广西基本医疗保险运行现状、发展困境及建议探讨

张瑞达 黄明燕 王前强 陈布彤 广西医科大学人文社会科学学院

国家医保局的成立为我国医疗保障制度的规范有序发展提供了有力的组织保障。国民经济持续发展与社会财富持续积累，为不断充实我国医疗保障制度奠定了日益丰厚的物质基础（郑功成、桂琰，2020）。近年来，伴随着医疗保险覆盖面的持续扩大以及科学控费等方面的重大进展，人民群众在医疗保障方面的获得感明显增强，基本医疗保险制度已经成为国民疾病治疗的可靠制度保障。然而，随着人口老龄化的加剧、疾病谱的变化及人民健康需求的不断升级，医疗保险制度面临更加严峻的挑战，新时代的医疗保险制度必须积极、妥善应对这些挑战才能实现健康持续发展。本文选取2018至2021 年《广西医疗保障事业发展统计公报》与《中国卫生健康统计年鉴》中关于基本医疗保险的参保人数、基金收支、住院报销、退休人员就医人次、次均住院费用等指标数据，分析其运行情况与发展困境，并为保障广西基本医疗保险的健康发展提供有针对性的参考建议。

一、广西基本医疗保险的运行现状分析

（一）参保人数情况

2018—2020年，广西居民医保的参保人数年均增长率为0.14%，除2019 年有小幅上涨外，2018年和2020年的参保人数同比增长率均为负数。广西职工医保的参保人数则保持上涨的趋势，尤其是在职人员参保人数的年均增长率达到了6.62%，且退休人员参保人数的年均增长率达到2.99%。然而在职工医保参保人数中，退休职工参保人数占比逐年下降（见表1）。

（二）基金收支情况

2018—2020年，广西居民医保和职工医保（含生育保险）的收入与支出均呈逐年递增态势，除2018年外，2019年和2020年居民医保基金的当期结存额度与年度结余率均低于职工医保（含生育保险），2018—2019年居民医保基金当期结存额度与年度结余率下降，2019—2020年稍有回升，职工医保（含生育保险）当期结存额度与年度结余率则逐年下降（见表2）。

（三）住院报销情况

2018—2020 年，广西居民医保住院费用个人负担比例逐年降低，从46.19%降至41.82%；二级、一级及以下医疗机构住院费用基金统筹支付比例逐年递增，一级及以下医疗机构住院费用基金统筹支付比例最高，二级次之，三级最低；一级及以下医疗机构与三级医疗机构住院费用基金统筹支付比例的差距逐年拉大，2018年为10.34个百分点，2019年为22.8 个百分点，2020 年为29.68 个百分点。但是，2018—2020年，广西职工医保住院费用个人负担比例逐年升高，从27.66%上升至32.28%；在不同级别的医疗机构中，职工医保的住院费用基金统筹支付比例也不同：2018年，二级及以下与三级医疗机构的住院费用基金统筹支付比例差距较小，仅为1.46个百分点；2019 年和2020 年，一级及以下与三级医疗机构的住院费用基金统筹支付比例差距逐渐拉大，2019年两者相差4.76个百分点，2020年相差6.5个百分点（见表3）。

（四）职工医保退休人员就医人次情况

2018—2020 年，在普通门（急）诊、门诊大病和住院三种医疗类别中，广西职工医保退休人员的就医人次占比整体上均呈波动上升，但退休人员在不同医疗类别中的就医情况变化较大。在2018—2019 年广西职工医保参保人员中，退休人员普通门（急）诊、门诊大病就医人次及占比均有较大增长，退休人员住院就医人次增长但占比下降；2019—2020 年，退休人员普通门（急）诊、门诊大病就医人次及占比均下降且降幅较大，退休人员住院就医人次减少但占比上升。2018—2020年，广西职工医保退休人员就医人次占比保持在41%左右，其中，按就医类别分，占比最多的是门诊大病，其次是住院，普通门（急）诊占比最少（见表4）。

▶表1 2018—2020年广西基本医疗保险参保人数情况

▶表2 2018—2020年广西基本医疗保险基金收支情况

▶表3 2018—2020年广西基本医疗保险住院报销情况

二、广西基本医疗保险发展面临的困境

（一）经济增长速度放缓影响广西基本医疗保险人员参保

2018—2020年，广西全辖GDP和人均地区生产总值均逐年递增，但年增长率却逐年下降。受经济增长速度放缓与2019 年底以来新冠肺炎疫情影响，广西部分行业的用工规模缩小，待业和失业问题有所增加（龙玉其、王延中、宁亚芳，2020）。2018—2020年，广西全辖年末城镇登记失业率逐年上升，其中，2018 年为2.34%，2019 年为2.60%，2020年为2.77%。全辖失业人数逐年增多，进而影响居民与职工参加基本医疗保险。

（二）人口老龄化加重广西基本医疗保险筹资与给付压力

近年来，广西老龄化程度不断加剧，2018—2020年，广西65岁以上人口总量逐年增多，从490.63 万人增长到611.41 万人，且其占常住人口的比例也逐年递增，占比由9.96%增加到12.2%。相较其他群体，老年人具有患病率高、医疗卫生服务利用率高等特点，老龄人口占比快速增长会进一步加大基本医疗保险的使用率及基金支出规模。2018—2020年，广西居民医保参保人数略有上升，参与职工医保的退休职工占比逐年减少，而退休人员的就医人次逐年增长且占比大于参保人员占比，职工医保基金当期结存逐年减少，对基本医疗保险的健康稳定发展造成了不小的压力。

（三）参保群体分割设置影响广西基本医疗保险保障效果

最好的医疗保险制度是用一个制度覆盖全体人民，这既是医疗保险追求并实现公平的内在要求，也是将疾病风险在所有参保人中进行分散并借此提高保障能力的内在要求。然而，医疗保险制度由于计划经济时期的城乡分割、群体分割和路径依赖，广西乃至全国迄今仍存在着群体分割现象。2018—2020年，广西两种基本医疗保险住院报销水平和住院费用个人负担比例发生了一定变化，与居民医保的各级医疗机构住院费用基金统筹支付比例相比，职工医保住院费用基金统筹支付比例高于居民医保住院费用基金统筹支付比例，虽然二者之间的差距逐步缩小，但差距依然较大；居民医保住院费用个人负担比例一直远高于职工医保住院费用个人负担比例。职工与居民的医疗保险制度分割设置，不利于医疗保险制度的完整化，也不利于医疗保险制度的保障功能的全面发挥。

（四）医疗费用的快速增长影响广西基本医疗保险基金稳定运营

我国基本医疗保险的保障范围从大病（住院）为主逐渐向更大范围慢病（门诊）扩展（俞卫，2021）。伴随着高血压、糖尿病等慢性病成为威胁全民健康的主要病种，2019年，广西出台《关于完善广西城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》，提出把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。疾病谱的变化和人均寿命延长等因素使医保基金的支出加大，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，导致医疗费用刚性增长（郑子健，2021）。2018—2020 年，广西职工医保次均住院费用由10992元上升至12098 元，城乡居民基本医保次均住院费用从5945 元增加到6872 元，年均增长率分别为4.91%、7.51%，次均住院费用持续增加。随着人民群众的健康需求升级，广西基本医疗保险基金平稳运营面临巨大挑战。

三、促进广西基本医疗保险持续健康发展的建议

（一）大力促进广西经济社会发展

应充分发挥广西的区位优势、气候优势和资源优势，扩大对外开放，加强与东盟国家的合作，不断深化经贸合作，加快发展沿边经济带，拓宽对外合作渠道，扶持本土企业发展，增加就业岗位。同时，在充分考虑企业社保负担的前提下，推行医保征缴体制改革，实现社会医疗保险费用合理有序增长，促进社会可持续发展（朱铭来、申宇鹏、高垚，2021）。另外，探索设计并实施渐进式延迟职工退休、男性和女性不同岁退休的政策，并根据不同的职业类别进行必要的弹性调整（赵建国、刘子琼，2020），以增加就业人数，进而不断增加广西基本医疗保险的参保人数。

▶表4 2018—2020年广西职工医保退休人员就医人次情况

（二）提高广西基本医疗保险筹资能力

推动职工医保缴费制度改革，取消退休人员不缴费政策，参考日本实行终身缴费制，减轻老龄化背景下基本医疗保险领域的代际矛盾（何文炯，2021）。目前，广西在职人员与退休人员医保参保人数之比接近3∶1，可以根据实际缴费年限，对退休人员采取职工医保参保模式，通过“老人老办法、新人新办法、中人有过渡办法”实现政策转换，积极有序地推进“人人参保、人人尽责、人人共享”的医疗保险。考虑居民医保参保人群的承受能力，逐步建立筹资水平与家庭经济情况挂钩的动态调节机制（刘哲敏、冯启明、李宏亨等，2021）。以健康为中心，扩大基本医疗保险筹资渠道，以医保经费为主，基本公共卫生经费为辅，统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，推进医防融合，减少医疗支出（顾雪非、张美丽、李秀丽等，2021）。

（三）强化广西老龄人口健康管理减少使用医保

深入实施《“健康广西2030”规划》，全面推进健康广西专项行动，推动医疗资源合理使用，提升全民的健康素养水平。加强对老年人口健康状况的关注，通过个体、社会、政府等多元渠道参与健康计划，保障老年人口健康权益，突出慢性疾病老年人群健康管理和关键病种的协同治理（陈兴怡、翟绍果，2021）。重点加强社区健康管理和健康知识宣传普及，增强老龄人口的保健意识，帮助老龄人口养成更加科学的生活方式，尽可能降低老年人各类疾病的发病率和住院率（张昀羿、朱畅，2021），进而减少广西基本医疗保险基金支出。

（四）探索基本医疗保险整合发展“广西经验”

深化广西全民医疗保障制度改革，解放思想、敢为人先的探索符合广西老龄化社会发展的基本医疗保险制度发展模式与经验，综合考虑与退休人员缴费相关的医保补偿等各项政策安排。在自治区级层面设立基本医疗保险整合发展研究中心，为基本医疗保险的可持续发展与提升统筹层次的路径探索提供智力支持。此外，广西外出务工人员较多，应做好居住地参保及跨地区医保关系转移接续，加快实施基本医疗保险跨省异地就医直接结算服务（郑先平、吴超男、童潇等，2021），推动广西基本医疗保险与各类医疗保障互补衔接。

（五）发挥医保支付杠杆作用控制医疗费用

推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，带动控制医疗费用（梁雷颖、冯启明、赵歆妍等，2021）。改革“重住院报销而轻门诊报销”的支付结构，适当提高门诊大病和普通门急诊的统筹支付比例（刘哲敏、罗红叶、冯启明等，2021）。调整各级医疗机构职工医保住院费用基金统筹支付比例，适当拉大三级、二级、一级及以下医疗机构之间的职工医保住院费用基金统筹支付比例差距，扩大基层医疗机构统筹支付比例，引导参保人员选择基层医院，推动分级诊疗落到实处。建立健全管用高效的医保支付机制与门诊共济保障机制，不断提高医保基金使用效率。

（六）强化广西基本医疗保险基金监管能力

基本医疗保险基金支付的顺利进行，除了合理的制度作为基础，还需要有效的监管作为支撑。探索广西医保基金监管新模式，健全医疗保障社会监督激励机制，实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。加强部门联合执法，规范监管权限、程序、处罚标准等，严厉打击保险欺诈、危害参保群众权益的行为。加强医疗保障医疗卫生服务机构内控机构建设，遏制过度利用住院服务行为，控制住院费用不合理增长。