基于温扶阳气法论治孤独症谱系障碍

张妍 陈梅梅 陈自佳

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一类复杂性神经发育障碍,美国精神病学协会在其编写的最新版《精神疾病诊断与统计手册》(DM-5)中将儿童孤独症、不典型孤独症、阿斯伯格综合征和衰变性精神障碍共同划入ASD范畴,并将该病特征描述为社会交往及语言交流障碍、兴趣狭窄及重复刻板行为,其中以社会交往障碍为核心症状[1]。除了上述特征症状外,该病常合并睡眠障碍、注意力缺陷、冲动多动和感知异常等神经行为问题,约70%的ASD患儿伴有学习和记忆等认知能力低下[2]。目前ASD的病因和病理机制尚不明确,主要以行为与教育干预为主,并配合药物辅助治疗[3]。中医药在本病治疗方面疗效确切,具有一定的优势[4]。

现代中医学者对该病的认识呈多元化,多认为本病以虚证为主,部分属本虚标实证[5]。而笔者认为阳气不足是导致其发病的主要内因,病位可涉及心、肝、脾、肾多脏,瘀血、痰浊等病理产物贯穿始终,治疗应以温扶阳气为主,注重固护阳气,通过温补与温通阳气使瘀化、痰消。

1 阳气不足导致脑窍失养是ASD发生的主要病机

1.1 阳气不足,脑窍失养,发为ASD

《伤寒质难》云:“人以阳气为生,天以日光为明,宇宙万物,同兹日光,贤愚强弱,同兹气阳”,《景岳全书·传忠录》中云:“元阳者,即无形之火,以生以化,神机是也,性命系之”,《素问·生气通天论篇》亦曰:“凡阴阳之要,阳密乃固”“阳气固,虽有贼邪,弗能害也”,由此可见,阳气在人的生命过程中起着至关重要的作用。而小儿为“纯阳”之体,生机蓬勃,发育迅速,更需要阳气在其中发挥关键作用。笔者认为阳气不足是ASD患儿的发病内因,而阳气不足又可分为绝对不足与相对不足两种类型。

其中阳气绝对不足者,即阳气虚损,表现为整体阳气亏虚。小儿脏腑娇嫩,稚阳未充,稚阴未长,病理上易见阳气不足,尤以肾阳虚为主。

一者,肾阳乃一身阳气之根本。患儿或因孕母调摄失宜,或难产,或先天禀赋不足,或后天喂养不当,导致肾阳不足,则可出现面色苍白、消瘦、发育迟缓、身材矮小、骨骼痿软等症状,而肾阳日久进一步累及肾精,导致髓海空虚,脑脉失养,则可出现语言发育差,智力低下,反应迟钝,记忆力差,精神呆钝,动作迟缓等ASD症状。王素梅教授提出阳虚精亏是ASD患儿发病基础,尤以肾阳肾精亏虚为主[6]。此外,笔者在临床中观察发现本病患儿阳虚体质居多,大部分生长发育滞后,多静少动,面白易乏,食欲不振,大便稀溏,肌肉松软不实,并可伴有遗尿。此类患儿先天肾阳不足,《齐氏医案》言“母火衰者,子必从幼有肾虚证”,《张氏医通》曰“有禀父肾气不足而言迟者”,即父母肾气亏损者,其子禀赋亦弱,可出现语迟等发育迟缓症状[4]。《素问·生气通天论篇》云“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”若先天肾阳不足,日久必累及肾精,最终导致阳虚精亏,脑窍失养,从而出现患儿自幼智力、运动发育障碍等情况。

二者,肾阳虚日久,可累及心、脾。脾阳根于肾阳,若肾阳亏虚,加之后天饮食不节,可损伤脾之阳气,而脾为后天之本,气血生化之源,脾阳不足,气血生化乏源,既不能上奉于脑,又不能濡养心脉,神失所养,可出现言语落后、反应迟钝、呼而不应、交流异常等ASD表现。周荣易等提出脾运失职,心神失养,心脾俱伤,心神不足是导致ASD发病的重要原因[7]。

而阳气相对不足者,多属邪气阻遏阳气运行,以致阳气流通不畅,相对分布不足。《医法圆通》云:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞……阳气不足,百病丛生。”由此可见,阳气既要充足,也要通畅,才能保证人体的正常运转。ASD患儿大多平素阳气亏虚,或因耗伤心脾肾之气,或因肝失疏泄,导致阳气不通,阴液停滞,酿生痰浊、瘀血等有形之病理产物。痰瘀阻滞脑络,脑窍失养,则可出现智力、动作、发育迟缓等症状[8]。若痰浊、瘀血互结,可进一步阻遏经络气血运行,耗伤本已不足之阳气,导致ASD病情缠绵难愈。余天泰教授提出在慢性疾病过程中,气机不畅导致阳气闭郁不能外达,亦可产生多种阳虚症状,并提出“扶阳不单在于温,更在于温通”的观念[9]。王素梅教授认为脾肾阳虚,运化失司,寒痰凝滞,痰入于心、入于脑,扰乱心神,脑髓失养,是导致ASD沟通障碍、发育落后等症的重要原因[10]。

由此可见,阳虚所致的阳气不足与阳气不通均是ASD发病的重要因素。本病以阳气亏虚为发病内因,病位主要在脑,与心、肝、脾、肾密切相关,而瘀血、痰浊贯穿疾病始终,可进一步加重病情。

1.2 阳气不足可并生他病

ASD患儿除核心症状外,常合并共患有其他行为及精神症状,如胃肠道问题、睡眠障碍等。这些并发症的出现也建立在阳气不足的基础上,主要涉及脾、肾等多脏之阳。如丑易倩等[11]认为,患儿出现的胃肠道问题和睡眠障碍等并发症均与脾肾阳气不足有关,肾阳为人体阳气之本,若肾阳先天亏虚,日久累及脾阳,导致脾脏运化失司,则出现食物不耐受、便秘、腹泻、腹胀、嗳气等胃肠道症状;脾主运化,脾虚无力运化腐熟,食物积滞中焦,阻碍水谷精微输布,导致心脑失养,则出现神疲嗜睡,若积滞化热,进一步上扰心神,则出现不易入睡或早醒等睡眠障碍。

2 温扶阳气,恢复阳气功能是治疗ASD的根本方法

《医理真传》中云:“人身所持以立命者,其惟此阳气乎,阳气无伤百病自然不作,有阳则生,无阳则死。”阳气是生命的动力,人体各脏腑组织、经脉发挥正常的功能均有赖于阳气的激发和推动,只有阳气充足且能通能动、升降有序,机体的脏腑、经络、官窍、气、血、津、精等的功能才能得以实现。对于ASD阳虚患儿,临床主要采用温扶阳气的治疗方法,温扶阳气的核心思想即为扶助阳气,以达阴阳平衡,其一为宣通,调畅不通之气血,祛除难离之邪气;其二为温补,使阳气得以密固,真火得以伏藏。不同医家对于温扶阳气法的临床具体应用各异,但总的来说都以阴阳平衡作为总纲,多善于应用附子、桂枝、干姜、肉桂等温阳药,尤以附子为最[12]。

2.1 阳气绝对不足者补养阳气,温阳以养脏

小儿为“稚阴稚阳”之体,无论阴阳均未充足,不耐寒凉攻伐,且“阳主阴从”,在治疗过程中应当注重阳气的固护和培育[13]。ASD以阳气不足为发病基础,更应及时固护阳气以温养脏腑。首都国医名师王素梅教授治疗ASD强调以补肾健脾、化痰开窍为主,自拟附桂益智汤临证加减,药用制附子、肉桂、熟地黄、陈皮、茯苓、合欢花等,具有一定特色,取得了较好的临床疗效[14]。李宜瑞教授认为ASD发病以心脾肾三脏虚损为本,治疗以健脾补肾养心为主,可选用四君子汤、孔圣枕中丹、左归丸、归脾汤、养心汤等加减化裁,临证喜用鹿角霜以温肾助阳、益精填髓,温而不燥,补而不滋腻[15]。王俊宏教授强调ASD后期重在调脾补肾,兼顾温阳补气,临证常用参苓白术散、保和丸、归脾汤等补养脾脏,佐以熟地黄、酒山萸肉、石菖蒲、制远志等温肾助阳之品[16]。

2.2 阳气相对不足者温通阳气,温阳以通络

阳气宜通不宜滞,若因痰瘀等邪气阻塞,导致阳气不通,当以祛邪气之实,邪祛阳气自然通达,临床多采用温通阳气之法,使痰化、瘀消[17]。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”痰饮为阴邪,遇寒则凝,得温则行,故以温药振奋阳气,恢复气化,开发腠理,逐邪外出,而“和”体现了阴阳调和、以期达到阴平阳秘之意[18]。《素问·调经论篇》又言:“血气者,喜温而恶寒,寒则涩而不能流,温则消而去之。”阳气受损,阴寒内盛,则表现为血液的凝滞、血脉的阻闭、水液的停蓄等病理变化,故治疗应采用温通之法,温阳以通络。王素梅教授认为ASD病情复杂,表现怪异,应责之于“痰”,临床以陈皮健脾化痰,配合制附子、肉桂等辛温燥烈之品温通脾肾,加强“温化”力量,如同阳光普照,则阴霾尽消之[19]。汪受传教授认为治疗ASD当以豁痰开窍为要务,常用法半夏、茯苓、橘红、远志、石菖蒲等以温化寒痰、益肾健脑[20]。夏翔教授认为ASD以脑髓不充、元神受损为本,痰蒙清窍、瘀血阻络为标,临床喜用黄芪,认为其在甘温补气基础上尚有利水和“逐五脏间恶血”以及“通调血脉,流行经络”的作用[21]。马丙祥教授认为ASD发病多因“虚、痰、瘀、火”作祟,以“健脾、化痰、活血、理气”为法,旨在调节阴阳平衡,重用黄芪合四君子汤治疗[22]。

3 合理使用补阳药是ASD的用药关键

3.1 温补、温通药物并重

清代医家郑钦安强调:“人身一团血肉之躯,阴也,全赖一团真气运于其中而立命。”阳气为人一身之本,在小儿生长发育和抵御病邪的过程中发挥着至关重要的作用,阳气亏虚则百病丛生。ASD病情复杂多样,在临床中无论是阳气不足还是阳气不通均可导致其发生,故在该病治疗上应温补与温通并重,不可偏废。

阳气不足的ASD患儿治疗以温补为主,药物可选用白术、党参、鹿角霜、酒山萸肉等。其中酒山萸肉温补肝肾,既能补精,又能助阳,对于阳虚精亏所致的ASD患儿大有裨益。阳气相对不足者当以温通为主,药物可选用附子、桂枝、肉桂、黄芪、石菖蒲、远志等,其中附子辛甘有毒,大热纯阳,性浮而不沉,用走而不守,通行十二经,既善于补火助阳,又可温通经脉,是治疗阳虚所致ASD的要药。在临床中,ASD患儿的身体情况各不相同,部分患儿可同时出现阳气不足与阳气不通,这就需要医者仔细辨别二者主次,在用药上酌情考虑,有所偏重。

3.2 重用辛温类药物

辛温类药物是指味辛或性温,或两者兼顾的中药,其中辛能散能行,具有发散、行气、行血的作用,而温又具有补火助阳、温经通络等作用。阳气主升、主动,必须通过向上、向外的运动得到正常及适度的宣泄,才能保持阴阳平衡,若阳气虚损,上升无力,则阴寒之邪停聚,脉络受阻。叶天士提出:“通阳必以辛热”,ASD患儿多以阳虚为病因,临床多采用温扶阳气之法,故临症宜重用辛温之品,在补养阳气的同时又能通利阳气,使阳复而阴阳趋于和谐,恢复机体的功能。

目前临床上常用于治疗ASD的辛温类药物主要分为两类,一类是附子、肉桂、桂枝等温补肾阳之品,在温阳的同时通利经络;另一类是藿香、佩兰、苍术、半夏、陈皮、厚朴等健脾助运之品,通过温脾来化痰通络,此二类从不同的途径温扶阳气,均具有较好的治疗效果。有学者认为ASD 的发病机制与氧化损伤产物的堆积和抗氧化代谢紊乱有关,而现代药理学研究已证实,辛温类药物淫羊藿、刺五加的中药有效成分可通过清除自由基、抑制脂质过氧化氢和调节抗氧化酶水平来增强细胞内超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶等活性、抑制活性氧、丙二醛及乳酸脱氢酶等的释放[23]。

3.3 佐以化痰祛瘀、养阴填精之品

古人云:“百病兼痰”“怪病多由痰成”“久病入络”。痰浊和瘀血既是机体津液代谢不正常导致的病理产物,也属于新的致病原因,始终贯穿于ASD的发生发展之中,故治疗应佐以化痰祛瘀之品,可在消除病理产物的同时避免疾病反复加重。治疗ASD常用的化痰药有陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲等,祛瘀药有地龙、丹参、当归、鸡血藤、川芎、丹皮等。

张景岳《新方八略引》云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”阴阳互根互用,阳虚者可在补阳药中佐以滋阴药,从阴引阳,故临床治疗ASD时常常佐以百合、龟甲、牡蛎、山茱萸、黄精、桑椹等养阴之品。临床中ASD患儿多存在智力低下等表现,古人云“脑为髓之海”“肾藏精生髓”,若肾精不得充养,不能化髓充脑,脑窍失养,则出现上述表现,故临证宜适当佐以益精填髓之品,如熟地黄、益智仁、枸杞、巴戟天等。

4 小结

ASD是一类起病于婴幼儿时期的复杂性神经发育障碍,是广泛性发育障碍中具有代表性的疾病。中医药领域对ASD的关注及研究起步较晚,近年来围绕 ASD的辨证论治给予了持续关注并做出了不懈努力[24],目前现代中医学者对ASD的认识呈多元化,多数医家认为其与先天禀赋不足、肾精亏虚,神失所养、心窍不通,肝失畅达、升发不利有关,侧重各有不同,而笔者结合ASD临床特点及温扶阳气理论,提出阳气不足是上述所有致病因素的主要源头,阳气不足则脏腑失养、气血失调,从而波及心、肝、脾、肾等脏。

温扶阳气法起源于《内经》的重阳思想,以扶助阳气、平衡阴阳为核心思想,主张宣通与温补并用,善于应用附子、桂枝、干姜、肉桂等多种温阳药来治疗疾病。临床中发现,ASD患者多属阳虚体质,生长发育滞后,多静少动,面白易乏,食欲不振,大便稀溏,肌肉松软不实,并可伴有遗尿,故认为先天阳气不足是ASD发病的主要内因。阳气虚衰,涉及心、肝、脾、肾多脏,心气失和,心窍不通;肝失疏泄,升发不利;脾虚失健,内生痰浊;肾精亏虚,神失所养;阳气温化无力,气、血、津液生化输布异常,形成痰、瘀等病理产物阻滞脑络,使道不通,发为本病。痰瘀互结,进一步阻遏机体气血运行,脏腑失养,导致ASD病情缠绵反复,影响病情发展及预后。根据其病因病机,提出温扶阳气为ASD治疗大法,或温阳以养脏,或温阳以通络,温补与温通并重。在具体药物选择上,在重用辛温类药物的同时,也要根据患儿的具体情况随症加减,灵活配伍其他药物,比如佐以化痰祛瘀、养阴填精之品等。