肩”“肩凝症”,是以肩关节周围广泛的无菌性炎症和纤维化为主要病理改变,以肩周的疼痛和肩关节的活动受限为主要临床表现的一种自限性疾病[1-3]。肩周炎的全球发病率约为2%～5%,女性发病率高于男性,且有证据指出该病的发生与糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病有关[4-5]。肩周炎伴随的疼痛和活动受限,是患者生活质量下降的最主要原因,严重时会导致患者对疼痛产生恐慌,甚则产生焦虑抑郁的倾向,给患者和家属带来许多不必要的痛苦[6]。小针刀作为一种中西医结合的产物,对于慢性软组织损伤性疾病有独特的疗效,多种文献显示针刀治疗肩周炎疗效确切,优势明显[7-8]。但不同医家以针刀治疗肩周炎时所采用的理论和术式均存在不同,笔者总结了针刀治疗肩周炎的相关文献,综述针刀治疗肩周炎的理论和术式,下面详细叙述。

1 针刀治疗肩周炎的不同理论支持

1.1 以弓弦力学为基础的肩关节立体网络病理架构

人体弓弦力学系统是张天民提出的用以研究人体运动规律的一套力传导解剖系统,它以骨骼为弓,以肌肉、韧带、关节囊等结构为弦,从力学角度阐释人体骨关节的运动。肩关节作为人体活动度最大的关节,其周围伴随了复杂的力学系统,包括动态弓弦力学系统和静态弓弦力学系统,这些弓弦朝向不同的方向,以保证其稳定性和灵活性。由于弓和弦的密度不同,那么弓弦结合部就是应力集中点,当急慢性损伤、劳损导致肩部软组织病损时,会启动人体的自我代偿以维持肩关节的正常生理功能,肌肉附着点作为弓弦结合部往往会产生病理反应,产生粘连、瘢痕或钙化,正常范围内的代偿会使损伤得到修复,异常范围的代偿则会进一步损伤肌肉、肌腱等软组织,进而产生肩周炎[9-10]。

网眼理论认为,肩周炎的病变不仅是单个弓弦力学系统的改变,而是涉及多个弓弦力学系统,构成了肩关节的立体网络病理架构,因形似渔网而称为网眼理论。肩关节的动、静态弓弦力学系统构成了肩关节的立体网络病理架构,它以肌肉韧带的附着点为结,以软组织的活动力线为连接线,相互交织形成立体力学网络,当局部的失代偿产生弓弦力学系统失衡,小范围的稳定性发生改变,异常应力会通过力线传到周围弓弦力学系统,周围弓弦力学系统共同代偿以抵消异常应力[11-12]。当周围软组织无法承担异常应力时,应力继续向外传递,进而波及到整个肩关节,产生肩关节周围广泛的无菌性炎症、纤维化。由弓弦力学理论可知,软组织和骨骼的结合点是黏连、瘢痕等病理改变的集中部位,即慢性软组织损伤的关键点,以针刀松解上述关键点,即可干预网络架构上异常的“结”,来促进肩周炎的恢复[13-14]。

1.2 经筋理论对肩周炎的认识

经筋分布浅表且具有运动属性,对于骨关节稳定的维持至关重要,这也导致经筋病好发于关节运动系统。肩关节活动度大且频繁,是经筋病的好发区。当内外病因作用于肩关节,阻碍关节周围经气的流通,经筋因急慢性损伤失养而出现病损,疼痛和活动受限逐渐加重,迁延不愈而成肩周炎[15-16]。而经筋结、聚、散、络的关节、骨突、肌肉往往会产生异常结筋病灶点,患者肩部可以明显地触摸到条索和结节,按压后会有酸痛或舒适的感觉。董宝强等[17]基于经筋理论,采用触诊法寻找肩周炎结筋病灶点,发现肩周炎的结筋病灶点存在远近之分,且在肩周的四条经筋中,远端结筋病灶点以手三阴经筋最多,近端结筋病灶点以手少阳居多。

针刀治疗经筋病,强调“以痛为腧”和“解结”理论。《灵枢·经筋》言“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”,首次提出了“以痛为腧”,强调经筋病的治疗以局部痛点作为腧穴,以强刺激的方式作为干预[18]。有学者认为经筋病以局部疼痛为主要表现,无穴可对应,治疗时应把“以痛为输”作为治疗经筋痹证的选点依据[19-20]。刘军[21]在长期的临床实践中发现,肩周炎患者肩周的软组织、经络、关节等处往往会有硬结或条索。《灵枢》多篇提到“解结”的观点,“结”即为邪气聚集的结筋病灶点,即“横络”,横络的产生往往伴随着局部软组织的黏连和瘢痕,会对局部的经脉产生卡压,导致“不通则痛”和“不荣则痛”[22]。 “解结”即是对经筋上的异常病灶点或卡压点进行干预,即“坚紧者,破而散之”,以改善局部经筋的异常病理状态,恢复局部经脉气血的流通,消除邪结,加速疾病的恢复[23-24]。

2 针刀治疗肩周炎的不同术式

2.1 C型针刀松解术

基于弓弦力学理论和网眼理论,该术式支持者认为,肩周炎的广泛黏连和纤维化存在四个关键点:喙突、肱骨小结节、结节间沟、小圆肌止点,因4个点的连线形似横向的字母C而得名。通过对病理架构上的四个关键点进行干预以调节肩关节的力学平衡,借助人体自身的代偿和修复来治愈肩周炎。徐文嵩等[25]认为C形针刀松解术能够解除患肩的瘢痕、黏连,降低局部软组织的异常张力,从而改善患者肩部的血运,缓解其僵硬不适。有部分学者在C形针刀松解的基础上,提出了改良的C形针刀松解术,即在四个关键点的基础上加上三角肌止点、肩峰下滑囊、冈下肌起点、肩胛内上角等,均取得不错的疗效[26-27]。

C形针刀松解术施术部位解剖清晰,易于定位和寻找,治疗部位无重要血管、神经,操作相对安全,临床疗效确切。但C形针刀松解术仅仅松解了4个瘢痕黏连点,且治疗部位以肩关节前外侧为主,对于肩关节的后方未进行治疗,对于肩周炎的病理网络干预不够彻底,可能会出现疗效受限的情况。在四个关键点的基础上,结合肩周炎的力学特性,适当增加关键点能否对肩周炎起到更好的治疗作用,值得进一步思索和探讨。

2.2 整体松解术

整体松解术即以针刀对肩周炎网络病理架构上的多个结点进行干预,整体松解肩关节周围的黏连、挛缩及瘢痕,从而恢复肩关节的力学稳定和平衡。但对于整体松解术治疗点的选择,尚未发现统一的标准,有部分学者认为C形针刀松解术即为整体松解术[28]。在中国针灸学会微创针刀专业委员会主编的《针刀医学临床诊疗与操作规范》[29]中,将整体松解分为两步,第一步为C形针刀松解术,第二步对三角肌的前、中、后束腹及三角肌的止点进行松解,以恢复肩关节的外展功能。张平等[30]使用针刀整体松解术时,进针点的选择为在C形针刀松解术治疗点的基础上,加上冈上窝、冈下窝、肩胛骨外缘及肩峰下的压痛点,疗效确切。大部分针刀整体松解术的治疗点选点多为C形针刀松解术的4个治疗点,加上肩峰下滑囊、三角肌下囊、冈上肌起点、冈下肌起点、小圆肌起点、大圆机起点、肩胛内上角、三角肌止点、喙肱肌止点及局部压痛点中的几个治疗点,临床疗效确切[31-34]。

肩周炎的针刀整体松解术,既对“弓”的高应力点进行干预,又对“弦”的瘢痕挛缩点进行松解,整体治疗以充分松解病理网络架构,除须防止过度切割,以减少对正常软组织的破坏外,整体松解术优势明显。

2.3 “解结”理论指导下的针刀松解术

“解结”理论指导下的针刀松解即以针刀对人体经筋、经络上卡压的横络进行切割、疏通,解开局部的邪结以恢复气血的正常流通。其治疗点的选择以肩周经筋的结筋病灶点为主,也可以配合远端或近端的经络腧穴,充分发挥针刀切割和针灸的双重作用。相较于针灸,针刀松解能够对横络卡压点进行更强的刺激,达到疏通痹阻、畅达气血、加速瘀滞、痰浊等病理产物吸收消散的作用,阻断肩周炎疼痛和肌肉紧张相互促进的恶性循环[35]。孙云廷等[36]选取3～4个患者肩周最明显的压痛点、条索、结节和对侧肩痛穴为治疗点进行针刀干预,配合挤压创口以排出少量瘀血,治疗黏连期肩周炎。有学者认为肩周炎的针刀治疗选点应以经筋为路线,从调整阴阳平衡的角度出发,结合肩关节活动的困难程度和痛点的阴阳属性来确定病筋,远近结合,寻找经筋所结的部位来治疗肩周炎[37]。

2.4 “动痛点”针刀松解术

“动痛点”针刀松解治疗肩周炎,包括动痛点的确定和针刀松解两步。动痛点的确定需要将患肩置于不同方向的活动极限状态,充分刺激异常肩周软组织,来精准定位,找到要松解的肌肉群。责任黏连点或痛性结节。针刀松解为在保持活动受限的体位下,以针刀对靶点精准松解,来增强治疗的针对性。该松解法借鉴了运动医学的相关理论,强调肩周软组织的重要性,以活动受限状态下最明显的痛点为治疗点,进行针刀切割刺激,以最直接的方式增大患者肩关节的活动度[38]。仝乐等[39]依据肩关节上举,后伸摸背、上肢搭肩的功能受限情况,在相关力线上选取3～4个动痛点针刀松解,配合桂枝附子汤内服治疗肩周炎。周海旺等[40]在肩关节活动受限体位松解疼痛最明显的阳性点,以针下无明显阻力为宜,配合拔罐治疗肩周炎,发现黏连期肩周炎的动痛点多集中在肩髎、肩髃、肩前、肩峰端及三角肌止点区。

相对于传统静态下结筋病灶点的针刀松解,动痛点的针刀松解治疗具有靶点明确,松解彻底的优点,且能够根据患肩的活动度来评估松解程度,控制术中的刺激量,以达到最佳的松解效果,符合现代医学的“精准”理念,是针刀松解的发展趋势[40-41]。

2.5 神经卡压点的针刀松解术

神经卡压点的针刀松解以肩部神经容易卡压的点作为治疗点,以针刀对神经周围进行松解来扩大神经的活动范围,缓解神经的卡压状态,从而降低外周神经的敏化程度,缓解肩周炎的疼痛。在肩周炎的发病过程中,随着病程的进展,肌肉的挛缩、黏连、纤维化逐步加重,而这些病理改变会影响到肌肉筋膜间走行的神经组织,对神经纤维产生卡压和损伤,进而导致支配外周肌肉的神经和伤害性感受器敏化,敏化的神经受刺激后会进一步加重局部肌肉的挛缩和黏连,形成恶性循环,不利于肩周炎的康复[42-43]。针刀治疗即对肩周神经容易卡压的点进行松解,既不破坏神经,又能够增加神经的活动度,打破神经损伤-肌肉挛缩的恶性循环,加快肩周炎的恢复进程。高月[44]基于神经敏化思路,以针刀松解肩胛上神经、肩胛背神经、肩胛下神经、腋神经、胸长神经等神经的移行和易卡压处,以松解神经周围为目的,不刺激神经。有文献显示针对肩胛上神经、腋神经等的干预能够加速肩周炎的恢复,也是针刀干预神经周围治疗肩周炎的理论支持[45-46]。

肩周炎往往存在广泛的无菌性炎症和黏连,但肩周神经走形复杂且存在变异,故对于神经卡压点的精准定位难度较大,且目前该法治疗肩周炎的文献较少,需要进一步求证。

3 小结与展望

基于弓弦力学理论、网眼理论和经筋理论,以针刀松解相关的“痛点”“关键点”“结筋病灶点”“神经卡压点”等治疗肩周炎可明显加快肩周炎的恢复,缩短其病程。但总结相关文献也可以发现,对于肩周炎的针刀治疗存在一定的问题:(1)在治疗点的选择上,针刀松解以痛点、神经卡压点、肌肉及其附着点和滑囊为主,而对于黏连较重的关节囊干预较少,可能与关节囊位置深、面积大且发生感染较难处理有关[47],在保证无菌的前提下,以针刀对关节囊壁进行直接干预是否能更快的解决患者的活动受限,加速肩周炎的恢复值得临床和实验研究。(2)在治疗规范上,不同医师治疗时松解的精准性、松解的强度和药物使用情况都存在差异,若不统一规范,可能会出现相同的治疗,疗效一般或无效的问题,不利于针刀的传播。借助超声、X线等现代医学的辅助检查方法,可显著提高针刀治疗的精准性。另外,建立针刀治疗肩周炎的团体标准,统一不同松解术式的操作规范,做到统一术式下,统一的松解范围和切割强度、统一的术中用药和术后联合康复疗法更是针刀治疗效果的保障[48-49]。(3)在文献研究方面,目前针刀治疗肩周炎的文献质量不高,且以临床观察类文章居多,缺少针刀治疗肩周炎的机理研究,其潜在的病理生理过程很难确定,导致针刀疗法不被一些临床医生认可。研究者应借助现代医学的科研方法,深入研究,从微观生化指标的变动,到宏观肌肉骨骼的改变均加以阐明,剖析针刀治疗肩周炎的作用机理,理论和实验双重进展,实验和临床互补互助,促进针刀的发展。