应用六经辨证与伏邪理论治疗“反复发热、皮疹、淋巴结肿大,淋巴瘤可能”一例

辛喜艳 董菲 牛永宁

1 病例介绍

患者,女,38岁,2016年6月17日初诊。主诉:反复发热5周。患者5周前无明显诱因出现发热,最高体温39℃,伴头痛、恶寒、乏力、咽痛。3周前就诊于外院门诊,考虑“上呼吸道感染”,予头孢联合阿奇霉素治疗,效果不明显,使用过程中出现四肢风团样皮疹,考虑过敏性皮疹,改用左氧氟沙星治疗后皮疹好转,仍有发热。2016年5月22日就诊于北京某三甲医院感染科门诊,血常规:白细胞12.23×109/L,中性粒细胞百分比80.2%,血红蛋白108 g/L,快速丙氨酸氨基转移酶89 U/L,快速天门冬氨酸氨基转移酶99 U/L,降钙素原测定0.275 ng/mL,予莫西沙星抗感染及保肝治疗。

为求系统诊治,2016年5月24日收入北京某三甲医院感染科病房,入院诊断:发热原因待查。入院后检查,血常规:淋巴细胞比例升高,可见异形淋巴细胞。骨髓穿刺:粒系偏高总占71%;部分粒可见中毒颗粒;红系偏低总占11%;可见2%分类不明确(反应性?淋巴瘤?)。浅表淋巴结B超:双颈部、腹股沟、腋窝多发淋巴结,与前相比有增大,且结构不清、血流丰富,考虑非反应性改变。PET-CT:多发淋巴结肿大,脾大,代谢不同程度增高,中轴骨代谢不均匀增高。腋窝淋巴结穿刺活检和腹股沟淋巴结全取活检未见明确淋巴瘤改变。住院期间仍表现为反复发热病程,最高体温41℃,伴有全身皮疹、淋巴结肿大,应用亚胺培南西司他汀治疗12天疗效不佳。2022年6月15日诊断为“反复发热、皮疹、淋巴结肿大、淋巴瘤可能性大”。

2016年6月17日中医科一诊:反复发热5周,下午及夜间热甚,全身多发淋巴结肿大,头面及全身皮肤红色斑疹,颜面水肿,偶有恶心,纳差,大便不畅,小便调。舌体胖大,齿痕舌,舌尖红,有芒刺,苔黄腻,脉滑。中医诊断:外感发热;六经辨证:少阳阳明合病,兼太阴脾虚夹湿;治法:和解少阳,清泄阳明,兼补太阴。处方:小柴胡汤合五味消毒饮加减:柴胡25 g、清半夏12 g、生甘草9 g、黄芩10 g、桑叶10 g、金银花30 g、野菊花15 g、蒲公英30 g、地丁20 g、虎杖20 g、枳实9 g、厚朴9 g、生石膏30 g先煎、木香9 g、焦三仙各20 g、苍术6 g、炒白术15 g、大枣6 g。代煎,5剂,每日1剂,分早晚2次饭后半小时温服。

2016年6月21日中医科二诊:患者诉服首剂当天夜间全身汗出,次日体温下降,头面及全身皮疹消退,颜面浮肿消失,自6月18日之后体温波动在36.5～37.2℃,肿大的淋巴结较前变小。恶心、纳差较前好转,二便调。舌淡胖,苔薄黄腻,脉滑。目前体温基本正常,热邪已去,去石膏。仍有苔薄黄腻,脉滑,余邪未清,前方加升麻鳖甲汤以托邪外出。处方如下:柴胡25 g、清半夏12 g、生甘草10 g、黄芩10 g、大枣10 g、金银花30 g、野菊花15 g、蒲公英30 g、地丁20 g、虎杖20 g、木香9 g、焦三仙各30 g、枳实9 g、厚朴9 g、麸炒白术15 g、麸炒苍术6 g、桑叶10 g、升麻10 g、醋鳖甲20 g先煎、丹皮9 g、生薏米45 g、郁金20 g、当归12 g、牡蛎30 g先煎。代煎,5剂,每日1剂,分早晚2次饭后半小时温服。

2016年6月27日中医科三诊:体温正常,口干口渴,纳可,睡眠佳,二便调。查体未触及肿大淋巴结。舌淡胖,质润,苔根部黄腻,脉沉缓。热邪已去,脾虚湿盛,柴胡减量为15 g,加肉桂6 g温振阳气,加泽泻10 g加强生薏米利水渗湿作用。代煎,7剂,每日1剂,分早晚2次饭后半小时温服。

2016年7月1日出院,中医科门诊定期随诊,予以六味地黄丸调理,随访至今,未再发病。

2 作者析评

本案患者病情复杂,以反复发热、皮疹、进行性淋巴结肿大为主要表现,结合实验室检查淋巴细胞比例升高并可见异形淋巴细胞考虑淋巴瘤可能性大,但骨髓涂片、流式细胞学及活检未见肿瘤性改变,不能诊断噬血细胞综合征。两次淋巴结活检病理均未见淋巴瘤样病变,基因层面对T、B淋巴瘤克隆性基因进行PCR重排检测均为阴性,因此不能明确诊断为肿瘤性改变,且多种抗生素抗感染治疗效果不佳。

不明原因发热是临床中常见的棘手问题,病因复杂,即便经过系统全面的检查,仍有大约10%～50%的患者最终无法明确病因[1]。流行病学及临床特征分析显示,不明原因发热的病因以感染性疾病最多见,为47.81%,其次为结缔组织病20.07%、肿瘤性疾病10.22%[2],但部分病例经过抗感染治疗仍不能获得满意疗效。中医对发热类疾病有独特的辨治体系,将发热分为外感发热和内伤发热。《伤寒杂病论》六经辨证体系是治疗外感发热最常用的辨证方法,结合卫气营血辨证、三焦辨证,灵活选方用药,治疗不明原因发热往往能另辟蹊径,临床中亦有报道[3]。该病案属外感发热范畴,但伴有进行性淋巴结肿大,考虑淋巴瘤可能性大,诊治思路更值得仔细斟酌。

2.1 治外感如将,兵贵神速,机圆法活:法用和解少阳、清泄阳明、兼补太阴。

笔者以六经辨证为主要辨治思路,结合卫气营血辨证及病证结合的思想。该病例发病之初表现为发热伴有恶寒、头痛、咽痛的太阳表证,至中医科就诊时则已反复发热5周,无明显太阳表证,疾病已由表入里,既有反复发热、恶心、纳差的少阳证,又有高热、舌尖芒刺、苔黄腻、大便不畅的阳明证。邪热入里与内蕴之痰湿互结,经脉阻遏,故见淋巴结肿大。又有舌体胖大有齿痕之太阴脾虚夹湿之象。全身斑疹为邪热入厥阴营血,灼伤血络所致。六经辨证总属少阳不和,阳明热盛,太阴脾虚。

一诊在选方用药上,小柴胡汤和解少阳,加桑叶疏散风热;生石膏清泄阳明在经之热邪,枳实、厚朴辛开苦降温通,调畅气机,消痞满,通大便;五味消毒饮加虎杖清热解毒散结、气血同清、利湿消肿;焦三仙、木香健运脾胃,苍术燥湿健脾,炒白术、大枣健脾益气,共治太阴脾虚夹湿,又防寒凉药物损伤正气。

2.2 去邪务尽:法用清透伏邪。

一诊后体温基本正常,斑疹消退,肿大淋巴结较前缩小。但考虑患者表现为反复发热病程,二诊时仍见苔黄而薄腻,脉滑,提示湿热蕴伏,病情极易反复,余邪未尽,易形成伏邪,更难治愈。加升麻鳖甲汤清透伏邪,以托邪外出。

伏邪理论始于《黄帝内经》,如“冬伤于寒,春必病温”“冬不藏精,春必病温”,虽未明确提出伏邪概念,后世普遍认为是伏邪理论的起源[4]。张仲景于《伤寒杂病论》中提出伏气学说。晋代王叔和在其整理的《伤寒论·伤寒例》中第一次详细论述了伏邪理论,提出了伏邪化温[5]。至明清时期,对于伏邪的论述形成了完整的学术体系。叶天士《三时伏气外感篇》专立“春温”节,指出春温由冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳而致。后世诸多医家亦喜用伏邪思想辨治各种疑难疾病所致发热[6-8]。现代医家吴雄志先生结合现代医学对伏邪理论有深入的研究和发挥,并著有《吴述温病研究·伏邪》[9],详尽讲解了影响伏邪发作的因素、伏邪传变特征和伏邪致病特点。吴雄志提出正气不足,正邪不争,感而不发,伏于阴(营血)分,一段时间后由于新感引动伏邪或季节因素而发作,分为急性发作期和迁延缓解期。他对发作期与缓解期的治疗方法进行了详尽的说明,提出六气皆可伏邪,伏邪易从火化,伏于三阴,转出三阳,慢性感染性疾病、过敏性疾病、免疫相关疾病、恶性肿瘤等疾病均可从伏邪论治。

升麻鳖甲汤首载于《金匮要略》卷上,治疗“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血”。后世医家认为该方是针对时疫而设,《古方选注》注解:“升麻入阳明、太阴二经,升清逐秽,辟百邪,解百毒,统治温疠阴阳二病,鳖甲守护营神,当归通络中之血,甘草解络中之毒,蜀椒、雄黄猛烈之品,攻毒透表,不乱其神明。”该病例去原方雄黄、蜀椒,主以升麻托邪外出,其余所加药物以郁金、丹皮助黄芩清少阳之邪,解气分之毒,凉血分之热,加生薏米健脾化湿,牡蛎助鳖甲软坚散结。综合各家对伏邪理论的论述,该病例在病势缓解之后,主要治疗思路在于托邪外出,防止余热缠绵、反复发热,防止余邪潜伏,造成疾病慢性化。

2.3 善后务细:法用补气填精

临床治疗外感热病初期急则治标,解太阳之表、和少阳半表半里、清阳明经腑之热,中期防止伏邪需托清结合,温清结合,补清结合;后期余邪已清,因邪气伤正、攻伐太过等引发正气亏虚脏腑功能低下、气血阴阳亏虚,则以补气填精为主。叶天士《温热论》讲“炉烟虽熄,灰中有火”,所以二诊时虽病势已缓,仍不宜用温药、补药,防止疾病复燃。三诊时随着热退疹消,阳气不足,水湿内蕴之象逐渐显现,加之患者自发病之初即有太阴脾虚,此时应加大温阳化湿作用。肉桂具有助阳之功,既可振奋阳气,阳气渐复,则水湿自化,又能防止寒凉药物损伤脾胃。出院后随诊时余邪已清,病变渐趋恢复阶段,故予地黄丸类中药补肾填精,精气充盛,则卫外固密,不易感受外邪。

综上,《伤寒杂病论》六经辨证体系是治疗外感发热最常用的辨证方法,外感病初期为太阳表证,此时是治疗的关键阶段。若治疗准确及时则能截断病情进展,疾病易愈;若初期、前期治疗不及时或因病邪传变迅速,则可使病邪入里,病位广泛,实则易由太阳病传为少阳病、阳明病,虚则可发展为太阴病、少阴病、厥阴病。病在少阳时可表里传变,内陷厥阴营血。同时,若治疗不彻底,余邪潜伏,则可发展为伏邪,疾病迁延不愈、反复发作。临床治疗时,应谨守病机,方随证转,正如吴鞠通先生在《温病条辨·杂说·治病法论》中所述:“治外感如将,兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日之害。”希望对此病例的介绍,能够启迪读者中医思维,对六经辨证体系、伏邪理论在疑难疾病诊治中的应用有更深刻的认识。

3 专家点评

张声生教授:

本病案很好地呈现了应用六经辨证体系和伏邪理论治愈不明原因发热、可疑淋巴瘤的过程,辨证准确,疗效确切,为中医药在不明原因发热,尤其是在感染科、血液科疑难病例诊治中的应用做了很好的示范。建议:该病例可在一诊时即加用赤芍、丹皮等清透血分之热药物,可能治疗效果更佳。