气血津液辨证结合分期论治寻常型银屑病

蔺依 朱泽兵 齐若舟 高晖 段行武

寻常型银屑病(psoriasis vulgaris,PV)是临床常见的由免疫介导的慢性炎症性皮肤病,以鳞屑性红斑或斑块为典型表现,根据病程发展分为进行期、静止期、退行期[1],约占银屑病的85%[2],为研究及治疗的重点分型,也是重大的公共卫生挑战[3]。PV在中医古代文献中有“白疕”“干癣”“松皮癣”“白壳疮”等病名的记载,近现代医家[4-6]常“辨血为主,从血论治”,根据各个时期的皮损、症状表现,分别确立了血热证、血瘀证、血燥证3个基本证型[7]。

“有诸内者,必形诸外”,笔者认为,气、津液的功能失常亦贯穿于PV的各个发展阶段,与“血”相合致病,且在不同时期,气血津液的病变程度、侧重点各异,辨治思路亦需甄别对待。各期可纵向、具体反映疾病发展阶段,气血津液辨证可横向、全面反映病变性质,二者结合,相得益彰,使得治疗完善且有针对性。因此,本文将气血津液辨证综合应用于PV的各个分期,探析病机,提出治法方药,以求在一定程度上完善中医治疗的辨证思路,提高疗效。

1 “从血论治”是中医治疗PV的主流思想

本病与“血”密切相关,早在《诸病源候论》中即有关于二者的记载:“干癣……皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生。”邪气搏结于血分导致银屑病的发生。《医学入门》载“癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤”,强调“血热”“血燥”的关键作用。近现代医家在古籍所载基础上,结合经验进一步完善、发展了对银屑病的认识,中医皮肤科的开拓者赵炳南先生首次提出 “内有蕴热,郁于血分”的基本病机和 “从血论治”的治则,将本病分为血热证及血燥证[4],成为中医治疗银屑病的共识。

张志礼教授更加注重血瘀,认为情志失调是发病的重要诱因,气郁化火之外还可导致血瘀,故在《简明中医皮肤病学》[8]中增加了血瘀证。“从血论治”PV的思想体系由此建立,是气血津液辨证中的 “血病辨证”,主要基于皮损特征进行辨析,斑疹鲜红为血热证,暗红、浸润、肥厚为血瘀证,干燥、脱屑为血燥证,分别对应了进行期、静止期、退行期的特征表现,是临床辨治的重要遵循。

2 气血津液辨证在血病基础上兼顾了气、津液之变化

血病可导致气、津液的病变,反之亦然,故治疗中当三者兼顾。气血津液辨证在PV中的应用是以“血病辨证”为切入点,根据气、血、津液的生理功能、病理特点,分析皮损(主要为红斑、鳞屑)特征、伴随的症状,辨得血病为主的基本证型,并兼顾气、津液的异常变化,能够更合理地解释PV复杂的临床表现。

周冬梅教授[9]临床治疗银屑病常合用赵炳南老先生的治湿经验方(除湿胃苓汤、清热除湿汤等)。其认为此病病机以血分为本,并伴有湿邪,如血热证之湿热互结、血瘀证之湿瘀互结、血燥证之燥湿共存;刘红霞[10]认为,脾肾两虚,正气不足以抗邪是银屑病的内因,故邪气壅滞,病情缠绵。可见,湿、气虚等兼证得到了诸多医家的重视。PV病机复杂,病情迁延,且各个时期的表现不同,气血津液的相互影响也是不断变化的,故结合多重物质基础综合辨析各期的病机变化,可使证治更加充分明确,有望提高临床疗效[11]。

3 从气血津液辨证论PV各期的病理机制

3.1 进行期发病以气郁化火,血热毒蕴为主

《素问》云:“血气不和,百病乃变化而生。[12]”若气血失和,无法正常循行布于肌表,濡养腠理,可引起肌肤功能失常,出现斑疹、干燥、鳞屑、瘙痒等表现。本病与气血失和密切相关,而血热是引起发病的关键环节。此期皮损呈点滴状红斑或斑片,颜色鲜红。《金匮悬解》云:“血郁为热,发于汗孔之外,则成红斑”,即指出血热是红斑形成的重要原因。近现代医家朱仁康、赵炳南等亦认为进行期PV责之于“血热”。患者素体内有蕴热,加之外感六淫邪气、入里化热,或情志内伤等郁而化火,侵入血分,均可形成血热,外发于肌肤。

此期起病急、发展迅速,皮损不断增多扩大,病情重,与“毒”邪致病峻烈的特征相似,且进行期PV若治疗不当可发展为脓疱型、关节型、红皮病型银屑病,与“毒”邪易传变的属性相符。张志礼、金起凤教授[13]在血热基础上亦强调“毒”邪的作用,邪盛谓之毒,“血热毒蕴”,外发肌肤,故见红斑隐隐、皮损鲜红,是核心病机,与真皮毛细血管扩张、炎症细胞浸润的组织病理特征相符。

血热的形成受多种因素影响,笔者认为,情志内伤,气郁化火是重要因素。PV是一种身心性皮肤病[14],外观的损容性、瘙痒难耐、反复发作等使患者常伴焦虑、抑郁等情志问题,而精神因素又可进一步诱发和加重本病[15]。流行病学研究发现,40%的银屑病患者因紧张或焦虑导致病情加重,30%因忧虑诱发本病[16]。《柳州医话》记载:“七情之病,必由肝起。”精神因素可导致肝失疏泄,气机阻滞,郁久化火,进而毒邪内生,波及血分,发为本病,形成了初期气郁化火,血热毒蕴的病机。

3.2 进行期亦可见湿热互结,蕴于血分之病机

《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”若脏腑功能失常,则津液代谢障碍,可致内湿等病理变化。部分进行期PV患者皮损上伴渗液、糜烂,即为湿邪泛溢肌肤的表现。《济生方》载:“古方所谓干癣之类……由风湿毒气与血相搏,凝滞而为此疾也”,指出湿邪与银屑病的发病相关。患者素体脾虚;或嗜食辛辣刺激发物、贪食生冷,损伤脾胃;或情志内伤,肝气横犯脾土等,均可导致脾失健运,湿从中生。

PV患者多素体内有蕴热,故湿从热化;或外湿入里化热,导致湿热相合,搏结于血分,血分湿热生毒外犯肌表,故可见皮肤红斑、潮湿渗液。王玉玺教授[17]亦提出“湿”邪是本病的关键病因,兼夹他邪,贯穿始终。流行病学研究显示,银屑病血分证的兼夹证素中,“湿”占58.25%[18]。中医体质研究发现,进行期PV患者以湿热、气郁体质居多,此两者更有患本病的倾向,进一步佐证了此期湿热互结,蕴于血分的病机[19]。

3.3 静止期以气滞血瘀,痰湿瘀结为主

《素问·痹论篇》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”,可见久病多瘀。《太平圣惠方》记载:“此由风湿邪气,客于肌腠,复值寒湿与气血相搏,则血气否涩,而发此疾也”,强调了PV发病中“血气否涩”即血液闭塞不通、血行滞缓(“瘀”)的关键性。静止期皮损呈肥厚斑块状,色暗红,经久不消,与瘀的致病特点相符。随着病情发展,热象渐去,而血分之郁热灼耗津液,热盛致瘀,为此期关键病机。瘀血内阻,则气行不畅,加之患者长期情志抑郁,则气机不畅更甚而生气滞;气滞则津血无法正常输布,进一步加重血瘀,并生内湿。湿性重浊黏滞,易于阻滞气机,又可影响气血的正常输布,形成恶性循环。

湿滞日久化痰,痰湿结聚,潜伏于内,致病徐而不骤,故病情缠绵,不易速愈;复与瘀结,阻于肌肤脉络,留滞不去,故可见暗红肥厚斑块,顽固难消。气、血、津液病理上互相影响,共同作用形成了静止期气滞血瘀,痰湿瘀结的病机。庄国康教授[20]认为“肥厚为瘀”,皮损肥厚浸润、色暗红、舌质紫暗为辨证之要点。现代研究亦显示,PV患者有明显的血液流变学改变,存在着微循环障碍[21],血液粘稠度升高[22],与“瘀证”的特征相符。周红梅教授[23]亦认为,银屑病患者皮损暗红肥厚、鳞屑厚积与痰湿瘀胶结的病理状态相关,此类患者常伴头重如裹、咳嗽咳痰等症。

3.4 退行期以气血两虚,燥湿互化为主

《医宗金鉴》曰:“白疕之形如疹疥……固有风邪客肌肤,亦由血燥难荣外”,言明血燥在本病发病中的重要作用。退行期斑疹粗糙、鳞屑干燥即为肌肤失养的燥象表现。本病后期,热势大去,余邪留恋,耗伤阴血,夺津灼液,血虚津亏而生风化燥,肌肤失于荣润。王玉玺教授[24]亦重视燥邪致病理论,认为风邪化燥是本病发生的关键因素。此外,退行期患者易感外邪,尤其是在冬春季节更替之时,邪气入里化热,可诱发本病进入进行期。盖因体内顽湿日久损伤阳气,加之病初过投寒凉药物,使得阳气损伤益甚,卫外不固。底大可等[25]研究发现,气虚质退行期PV患者呼吸道感染后更易复发。《瘟疫论补注》曰:“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行。”内湿随气化不足可进一步加重,湿性黏滞,故外可见鳞屑附着紧密,不易刮除。

笔者认为,退行期湿邪、燥邪对立共存,互相影响。湿邪内阻,津液敷布障碍,加重血燥;血分燥郁,气机不行,有碍水液输布,加重内湿,形成燥湿互化[26-27]之象。此期本虚标实,气虚易感外邪,且内有燥湿互化而无力祛邪,故病情反复迁延,难以彻愈,形成了气血两虚,燥湿互化的病机。张学军等[28]研究发现PV有明显的遗传易感性,与中医的气虚易感外邪理论有异曲同工之妙。治疗上应重视扶正祛邪,以治病求本,预防复发。

4 从气血津液辨证论PV各期的治疗思路

4.1 进行期——凉血解毒、理气泻火

进行期PV以气郁化火,血热毒蕴而急性发病者多见,治疗宜凉血解毒,理气泻火,可选用犀角地黄汤加柴胡、黄芩。犀角地黄汤出自《外台秘要》,由犀角(水牛角代)、生地黄、赤芍、牡丹皮4味中药组成,药少、力专,为清血分热毒之名方。叶天士言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”此方以水牛角为君,清热凉血解毒,使火平热降、毒解血宁;臣以苦寒之生地,凉血滋阴,复已失之阴血;赤芍、丹皮为佐,可收凉血散血化斑之功。四药合用,使热清血宁而无耗血动血之虑。

现代研究显示,犀角地黄汤治疗进行期PV具有较好的临床疗效,可通过调节外周血肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等炎症因子水平改善皮损[29]。患者情志抑郁,肝火旺盛,故加之柴胡疏畅气机,取“火郁发之”之意;黄芩苦寒,清泻实火。此外,若伴有外感风热,可加金银花、连翘疏散风热;伴咽喉肿痛,可加板蓝根、玄参清热利咽。庄洪建等[30]以自拟凉血消银汤治疗进行期PV患者,方中凉血之余以生槐花清肝泻火,重楼、白花蛇舌草清热解毒,临床收效确切。

4.2 进行期——清热祛湿,凉血解毒

湿热互结,蕴于血分亦为进行期PV常见病机,湿与热结,皮损鲜红并伴有渗出、糜烂,似湿疹样改变,以清热祛湿,凉血解毒为主要治法,可选用黄连解毒汤合凉血活血汤加减。黄连解毒汤始见于《肘后备急方》,由黄连、黄芩、黄柏、栀子4味中药组成,湿热化毒所致疾病均可临证加减,可治热甚发斑。黄连为君,入上焦清心火,又可清中焦湿热;臣以黄芩祛上焦湿热,黄柏泻火解毒,除下焦湿热;栀子可泻热凉血,导湿热下行,用为佐使。诸药相伍,取其清热祛湿、泻火解毒之意。李艳等[31]研究发现,以黄连解毒汤治疗湿热蕴结型PV患者,可明显提高甲氨蝶呤的疗效。

凉血活血汤[4]为赵炳南老先生治疗银屑病的经典方剂,方中紫草、生地黄、赤芍、生槐花、白茅根清热凉血,紫草又可解毒除湿,生地黄顾护阴液;加以丹参活血解毒,鸡血藤活血通络,以免热壅血滞。此方名为治血,但兼顾了津液的病理改变。两方合用,共奏清热祛湿,凉血解毒之功。若瘙痒剧烈,可加用苦参、白鲜皮清热燥湿止痒。姚琨琳[32]治疗银屑病湿热蕴积者常选用泽泻、萆薢、薏苡仁以泻热利湿,通络和营。孙玉信教授[33]常以麻黄连翘赤小豆汤治疗本病,方中黄芩清热燥湿,土茯苓渗湿解毒,亦重视湿邪的处理,是以皮肤湿疹样症得除。

4.3 静止期——行气活血,祛湿化痰,通络散结

PV发展至静止期,气滞血瘀,痰湿瘀结,皮损肥厚暗红,经久不消,当以行气活血,祛湿化痰,通络散结为主要治法,可选用桃红四物汤加半夏、陈皮、浙贝母、鳖甲、地龙。桃红四物汤出自《医宗金鉴》,即四物汤加桃仁、红花组成,此方血瘀能行、血虚能补、血燥能润,以祛瘀为核心,辅以养血、行气。方中桃仁、红花善泄血滞,祛瘀力强,可通利血脉以化瘀消斑,共为君药;“瘀血不去,新血不生”,臣以当归、熟地黄、白芍养血润燥;川芎辛温走窜,擅能行气活血,是为佐药,使补中有行,气血同调,诸药配伍得当,使气机畅、瘀血祛、新血生。现代研究证实,活血化瘀药可改善血瘀证患者的血液粘稠、凝聚的状态[34];桃红四物汤具有抗炎作用[35],治疗气滞血瘀型PV安全有效[36]。

解发良教授认为本病皮损难消、鳞屑厚浊乃痰湿为患,从痰湿论治,收效确切[37]。故加用半夏、陈皮,取“二陈汤”之意,以行气燥湿化痰,加用浙贝母化痰散结。皮损顽固不愈,可予血肉有情之品鳖甲、地龙通络散结。《血证论》载:“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”血瘀日久,可化为痰水,故应痰湿瘀同祛。全方合用,使得气机调畅、痰湿祛除、血行脉通。

4.4 退行期——益气养血,润燥祛湿

气血两虚,燥湿互化是退行期PV最常见的病机,症见皮损淡红,鳞屑黏滞干燥。此期气虚易感外邪,而致急性发病,为疾病转归的关键时期,故应全面把握病机,准确施治,可选用当归饮子合滋阴除湿汤加减以益气养血,润燥祛湿。当归饮子出自《济生方》,由四物汤合荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、何首乌、炙甘草组成,可用治各类皮肤疾患日久,伤及阴血者。方中四物、何首乌滋阴养血为君;荆芥、防风、白蒺藜走表祛风止痒,共为臣药;佐以黄芪补中益气,可助正托邪;使以炙甘草调和诸药,以达养血益气,祛风止痒之效。现代研究显示,当归饮子治疗PV疗效确切,可抑制角质形成细胞增生、抗炎、调节免疫、改善患者的皮肤屏障功能等[38]。张志明教授[39]治疗本病亦注重补益正气,常用黄芪、当归托毒外出。

滋阴除湿汤为中医皮科泰斗朱仁康先生治疗慢性湿疹的经验方,根据异病同治之理可用治此期PV。方中以生地黄、玄参滋阴兼清解余热;当归、丹参养血润燥;茯苓健脾渗湿,加以泽泻增强除湿之功;地肤子、蛇床子祛湿止痒,此8味中药合用,滋阴与除湿并重。两方合用,共奏益气养血,滋阴润燥,祛湿止痒之效。《医原》曰:“水流湿,火就燥……燥湿二气,为百病之纲领”“夫燥郁则不能行水而又夹湿,湿郁则不能布精而又化燥”,论述了燥、湿的形成及相互转化的关系。刘红霞教授[40]总结西北地区的PV患者多为燥湿相兼体质,辨治时亦滋阴、除湿并重,扶正、祛邪同用,常以茯苓、党参、苍术健脾燥湿,生地黄、天冬养阴生津。

5 结语

PV病机复杂,气、血、津液动态的异常变化是形成其不同临床表现的物质基础。本文着眼于气血津液之整体,以辨血治血为主线,关注气、津液之合病,气的异常表现为多种原因所致的气机郁滞化火,伏于血分,PV后期主要表现为气虚;津液的病理变化为输布障碍而生痰湿,且湿邪贯穿始终,进行期从热化,静止期与瘀相合,退行期从燥化并兼有津亏。临证中需把握主要病机,并综合分析,方可提高疗效,减少复发。有学者依据卫气营血辨证进行分型论治,突出外邪的传变及全身症状,但忽略了内在病机与皮肤科以皮损为主的专科辨证体系。邓丙戌教授亦提出“辨血为主,全面反映”的辨治思路。因此,本文应用气血津液综合辨证进行分期论治PV,分析各期的皮损表现与兼症,可进一步完善“从血论治”的方案,使治疗思路更为完整。