从湿论治疑难杂病验案四则

顾红岩 苏凤哲

当今社会湿邪为病日渐广泛,且症状也更加复杂,涉及的病种也越来越多。由于湿邪发病具有隐匿性,不易被察觉,发现后即已深重;且湿邪粘滞重浊,不易祛除,故病情多缠绵难愈,病程迁延。 因此,湿邪为病多见于疑难杂症。

苏凤哲名老中医工作室传承国医大师路志正“百病皆由湿作祟”的理论,在临床中从湿论治杂病且疗效确切,现整理医案四则与各位同仁交流共勉。

1 健脾祛湿,清热解毒治银屑病

患者,女,67岁,农民,周身皮疹、脱屑、瘙痒5年,加重1周余,于2020年10月14日就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者5年前无明显诱因出现周身皮疹,瘙痒,脱屑,在某三级医院皮肤科诊断为“银屑病”,经对症治疗病情时轻时重。近1周患者皮疹加重,以颈项部和左肘臂部多发,瘙痒、脱屑、局部皮损色红,纳可,寐差,伴胃胀,腹胀,心烦急躁,大便1日1次,成形,小便调。舌红赤,苔薄黄,脉弦细。否认药物过敏史,高血压病史10余年。血压:130/80 mmHg。西医诊断为银屑病,中医诊断为白疕病,脾虚湿盛,热毒内蕴证,治以健脾祛湿,清热解毒之法。五藤五皮饮加减:地骨皮20 g、牡丹皮12 g、白鲜皮30 g、桑白皮15 g、钩藤15 g、首乌藤15 g、法半夏10 g、砂仁12 g、木香12 g、茯苓30 g、女贞子15 g、制何首乌12 g、川牛膝20 g、鸡血藤20 g、当归12 g、佛手12 g,中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服。

2020年10月21日二诊:药后颈项部和左肘臂部皮疹有所减轻,瘙痒、脱屑、局部皮损面积略减少,胃胀、心烦急躁略减轻,寐差,仍腹胀,舌红赤,苔薄黄,脉弦细。原方减女贞子、鸡血藤、制何首乌,加赤芍12 g、忍冬藤15 g、水红花子15 g,中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服。

2020年10月28日三诊:药后颈项部和左肘臂部皮疹明显好转,微痒、脱屑、局部皮损面积略减少,寐差,胃胀、心烦急躁明显减轻,仍腹胀,舌红赤苔薄黄,脉弦细。原方减木香、当归,加生山药20 g、生地15 g、水红花子加量至30 g,中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服。后期在方基础上,加大祛湿健脾安神的药力,继服14剂,患者诸症好转。未再复诊。

按 银屑病为一种慢性、炎症性皮肤病,邪气壅滞,日久恋毒,阴毒深伏,损伤络脉,其门户之玄府随之闭塞,无法透达内外,使皮损加重,在发病过程中毒邪贯穿始终[1]。本案患者为一老年女性,肾水已亏,肾水不能滋养肝木,肝火亢盛,肝藏血,肝旺则血热,血热风动则瘙痒;血热皮肤失于濡养则脱屑;肝旺则克脾土,脾虚则湿滞,湿邪内停,日久酿生湿热,玄府启闭失常,湿热毒邪蕴肤,遂瘙痒;脾土生肺金,今脾虚化生气血、津液不足以濡养肺金则肺热,“肺合皮毛”,肺热则皮燥毛枯,遂瘙痒,甚则脱屑;胃胀,腹胀,心烦急躁,舌红赤苔薄黄,脉弦细均为脾虚湿盛,热毒内蕴的表现。五藤五皮饮是张炳厚教授治疗各种皮肤病的经验方,由青风藤、海风藤、双钩藤、夜交藤、天仙藤、海桐皮、白鲜皮、牡丹皮、地骨皮、桑白皮各20 g组成[2-3]。全方取以藤通络,以皮达皮之义,十味药分别入于脾、肝、肾、肺经,具有化湿行气、清热解毒、凉血活血,通络止痛之功。 在临床中,本方加减治疗皮肤病总能获效确切。本病案患者以脾虚湿盛,热毒内蕴为特点,以瘙痒为主,故方用五藤五皮饮减祛风通络止痛之青风藤、海风藤、天仙藤、海桐皮加佛手、法半夏、砂仁、木香、茯苓舒肝健脾祛湿,加川牛膝逐瘀通经,引湿热下行,加白鲜皮清热燥湿,祛风解毒止痒,同时配伍女贞子、制何首乌滋阴凉血清热,当归、牡丹皮、钩藤入心、肝经,清肝泻心,清血分之热,轻清透热,达邪外出;肺主皮毛,地骨皮、桑白皮清肺泻热以润肌肤;鸡血藤、首乌藤养血祛风止痒。后期根据患者脾虚、肝火、肺热、湿邪的轻重缓急,酌情加减;或健脾祛湿,或清肝凉血,或清肺泻火。

2 健脾祛湿,清肝泻火治外阴白斑

患者,女,39岁,2020年5月19日以外阴白斑2年余就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者2年前无明显诱因出现外阴结节,未正规治疗。2019年9月20日出现外阴溃疡,于北京妇产医院就诊,病理示:增生性营养不良性病变,诊断为“外阴白斑”,行盆腔治疗,外用药治疗未见明显好转。刻下症:外阴结节,瘙痒,散在多个大小不等斑丘疹,少数表面破溃,纳可,口苦、口干、口渴,心烦急躁,伴胃胀,手关节疼痛,平素熬夜,睡眠差,疲乏,自觉燥热,肛门瘙痒,肛门下坠感,大便1日2次,不成形。舌红苔薄黄腻,脉弦细。外阴、股周、二股内侧可见多个大小不等斑丘疹,少数表面破溃,外阴未见明显色素脱失灶,阴道水样分泌物,量多,宫颈光滑。中医诊断为阴痒,肝热脾虚湿盛证;西医诊断为外阴白斑。治当清肝健脾祛湿之法。(1)口服方:法半夏10 g、炒白术20 g、炒枳实15 g、夏枯草15 g、大腹皮12 g、鸡冠花15 g、郁金15 g、苦参12 g、石斛20 g、砂仁12 g、败酱草15 g、白鲜皮30 g、牡丹皮12 g、合欢皮20 g、炒枣仁30 g、干姜10 g,中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服。(2)外洗方:炒苍术15 g、黄柏12 g、苦参12 g、乳香15 g、没药15 g、莪术12 g、白芨20 g、川牛膝20 g,中草药7剂,每日1剂水煎外洗。

2020年5月26日二诊:药后口苦、口干、口渴、心烦急躁、肛门下坠、肛门瘙痒减轻,口中异味,外阴瘙痒,纳可,寐差,仍胃胀,大便1日2次,不成形。舌红,苔薄黄,脉弦细。加减:口服方原方减苦参、丹皮,加生山药20 g、茯苓30 g,干姜改为12 g。外洗方原方加地肤子30 g。中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服;外洗方同前每日1剂,温水外洗。

2020年6月2日三诊:药后口苦、心烦急躁缓解,仍有肛门下坠感、瘙痒,口中异味,胃胀、外阴瘙痒减轻,耳内出水,眼干,寐差,左胁下有时疼痛,本周大便有3天成形。舌红赤,苔薄黄,脉弦细。加减:口服方炒白术减至15 g、生山药减至15 g、干姜减至10 g,减夏枯草、大腹皮、郁金、败酱草、白鲜皮、合欢皮,加地骨皮20 g、泽泻15 g、蛇床子15 g、炒槐花15 g、佛手12 g、荷叶12 g。外洗方减莪术、白芨,加蛇床子30 g,黄柏加至15 g,苦参加至20 g,川牛膝加至30 g。中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服;外洗方每日1剂,温水外洗。后期继续以清肝健脾祛湿为主调理1周后,患者诸症好转。未再复诊。

按 外阴白斑是一种外阴色素减退性疾病,属中医阴痒范畴,病情迁延不愈有发展为外阴癌的风险,外因与风、热、燥、湿之邪侵袭有关,内因与肝、脾、肾功能失常相关[4]。本病案则主要由脾虚肝经湿热引起。外阴结节,瘙痒,散在多个大小不等斑丘疹,少数表面破溃为肝经湿热下注在局部的表现;口干、口苦,心烦急躁,自觉燥热,肛门瘙痒,肛门下坠感,舌红苔薄黄腻,脉弦细则为肝经湿热的整体体现;胃胀,大便1日2次,不成形为脾虚湿盛之征。治当健脾祛湿为主,清肝泻火为辅。方用法半夏、炒白术健脾燥湿化痰,二者相须为用共为君药;臣以炒枳实、大腹皮、砂仁行气开胃化湿,夏枯草、郁金、牡丹皮清肝泻火,防止肝木克伐脾土太过;佐以苦参、白鲜皮清热燥湿,祛风解毒,败酱草清热解毒,祛痰排脓,鸡冠花收敛止血、止带;合欢皮、炒枣仁清肝养心安神,石斛生津益胃,清热养阴以止渴,干姜温中散寒除湿,四者共为使药。全方以健脾祛湿为主,清肝泻火为辅;清肝以泻火,健脾以祛湿,湿与热分离,则湿热尽解,湿去热除则阴痒自消。外阴白斑的治疗离不开外治法,内治法与外治法配合运用能提高治疗该病的临床疗效,外治法主要以清热解毒、燥湿止痒的中药为主,佐以滋补肝肾之类[5]。本病案外洗方由三妙丸加味而来,三妙丸与苦参相须为用,清热燥湿、祛风杀虫止痒之力强,伍以破血祛瘀、行气止痛之莪术则瘀散痛止,配以活血止痛、消肿生肌之乳香、没药则瘀血去新血生,化腐生肌,佐以收敛止血、消肿生肌之白芨则活血止血,行血而不破血。全方具有清热解毒,燥湿止痒,去腐生肌之功。用之外洗则局部湿热、腐肉、败血自去,新血鲜肉自生,瘙痒疼痛自止。

3 健脾益气,益肾祛湿治扁平疣

患者,女,24岁,2019年8月15日以周身散在疣状物1周余就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者1周前无明显诱因出现身痒,周身可见散在疣状物,以面部和四肢尤甚,伴月经量少,不易入睡,容易感冒,大便不成形。舌红苔薄,脉弦细。中医诊断为扁瘊,脾虚湿滞、肝肾不足证;西医诊断为扁平疣。治以健脾益气,益肾祛湿之法。处方:太子参15 g、生黄芪20 g、炒苍术15 g、炒白术15 g、茯苓30 g、泽泻20 g、合欢皮20 g、炒枣仁30 g、茯神30 g、女贞子15 g、枸杞子12 g、荷叶12 g、川芎12 g、川牛膝15 g、生山药15 g、肉豆蔻12 g,中药7剂,每日1剂,水煎服。

2019年8月22日二诊:药后睡眠多,白天困倦,身痒减轻,周身仍有散在疣状物,月经量少,大便2～3日1行,成形。舌红苔薄白,脉弦细。加减:原方减生黄芪、炒苍术、泽泻、炒枣仁、肉豆蔻,加砂仁后下12 g、木香12 g、香附12 g、虎杖15 g,川牛膝加量至20 g。中药7剂,水煎服,每日1剂。

2019年8月29日三诊:药后身痒,周身疣状物有所减少,月经量少,纳可,寐安,大便2～3日1行,成形。舌红苔白,脉弦细。加减:上方加制何首乌12 g、佩兰12 g,减虎杖。中药7剂,水煎服,每日1剂。

后期药同前法,辨证加减治疗调理1个半月后,诸症好转,患者未再复诊。

按 扁平疣是人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)所引起的一种较常见的病毒性赘生物,好发于面部、手背、前臂等处,以针头至粟粒大小的扁平丘疹为临床特征[6]。一般无自觉症状,偶有微痒,有时可自愈,但容易反复,中医成之为“扁瘊”。《灵枢·经脉篇》记载:“手太阳之别……实则节驰肘废,虚则生肬,小者如指痂疥,取之所别也。”正气不足是扁瘊发生的基础。本案患者为年轻女性,平素容易感冒,为脾气虚的表现;脾虚则运化失权,水湿不化,湿浊泛溢肌肤则成疣;脾气虚日久伤阳,脾阳虚不能充养肾阳则肾阳亏虚;肾为水火之脏,肾阳不足可致肾阴不足,甚者可致肾精亏虚;肾精亏虚,无以化生精血,脾虚气血生化无源,故月经量少;身痒、大便不成形均为脾肾亏虚,湿邪泛溢肌肤的表现。治当健脾益气,益肾祛湿。方用太子参配伍麸炒白术益气健脾,燥湿利水,共为君;生黄芪、炒苍术、茯苓、生山药益气运脾祛湿,荷叶升发脾阳化湿,泽泻、肉豆蔻、女贞子、枸杞子益肾祛湿共为臣药;健脾益肾之君臣药使气血生化有源,再佐以川芎、川牛膝活血通经引血下行,则精充血盛,月经充盈;使以合欢皮、炒枣仁、茯神舒肝健脾养心安神。全方以健脾益气祛湿为主,益肾利水为辅;健脾益肾治其本,祛湿利水治其标;标本兼顾,补泻兼施;重在健脾益肾以祛湿,湿去则无以泛溢肌肤,故疣散。关于扁瘊,大多医家认为风毒之邪,阻滞经络,并与肝热搏于肌腠而发本病,虽然变部位在皮肤,实则与肺、脾、肾相关,强调风毒、湿热和肝火,除了主张健脾除湿、化痰理气、活血祛瘀、益气和营等法之外,往往更注重清热解毒散结[7]。纵观本案,未见一味清热解毒散结之品,唯以健脾益肾祛湿为法,而最终药到病除,于平淡之中见神奇,实则体现了中医辨证论治的精髓。

4 燥湿化痰活血,平肝熄风通络治面肌痉挛

患者,女,64岁,2020年12月23日以颜面部抽动伴左侧偏头痛4年余就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者2016年因琐事与邻居发生争吵,生气后出现颜面部抽动,不能自主,以口周和眼部为著,伴入睡困难,左侧偏头痛,经多家医院诊治未见明显好转。刻下症见:颜面部抽动,不能自主,以口周和眼部为著,每晚口服2 mg艾司唑仑方可入睡4小时左右,左侧偏头痛,凌晨1点后加重,伴头晕、呕吐,心烦急躁,咽部异物感,因素有胆囊炎病史,常自己口服胆宁片,纳可,大便不成形且粘滞不畅多年。舌红胖大,苔黄腻,脉弦细。高血压病史10余年。胆囊炎病史5年。血压:120/70 mmHg。中医诊断为面肌痉挛,痰瘀阻络,肝阳上亢证;西医诊断为面肌痉挛。治以燥湿化痰活血,平肝熄风通络之法。处方:半夏白术天麻汤合天麻钩藤饮加减:钩藤20 g、天麻20 g、川芎15 g、法半夏10 g、全蝎6 g、蜈蚣6 g、石决明20 g、炒白术15 g、生山药15 g、生姜10 g、砂仁12 g、虎杖20 g、地龙12 g、连翘15 g、炒枣仁40 g、茯神60 g。中药颗粒7剂,每日1剂,开水冲服。嘱停用胆宁片,变化随诊。

2020年12月30日二诊:药后颜面部抽动略减轻,睡眠尚可,左侧偏头痛晚上缓解,白天疼痛减轻,头晕、呕吐减轻,仍心烦急躁,咽部异物感减轻,纳可,大便成形,1日2次。舌红胖大,苔薄黄。脉弦细。加减:原方减石决明、生山药,加郁金15 g、夏枯草20 g。中药颗粒14剂,每日1剂,开水冲服。

2021年1月13日三诊:药后颜面部抽动明显减轻,睡眠尚可,左侧偏头痛、头晕明显减轻,呕吐、心烦明显减轻,咽部异物感减轻,伴呃逆,咽干,纳可,大便成形,1日2次。舌红苔薄黄,脉弦细。加减:原方减法半夏、砂仁、郁金,加玄参15 g、生地15 g、代赭石20 g。中药颗粒14剂,每日1剂,开水冲服。

患者停药1月后复先后两次因偏头痛复诊,治疗如前法,颜面部抽动基本痊愈,至2022年3月底未再复发。

按 面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)为无颅脑器质性病变的周围神经病,表现为患侧眼睑、面部及口角不自主、无痛性阵发抽动,在紧张或者情绪激动时明显加重[8]。本病属中医痉病范畴,其主要发病机制为肝脏阴血不足,血虚风动,肝阴虚为本,风、瘀邪气相互搏结为标[9]。《素问·至真要大论篇》云:“诸痉项强,皆属于湿。”湿邪阻滞经络,气血运行不利,筋脉失养亦可痉挛抽搐。本案患者素有胆囊炎病史,间断口服胆宁片等苦寒之品,苦寒伤胃,脾虚则生痰湿;患者为老年女性,肝肾渐亏,肾水亏虚不足以滋养肝木,肝火旺盛,复4年前因琐事与邻居发生争吵,肝火上亢遂引动肝风,肝风携痰湿阻滞经络,局部筋脉失养故颜面部抽动,不能自主;患者长期肝气不舒,肝郁气滞则血瘀,且久病如络,瘀血阻络则头痛、头晕;心烦急躁为肝风内动之征;咽部异物感、呕吐,大便不成形,粘滞不畅,舌红胖大苔黄腻,脉弦细则为脾虚湿重的表现;治当燥湿化痰活血,平肝熄风通络之法。方用钩藤、天麻、川芎平肝熄风通络为君药;石决明咸寒质重,平肝潜阳;全蝎、蜈蚣熄风止痉,通络止痛,攻毒散结;地龙熄风止痉、化痰通络;四者增加君药平肝风熄通络,共为臣药;法半夏、炒白术、生山药、虎杖、砂仁、生姜疏肝健脾,祛湿化痰共为佐药;连翘清热解毒治疗咽部异物感,炒枣仁、茯神健脾养心安神治疗失眠,共为使药。全方寓天麻钩藤饮与牵正散之意,以平肝熄风、活血通络为主;兼有半夏白术天麻汤和香砂六君子汤之旨,以化痰熄风,健脾燥湿为辅;最终达到熄风痉止,痰化瘀散的目的。结合中医清肝熄风治疗痉病的传统治疗原则,注重湿邪这一关键致病因素,舒肝健脾祛湿治疗痉病是本案的亮点。

4 结语

湿气本属于自然界正常的六气之一,对万物有滋润作用,在自然界为水,在人体则为津液。如湿气太过或者非其时而有之则变成一种致病因素,称之为湿邪。外湿与人的起居、工作环境有关;内湿则由人体脏腑运化水湿不力所致。如《素问·经脉别论篇》就有“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通稠水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”的记载,论述了水谷精微的正常代谢输布过程,阐释了水谷精微的代谢与脾、胃、肺、肾、三焦、膀胱等诸多脏腑相关,但与脾胃关系最为密切。一方面,脾胃功能正常则水谷精微能化生气血津液濡养周身;脾失健运,水谷精微不能正常运化,遂变生为湿邪。另一方面,脾胃为后天之本,气血生化之源,五脏六腑有赖脾胃运化的水谷精微来充养,然后才能发挥各自的生理功能;脾气一虚,脏腑失养则功能失调,水谷精微不能完全变化为气血津液,遂内生为湿。湿邪或流注于局部,或弥漫于全身,遂阻碍气机,疾病丛生。诚如《素问·至真要大论篇》所言:“诸湿肿满,皆属于脾。”周慎斋亦云:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无疑是,何以言之? 脾胃一虚,四脏皆无生气,故疾病日久矣。万物从土而生,亦从土而归,补肾不如补脾,此之谓也,治病不愈,寻到脾胃而愈者颇多。”故祛湿当以调理脾胃为中心,兼顾肺、肾、三焦、膀胱。

健脾祛湿应注重疏肝益肾。《金匮要略》早有“见肝之病知肝传脾,当先实脾”的论述,历代医家因此早有“治肝不治脾,非其治也”的认识。殊不知“治脾不治肝,非其治也”同样重要。肝属木,脾属土,肝主疏泄,脾主运化;肝藏血,脾统血,二者关系密切。无论是肝病还是脾胃病,均应肝脾同调。脾的运化有赖于肝的疏泄,肝的疏泄正常,脾的运化才能健旺,肝失疏泄则肝脾不和,脾的运化功能自然受到影。因此,治疗湿病健脾祛湿的同时理应疏肝。苏凤哲名老中医工作室疏肝以健脾习用佛手、八月札、夏枯草、郁金、香附、虎杖、栀子、牡丹皮等。脾为先天,肾为后天,二者相互资生。《张聿青医案》云:“脾胃之腐化,尤赖肾中这一点真阳蒸变,炉薪不熄,釜爨方成。”脾胃腐熟水谷,运化水湿,有赖于肾气的蒸腾气化。脾属土,肾属水。在五行之中,脾土制肾水,故肾主水液、司开合的功能受到脾的制约。脾肾在水液代谢方面互相影响。因此,健脾祛湿益肾是治疗湿病的重要法则。苏凤哲名老中医工作室益肾以健脾祛湿常用补骨脂、山药、肉豆蔻、益智仁、女贞子、枸杞子、泽泻、牛膝、淫羊藿等品。

《五十二病方·婴儿索痉》云:“索痉者,如产时居湿地久。[10]”这是“湿”一词首次出现在已知古籍当中,也是人类对外湿朴素认知的开端。自此,湿邪作为一种病因逐渐被人们所认识,历代医家对湿邪和湿病的研究也日趋完善。痰、饮、水、湿虽然均为水液代谢异常的继发性产物,由于痰、饮、水虽能阻碍气机升降出入,却成形不移、不随气机运动,只有湿邪能随气机运动。因此,也只有湿可弥漫至全身而影响脏腑、经络、筋脉的正常功能。湿病既可独立致病,又常常与其他病邪兼夹作祟,且在临床中比较多见,涉及病种较为广泛。正如《医原记略》所云:“湿之为病最多,人多不觉湿来,但知避寒,避风,而不知避湿,因其为害最缓,最隐,而难觉察也。”很多疑难重病和慢性病多反复发作,缠绵难愈。这一特点与湿邪致病的广泛性、复杂性、难治性相似。因此,苏凤哲名老中医工作室临床中非常重视祛湿,从湿论治各种疑难杂症每每可获良效。

近年来水通道蛋白的发现,为湿病的形成找到了理论依据。它是一族与水液代谢相关的特异孔道,它们大多分布在与体液吸收、分泌有关的上皮细胞和可协同跨细胞转运的内皮细胞中之中,具有调节各部位液体分泌、水分重吸收的作用,以维持细胞、组织、器官及全身的水平衡[11-12]。水通道蛋白的异常表达可能是湿病形成的原因之一。水通道蛋白在与湿病关系密切的肺、脾、胃、肠、肾等脏腑都有大量分布。由此可见,中医祛湿法治疗疑难杂症可能是通过调整脏腑功能达到调控水通道蛋白而实现的。这可能为从循证医学角度研究湿病找到了突破口。