带病投保是否构成保险诈骗罪

党振朝 中央财经大学保险学院

《保险法》确立了诚实信用原则，并贯穿于保险合同履行的全过程。但在实务中，人身保险行业却存在着一些典型的投保人欺诈行为，这些欺诈行为是否构成保险诈骗罪，本文通过一个典型案例来进行分析。

一、基本案情

客户L，在已经被确诊为原发性肝癌，并曾因该疾病在某寿险公司获得保险理赔款10万元后，又集中在三个月内分别在另外六家保险公司投保重大疾病保险，累计保额80余万元。在投保时，对于既往健康状况及在某寿险公司的理赔情况均未对六家保险公司如实告知，并且向S 公司、T 公司投保时，体检也未发现异常。投保后，L 按照合同约定缴纳保费。在保险合同生效两年后，L 向相关保险公司报案，称其在Z 市中心医院被诊断为原发性肝癌，后陆续向各保险公司申请理赔。

经保险公司理赔调查核实，L 在投保前已确诊为原发性肝癌，并曾因该疾病在某寿险公司获赔，且核实L隐瞒病史、短期内在多家保险公司投保重大疾病保险。经保险公司理赔审核，投保人患病不符合保险合同约定的“初次患病”条件，保险公司以其患病并不属于保险合同约定的保险责任赔付范围为由予以拒赔。

各保险公司拒赔后，L 先后将多家保险公司诉至Y 法院，要求保险公司支付重大疾病保险金。与此同时，L 多次以保险公司无理拒赔为由，向当地保险监管机构投诉、在相关网络论坛发帖，向各保险公司施加监管与舆论压力。

在此情况下，为维护保险市场良好秩序，保护大多数诚实守信的投保人、被保险人、受益人权益，打击保险欺诈行为，涉案的保险公司对案件进行法律分析后，决定向公安机关报案。随后，Z 市公安局N 分局决定对L涉嫌保险诈骗案立案侦查。同年10月，L被当地公安机关执行逮捕。在刑事案件立案后，L 起诉保险公司的人身保险合同民事诉讼程序依法中止审理。

当地公安机关在大量走访、细致排查、取证之后，按照法定程序，检察机关对L依法提起公诉。随后，Z 市Y 区人民法院公开开庭审理该案，并作出判决：认定被告人L在明知患有肝癌的情况下，故意隐瞒真相，分别与六家保险公司签订重大疾病保险合同，符合保险诈骗罪的构成要件，依照《刑法》第一百九十八条、第二十三条，判决L犯保险诈骗罪，因意志以外的原因而未得逞，属犯罪未遂，予以减轻处罚，判处L 有期徒刑5 年零6个月，并处罚金5 万元。L 不服，上诉至Z 市中级人民法院。二审法院经审理后认为，上诉人L 以非法获取保险金为目的，采用虚构保险标的等方法，向保险公司骗取保险金，数额特别巨大，其行为已构成保险诈骗罪，驳回上诉，维持原判。

在法院对L 案作出刑事判决后，L 起诉保险公司赔付保险金的民事案件，相关人民法院均驳回L的诉讼请求。

二、人身保险合同中关于带病投保构成保险诈骗罪的分析

针对L 是否构成保险诈骗罪，实务中存在两种观点。

一种观点认为，L 与保险公司之间的投保和理赔系民事纠纷，属于民法调整范围，不构成保险诈骗罪，不应按保险诈骗罪处理；且按照《保险法》第十六条的不可抗辩条款规定，合同成立两年后，保险公司不能解除合同。该观点的主要依据为《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”即便是保险合同不应当赔付，合同也可继续有效。对于保险公司拒赔依据和抗辩理由，即保险合同中关于“初次患病”的条款约定，也有部分人认为其属于免责条款，且其定义及赔付条件是否履行明确说明和提示义务，需要根据实际情况确定。因此，L的行为属于民事纠纷，是否理赔应当按照民事案件进行审理。

另一种观点认为，L 以非法获取保险金为目的，采用虚构保险标的等方法，向保险公司骗取保险金，数额特别巨大，其行为已构成保险诈骗罪。这一观点的依据为《刑法》第一百九十八条规定，投保人故意虚构保险标的，骗取保险金，数额较大的，构成保险诈骗罪。另据《保险法》第十二条规定：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”本案中，L 在投保时，向保险人隐瞒自己已被诊断为肝癌的真相，虚构身体健康的事实，致使保险人在违背真实意思的情况下与其订立保险合同，属于虚构保险标的，而后以患有肝癌为由向保险人申请理赔，意图获取保险金，其行为完全符合保险诈骗罪的构成要件。对于是否存在骗取保险金的主观故意，结合案件事实，L曾因被医院诊断为肝癌得到某寿险公司赔付的10万元保险金，即已明知患肝癌不能再投保人身重大疾病保险。此后，其却隐瞒被诊断为肝癌的真相，在同一时间段内，分别向多家保险公司投保重大疾病保险，并在保险合同上表明自己身体健康；按保险合同约定缴纳一定期限的保费后，L 就以自己患有肝癌为由，向保险公司申请理赔，故其骗取保险金的主观故意明显。L犯罪未遂情节和保险公司核保不严、管理存在漏洞等责任，仅是对L量刑时酌情考虑的情节。

笔者同意第二种观点。投保人明知其患有疾病，且隐瞒投保前被诊断为肝癌的真相，对于保险合同中的关于既往患病、治疗情况以及在其他保险公司投保、理赔情况的相关询问未如实告知，属于虚构保险标的行为，主观上存在保险诈骗的故意。从刑法学上分析，保险诈骗罪中的“骗”当然需体现一般诈骗罪中欺诈行为的要求，既包含虚构事实，也包含隐瞒真相；具体到“虚构”保险标的，则应同时包括虚构编造完全不存在的标的和虚构编造与事实现存内容不一致的标的两种情形，前者属虚构事实，而后者则属隐瞒真相。因此，隐瞒健康状况构成保险诈骗罪。同时，虽然《保险法》第十六条规定了不可抗辩条款，即自合同成立之日超过两年后，保险人在投保人申请理赔时发现其隐瞒既往患有重大疾病的情况，不能解除保险合同。但是该规定仅仅是从民法角度规定该保险合同继续生效，而不因此否定投保人的行为违反了《刑法》第一百九十八条的规定，该行为是保险诈骗罪的构成要件。

从另外一个角度来看，《保险法》第十六条规定不可抗辩条款，并不意味着L 行为在民商法上具有合法性，毕竟，诚信原则是民法的基本原则，《保险法》第五条规定也明确了该原则。L的行为违反《保险法》第十六条规定的投保人应履行如实告知义务的要求，违背诚实信用原则。

所以，当投保人带病投保的行为同时符合《刑法》关于保险诈骗罪的规定时，应当按保险诈骗罪论处，不能因为按照《保险法》第十六条规定保险合同有效或者不得解除，就必然否认行为人的行为构成犯罪。恰恰相反，投保人隐瞒病情骗取保险金的行为，完全符合保险诈骗罪的构成要件。

另外，根据案件立案时适用的《最高人民检察院 公安部关于经济犯罪案件追诉标准的规定》第四十八条规定：“个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的”应当追诉。L的行为理应依法被追究刑事责任。

三、L 案所折射出的目前行业对此类案件管理的困境

L案的发生有一定的社会背景和司法环境因素，在客观上也折射出2009年《保险法》修订后，设立不可抗辩条款对社会、市场的影响，及引发的保险行业对此类案件管理的困境和一系列难题。

（一）《保险法》所规定的不可抗辩条款在实施后带来的市场影响

《保险法》于2009年修订后，因第十六条规定了“两年不可抗辩期”条款，部分社会人员对该条款存在误读，认为即便是被保险人投保前已患有重大疾病，但“只要投保满两年，保险公司就要按照法律规定赔付”。在此观念影响下，个别客户便故意不履行如实告知义务，隐瞒投保前已经患有保险合同约定的重大疾病的情况，等待投保满两年后，便要求保险公司进行理赔。如保险公司拒赔，其便直接诉至法院，认为保险条款系格式条款，保险条款保险责任中关于“初次患病”的条款系免责条款，对其不产生效力。加之在行业内，个别保险销售人员也曾以“两年不可抗辩期”为噱头，误导客户在患病甚至是患有合同约定的重大疾病的情况下进行投保，从而获取业务佣金。在此背景下，近年来，行业内出现了较为集中的逆选择保单，类似L 存在保险诈骗行为的客户也多有存在。

（二）保险公司针对此类案件既往应对措施和处理情况

对于被保险人在投保前已患有重大疾病，在缴纳三期保费后，再次因该种疾病进行治疗，并申请理赔的案件，依据《保险法》第十六条规定，保险人不能针对未履行如实告知义务的情形，行使保险合同解除权，而仅能以被保险人患病不符合保险合同条款所约定的“初次患病”或“初次确诊”条件拒赔，保险合同得以继续有效。而客户往往对保险公司的理赔决定不予认可，大多最终选择诉至法院。其理由为：依据《保险法》第十六条规定，保险合同已成立两年，保险公司不得行使合同解除权，发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿责任，且合同条款所约定的“初次患病”或“初次确诊”条件属于免责条款范畴。针对此类诉讼案件，不少案件经法院审理后，认定保险合同条款中的“初次患病”或“初次确诊”条件为免责条款，多以保险公司未履行免责条款的明确说明和提示义务判决保险公司败诉，承担保险金赔付责任。此类案件的司法审理结果及实际处理滥用免责条款的情况，变相地成为一些投机人员撬开“财富大门的金钥匙”，在损害保险市场秩序的同时，也对诚实守信的其他投保人不公平，事实上变相推高了保险公司的保费费率水平，影响诚信保险市场的建立，破坏了社会诚信共识基础。

四、L 案带来的人身保险公司反欺诈风险管理启示及社会警示意义

L 案的刑事判决结果，在一定程度上震慑了部分故意隐瞒事实、实施欺诈并心存侥幸骗取保险金的人员，对保险行业销售人员也起到了一定的警示作用。另外，此案的司法导向作用，对保险公司相关案件的管理、理赔调查的风险防范也有重要的启示。

（一）进一步加强保险销售人员的法治教育及职业道德建设，以及保险消费者的法律教育

L案中，L本人是T保险公司的保险代理人，至少在该公司的保险销售中，不存在其他业务误导或诱导的情况。但是，此类案件也警醒作为保险销售人员管理主体的保险公司，需加强保险销售人员诚实守信的商业道德及法治教育、管理，通过典型案例警示保险销售人员，若展业中违反法律规定，不但要承担民事责任，甚至要承担刑事责任。保险公司要通过法治及职业道德培训，提升销售人员的法律意识和诚实守信的职业素养，提升业务品质，树立积极正面的保险销售人员社会形象，推动行业的持续健康发展。

另外，保险行业的监管部门、行业协会、各保险机构，也应当积极承担社会责任，积极加强普法宣传教育，加大普法宣传投入，提升保险消费者的法治意识，明确可为与不可为的标准，为推动保险业践行社会主义核心价值观，构建和谐、健康、法治、文明的保险消费市场夯实基础。

（二）保险公司理赔调查人员的敏感度及规范操作对案件的有效处置提供重要支持

在L 案的理赔过程中，保险公司理赔调查人员在接到案件理赔申请后，及时按照理赔调查规程进行了走访、调查核实，固定相应的证据，并获得L 在同业公司曾获得理赔及多家公司投保的信息，为案件性质的判断和后续的妥善处置提供必要条件。同时，在L申请理赔后，保险公司在法定期限内及时、依法作出理赔决定并送达L 本人，避免了保险公司在理赔中未依法履行相应义务的情况出现，加强操作风险管控，体现出保险公司依法经营的合规价值导向。

（三）同业公司的沟通合作确保案件的最终妥善处置

L 在某一家保险公司的投保金额，并非属于数额巨大，但是其在同业各公司累计的投保金额已达80余万余元，已属数额巨大的情形。与此同时，各保险公司在案件的处置中加强沟通与合作，一定程度上的信息、资源共享，对于查明案件事实起到积极的作用。

（四）L 案的刑事判决，明确界定罪与非罪的区分，对推进诚信社会建设具有积极意义

在此之前，对于类似性质的案件，因涉案金额较低或其他因素影响，公安、司法机关倾向于认为此类案件属于民事纠纷，且大多归因于保险销售人员对于保险合同内容未作解释说明、对于被保险人的健康状况未作询问，大多不予刑事立案或判决保险公司承担赔偿责任。这种情况在一定程度上变相对保险欺诈起到鼓励作用。而在L案的处置中，司法机关准确适用法律、严格查证证据，依法判决，维护法律的尊严。

案件的结果对社会中心存侥幸的人员起到一定的警示教育作用。另外，此类案件的处置，对于保险公司在处理相关理赔案件时准确区分普通民事欺诈与刑事犯罪行为提供了明确的司法认定标准，有利于保险公司更好地加强反欺诈管控，提升反保险欺诈工作水平，净化保险市场，更好地依法保护投保人、被保险人、受益人的合法权益，维护诚信健康的保险市场秩序。