超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离及房角切开术操作规范专家推荐意见

张秀兰 宋云河 范肃洁 唐莉 卢岚 谢琳 唐广贤 原慧萍 周民稳

1中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广东省眼科视觉科学重点实验室 广东省眼部疾病临床研究中心，广州 510060；2邯郸市眼科医院，邯郸 056001；3四川大学华西医院眼科，成都 610041；4福建医科大学附属协和医院眼科，福州 350001；5重庆医科大学附属第三医院眼科，重庆 401120；6石家庄第一眼科医院眼科，石家庄 050000；7哈尔滨医科大学附属第二医院眼科，哈尔滨 150086；8上海市第一人民医院眼科，上海 200080

原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)在亚洲地区患病率、致盲率均高，中国PACG的患病人数约占全世界总病例数的50%[1]，目前手术疗法仍然是PACG的一线治疗方法。既往治疗合并白内障的中晚期PACG的首选手术方案是“青白联合”手术，即超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术(phacoemulsification cataract extraction with intraocular lens implantation，PEI)联合小梁切除术[2]。然而，临床实践和临床研究结果均证实，小梁切除术并发症较多，如手术创伤大及易导致浅前房、恶性青光眼、持续性低眼压及滤过泡相关并发症等[3]，影响手术效果、患者的预后及生活质量。此外，小梁切除术术后术眼需要长期精细护理，手术操作和术后管理学习曲线长，并非理想的手术方式。随着微创青光眼手术的开展，PEI联合房角分离(goniosynechialysis，GSL)及房角切开术(goniotomy，GT)(同内路Schlemm管切开术，ab interno trabeculotomy)作为新型的微创联合术式已受到广泛关注，临床研究和实践均表明其在合并白内障的中晚期PACG治疗中的良好疗效及安全性[4-12]。由于其手术操作简单、快捷且并发症少，有望替代传统“青白联合”手术并成为中晚期PACG合并白内障患者的优选手术方式。然而，PEI+GSL+GT手术虽然广泛开展，其治疗过程仍缺乏统一的规范。国内有关部分专家对该方法应用中存在的问题进行调查和讨论并制定完整详细的手术操作规范，为临床医生的相关临床实践提供专家指导意见。

1 手术适应证

PEI+GSL+GT手术适合于合并白内障且有白内障手术指征的中晚期PACG的治疗。中晚期PACG的诊断标准为：(1)房角镜下周边虹膜前粘连形成，覆盖小梁网范围>180°，且至少覆盖鼻侧或下方房角；(2)无论是否使用降眼压药物，眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)具有明显的青光眼性视神经病变(杯盘比≥0.7，或双眼杯盘比差值>0.2，或颞上方、颞下方盘沿宽度<0.1个视盘垂直径)；(4)Humphrey视野计检查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)诊断的青光眼性视野缺损，例如旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形缺损等，且平均缺损值≤-12 dB。符合(1)、(2)和(3)或(1)、(2)和(4)者可确诊[2,13-14]。白内障的手术指征为患眼有临床显著的白内障且最佳矫正视力<0.63[使用早期糖尿病视网膜病变治疗研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)视力表][15]。

2 手术禁忌证

PEI+GSL+GT手术禁忌证包括：(1)原发性闭角型青光眼早期[2,13-14]。(2)炎症未控制的急性原发性闭角型青光眼急性发作期。(3)角膜条件差、严重老年环、术前行房角镜检查无法看清房角结构者。(4)各种类型的继发性青光眼。(5)各种类型的开角型青光眼。(6)不合并临床明显的白内障；或白内障轻微，ETDRS视力表测定最佳矫正视力≥0.63。

3 手术麻醉方法

PEI+GSL+GT手术可采用表面麻醉或全身麻醉。表面麻醉主要适用于能够在术中配合完成转头、固视的患者。其中，表面麻醉者于手术开始前15 min用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液结膜囊内点眼，每5分钟滴注1～2滴。对于术中无法配合严重视野缺损(小视野、管状视野、光定位不准)者建议选用全身麻醉。具体麻醉方式由术前评估决定。

4 手术部位

手术操作部位有2种推荐：(1)颞侧体位 颞侧透明角膜做主切口，与主切口方向呈90°方向做透明角膜辅助切口，完成常规PEI；从同一主切口进入前房，到达对侧(鼻侧)房角，完成GSL及GT(图1A)。此操作左、右眼手术均适合，术者术中不需要变换坐位。(2)上方体位 颞上方透明角膜做主切口，与主切口方向呈90°方向做透明角膜辅助切口。从同一主切口进入前房，到达对侧(鼻下方)房角，完成GSL及GT(图1B)。此操作适合右眼手术，术者术中不需要变换坐位。如左眼手术，选择鼻上方完成PEI，从同一主切口进入前房，到达对侧(颞下方)房角，完成GSL及GT(图1B)。

图1 PEI+GSL+GT 2种手术部位示意图 A：在患者颞侧完成PEI和GSL及GT所有操作 B：在患者上方颞上方(右眼)或鼻上方(左眼)完成PEI和GSL及GT所有操作 (红色短线示主切口，黑色线示辅助切口，红色弧线示房角切开范围)

无论哪种体位，除利用主切口外，还可以利用侧切口完成GSL及GT。另外，还可以依据角膜散光度数，采用散光的陡轴做主切口。

5 手术步骤

房角分离和房角切开范围可有120°～360°，本推荐意见主要指120°切开。以第(1)种操作方式(颞侧体位)为例：麻醉后常规消毒铺巾，开睑器开睑。常规完成PEI，即于颞侧透明角膜处做1.8～3.2 mm的隧道切口，与主切口呈90°方向做透明角膜辅助切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊约5.5 mm×5.5 mm，用含有肾上腺素的平衡盐溶液(balanced salt solution，BSS)行水分离，超声乳化吸除晶状体核。注吸残余晶状体皮质。前房和晶状体囊袋内注入黏弹剂，囊袋内植入后房型人工晶状体。前房内再次注入黏弹剂以维持稳定的前房和一定的眼球硬度。也可先吸出大部分黏弹剂，前房内注入0.01%卡巴胆碱缩瞳滴眼液，前房内再注入黏弹剂，以维持稳定的前房和一定的眼球硬度。调整患者头位向鼻侧倾斜30°～40°，调整手术显微镜向颞侧(术者方向)倾斜30°～40°，以便在房角镜下能清晰直视房角结构。在房角镜下用大劈核钩完成房角分离：角膜表面涂布黏弹剂，用大劈核钩从主切口进入鼻侧房角并开始轻压虹膜根部，分离粘连的房角，以可见下2/3功能小梁网及巩膜嵴为准。房角镜下完成房角切开：用房角切开刀经角膜主切口进入前房，在房角镜辅助下对房角分离后的房角切开Schlemm管内壁120°(分别向左、向右各切开60°)。如采用鼻上方入路做房角切开，建议使用谷户钩弯钩进行操作。采用注吸法清除前房内黏弹剂及可能的前房出血。闭合前房成形及主切口闭合，即水密角膜切口，注入BSS形成前房。10-0尼龙线缝合主切口(可选择)。以妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果芸香碱眼膏(可选择)、氯化钠眼膏涂眼(可选择)，眼垫包扎手术眼。

6 围手术期用药方法

(1)术前用药 术前3 d常规抗生素滴眼液点眼以预防感染；术前30 min用复方托吡卡胺滴眼液点眼扩瞳；术前30 min给予2 kU(商品单位)矛头蝮蛇血凝酶注射液或白眉蛇毒血凝酶注射液肌内注射以减少潜在的术中出血(排除禁忌证后可选择)。(2)术后用药 ①抗炎药物：术眼用1%醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，每日4次；睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，连续用药3 d。然后换用非甾体类抗炎滴眼液点眼，每日4次，连续24 d。如果术后用药期间患者眼压骤升且考虑为糖皮质激素类药物所诱发，则立即停用糖皮质激素类药物并换用非甾体类抗炎滴眼液。②缩瞳药物：术眼用1%～2%毛果芸香碱滴眼液点眼，每天4次，连续用药28 d。如果术后出现浅前房则立即停用1%～2%毛果芸香碱滴眼液。③止血药物：术后根据前房出血情况酌情使用口服止血药物。

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