药师在慢病患者自我监护中的角色和作用*

李远晨,苏文斌,马旭东,葛卫红,严思敏,陈征宇

(1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部,南京 210008;2.中国药科大学基础医学与临床药学学院,南京 210009;3.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008;4.国际药学联合会,荷兰海牙 999025)

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将5种疾病(心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病以及精神疾病)定义为慢性非传染性疾病,即慢病。全球每年有3 600多万人死于慢病,其中1 700多万例发生在70岁以下,预估将增加7万亿美元的医疗负担[1]。传统医疗模式下,患者作为被动接受者在疾病治疗中的参与度不高。但近年来,患者有效的自我监护被证明是预防和延缓慢病进展的关键举措[2-3],受到WHO的高度重视。药师运用自身专业知识为慢病患者提供教育、筛查、转诊等服务,可帮助患者最大限度发挥自我监护能力,这不仅有助于改善治疗结局,降低死亡率,还可以减少医疗支出[4]。本文以“药师”“自我监护”“心血管疾病”“糖尿病”“肿瘤”“慢性呼吸系统疾病”“精神疾病”“心理健康”为检索词,以PubMed、EMBASE、中国知网(CNKI)和万方数据库为检索库,检索建库至2023年7月有关药师在慢病患者自我监护过程中发挥作用的相关文章,并进行综述,以期为我国临床药师在该方面的工作提供参考。

1 慢病患者的自我监护

自我监护是指个人、家庭和社区在有或没有医疗工作者的指导下预防及应对疾病的能力[5]。慢病患者的自我监护包括以下几个方面[6]:①对身体和疾病状况的认识;②定期接受健康检查,如监测血压、血糖;③选择健康的生活方式;④避免和降低潜在危险因素,如减少烟、酒的摄入;⑤正确规范地使用医疗产品和药品。慢病患者合理有效的自我监护能够延缓或预防疾病进展、改善生活质量[2,7]。

2 药师参与慢病患者自我监护

尽管全球许多慢病患者意识到自我监护的重要性,但由于专业知识受限,仅有少数患者能够真正做到有效地自我监护。因此,提高患者对疾病的认知程度是提升其自我监护能力的关键。在国外,社区药师是慢病患者复诊过程中最常接触的医务人员,由于其所在地理位置的便捷性,且具备疾病专业知识,因此,在指导慢病患者自我监护方面较其他医务工作者更有优势[8-9]。澳大利亚的“健康目的地药房”项目和英国政府资助的“健康生活药房”计划均显示,社区药师可通过早期发现、筛查并发症、为患者提供治疗建议和转诊计划、开展健康知识教育、用药指导、心理疏导等服务[10-11],指导慢病患者进行长期有效的自我监护,以延缓疾病进展。此外,有研究显示,受过培训的社区药师提供的自我监护服务是延缓慢病进展最具经济效益的方法,且多数患者愿意为该服务付费[12]。

2.1药师参与糖尿病患者的自我监护 目前全球糖尿病发病率呈逐年上升趋势,但受新型冠状病毒肺炎的影响,WHO163个成员国中,近50%的国家中断了对糖尿病及其并发症的控制[13]。据调查,患者的知识水平及坚持自我监护实践行为影响其血糖控制水平[14]。血糖水平控制不佳及并发症的增加反映出患者自我监护的程度不够、普及率较低[15]。糖尿病患者的自我监护行为包括定期锻炼、饮食调整、正确服用处方药和常规血糖监测等。药师对糖尿病患者的疾病认知、生活方式、药物使用以及监护技能等进行的多方面、持续性的教育干预,是最适合糖尿病患者的干预措施,能够在优化糖尿病患者糖化血红蛋白水平的同时降低并发症发生[16]。

新加坡一项为期6个月的多中心随机对照试验中[17],社区药师与家庭医生合作,为患者提供两次不少于30 min的面对面访问。访问内容包括:如何正确使用血糖仪、如何解读血糖测定结果、如何制定个人血糖目标以及如何调整生活方式。两次访问结束后,社区药师每隔4～6周在社会药房对其进行一次电话随访,评估患者的药物使用情况和血糖监测情况,并解答患者疑惑,解决用药不当等问题。结果显示,药师干预组患者的糖化血红蛋白值降幅显著高于对照组(干预组:-0.32%[-3.52 mmol·mol-1],对照组:-0.06%[-0.66 mmol·mol-1],P=0.038),并且患者自我管理水平(P<0.001)和生活质量(P=0.003)也有明显改善。美国、日本等国社区药师还通过书面材料教育糖尿病患者合理膳食、适当运动、并发症管理以及足部护理等相关知识,帮助其认识到自我监测血糖以及坚持服用药物的重要性,以促进其采取健康的生活方式,同时采用自我护理量表评估患者自我监护水平[18]。

2.2药师参与心血管疾病患者的自我监护 心血管疾病是最严重的慢病,是全球主要死亡原因之一,其中缺血性心脏病占世界总死亡人数的16%,位居第一。控制危险因素能有效延缓大多数心血管疾病进展。心血管疾病的危险因素包括吸烟、肥胖、不健康饮食、缺乏运动、高血压、糖尿病以及血脂异常[19]。药师有能力及时发现并有效控制心血管疾病的危险因素,通过采取戒烟计划、问卷调查等方式进行健康教育,改善患者健康状况[20]。温哥华大学开展的一项为期12个月的前瞻性观察性前后设计研究中[21],药师诊所的临床药师通过一对一咨询为178位受试者提供药学服务。首次咨询时,药师会评估受试者身体健康状况,发现现有药物治疗问题并提供解决方案,共同制定健康计划,以降低心血管疾病风险因素。随后每隔1～3个月,药师会评估患者健康状况和疾病进展情况,根据评估结果调整患者健康计划,直至实现健康目标并解决药物治疗相关问题。结果显示,12个月内受试者的Framingham风险因素评分从11.7降至10.7,差异有统计学意义(P=0.001 7),同时显著改善了受试者生活质量(P=0.023)和药物依从性(P=0.019)。受试者在药师指导下,优化了药物的使用,改变了饮食和运动等生活方式。

此外,一项在澳大利亚14家社区药房开展的筛查计划中[22],社区药师为受试者测量并解读危险因素(总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压、随机血糖水平和身体质量指数等),应用Framingham风险因素评分表评估受试者心血管事件的发生风险,并将高风险受试者转诊给专科医生进一步评估。药师监护下有46%的受试者改变了生活方式或开始药物治疗,并有41%受试者表示愿意为药师提供的服务付费。

2.3药师参与慢性呼吸系统疾病患者的自我监护 慢性呼吸系统疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和哮喘,其中COPD是全球第四大死因,据WHO估计,到2030年该病将上升至第三位死因[1]。而吸烟是引起COPD恶化的主要危险因素[23]。在欧洲,社区药师通常是患者在疾病治疗中最先且最容易接触到的医务工作者,在早期识别COPD患者潜在危险因素方面具有优势,他们能够详细告知患者戒烟的好处,帮助其戒烟[24]。此外,社区药师开展的疾病、药物、生活方式等相关知识的教育,能够有效避免患者滥用抗菌药物,优化治疗结局,在控制慢性呼吸系统疾病中发挥重要作用[25]。

吸入剂是慢性呼吸系统疾病治疗药物的主要类型,但有近半数患者无法正确使用吸入剂[26]。一项在澳大利亚开展的社区药师哮喘随访干预实验中[27],药师通过评估患者的危险因素和用药依从性,开展药物、生活方式及正确使用吸入剂的教育,以提升哮喘控制不佳患者的自我监护水平,并酌情转诊给专科医生更改药物或剂量。结果显示,药师干预组患者从“严重”到“不严重”的可能性比对照组高2.7倍(OR:2.68;95%CI:1.64～4.37;P<0.001)。同时,这些干预措施还可以改善患者对预防药物的依从性,减少治疗药物的平均日剂量,并有助于提升患者的生活质量和哮喘知识水平。

2.4药师参与肿瘤患者的自我监护 2020年全球新发恶性肿瘤1 930万例,死亡病例约1 000万例,恶性肿瘤依然是威胁人类健康的主要疾病[28]。随着新型口服抗肿瘤药物的开发,肿瘤的治疗模式正在发生改变,由于口服给药相较于肠外给药具有更便捷、成本更低的优势,目前已成为肿瘤患者最普遍的治疗方式[29]。然而,安全、合理地使用口服抗肿瘤药物,需要患者正确的自我监护,包括坚持用药、健康监护、对潜在的药物相互作用和不良反应的认识以及对疾病变化的认识和管理[30-31]。药师通过为肿瘤患者提供药学服务(教育肿瘤患者正确自我用药、不良反应自我监护、采取健康生活方式等),有助于提升其用药依从性,取得更好的治疗结局。

美国肿瘤诊所开展的一项口服抗肿瘤药监测计划中,由临床药师在肿瘤患者拿到药品处方后第2、5、12周对其电话随访,以监护健康指标、提供咨询服务、评估不良反应和依从性。其中,健康指标根据美国食品药品管理局批准的药品说明书针对每种化疗方案制定,内容包括超声心动图、心电图和实验室检查等。结果显示,干预组患者对监测建议的平均依从性显著高于对照组(89%vs61%;P=0.008),干预措施获得了较高患者满意度[32]。日本社区药师在配药时提供的药学服务,能够减少肿瘤患者阿片类药物的用药剂量和不适宜的合并用药,优化肿瘤患者的疼痛治疗并有效控制药物不良反应[33]。加拿大政府制定的社区药师肿瘤护理指南,为社区药师在肿瘤治疗患者管理中的工作内容提供了详细指导,包括就诊记录的制定、用药咨询的流程以及不良反应的应对等内容。同时,他们还构建了涵盖药物基本信息、患者沟通指南、随访计划等内容的线上药学工具包,以便药师使用[34]。

相较于国外药师,国内肿瘤临床药师更多参与的是患者住院期间抗肿瘤药物治疗方案的制定、用药风险评估、药物相互作用警示等药学服务[35],在健康指标监护、出院随访等方面工作较少。此外,我国肿瘤临床药师较少且集中在三甲医院,基层社区卫生服务中心及社会药店药师的肿瘤治疗专业知识匮乏,不足以开展药学监护工作。但事实上,目前肿瘤患者死亡率高,治疗过程复杂且漫长,需要药师长期提供专业的药学服务。因此,让更多社区药师学习掌握肿瘤治疗的相关知识,在基层医院开展药学服务,指导患者合理应用抗肿瘤药物和监护健康指标,教育患者应对已经发生的不良反应,同时识别和预防潜在的药物不良反应,或可成为我国药师未来工作方向之一。

2.5药师参与精神系统疾病患者的自我监护 精神疾病包括精神分裂症、双相情感障碍和严重抑郁症,严重持续性精神疾病患者预期寿命比普通人低10～20年。此类患者在发病期易兴奋躁动,可能产生幻觉、妄想而出现偏食、拒食、不能自主进食和服药,导致治疗效果不佳和选择不健康生活方式[36]。由于存在沟通障碍,此类患者难以获得医疗保健服务。药师提供的药物咨询服务,可以提升患者用药依从性,促进其采取健康的生活方式,尤其是在管理可能导致精神成瘾的药物方面发挥重要作用,能有效减少精神疾病带来的负担[37]。

澳大利亚一项研究中,社区药师经过培训后为成年精神疾病患者提供健康指导。首次干预时,药师使用调查问卷评估患者对自身疾病和生活健康情况的认知,并为其制定治疗目标。在之后的3～6个月内为患者提供以目标为导向的药学监护服务,教育患者合理用药。结果显示,患者对疾病的认知(P<0.001)、心理健康情况(P<0.001)、对药物的担忧(P<0.001)以及对药物治疗的总体满意度(P<0.001)和用药依从性(P=0.005)均显著改善[38]。英国一项促进精神疾病患者自我保健的健康计划,由社会药房和医疗机构合作开展,通过培训让社区药师为精神疾病患者提供身体健康检查和指导。具体内容包括检查并评估其心脏代谢风险因素[包括血压、胆固醇、身体质量指数(body mass index,BMI)和心电图等]、帮助其戒烟、改善饮食和增加锻炼,同时分发自我监护教育材料[39]。由于社会药房的便捷性,该项目帮助到更多精神疾病患者接受健康检查,患者参与率从总患病数的15%提高至29%。

此类患者依从性较差导致治疗效果不佳,有较高的住院率和复诊率,因此迫切需要药师提供的药学及随访服务、身体健康检查和指导。我国药师自2018年开始逐渐开展了精神系统疾病患者的用药指导等药学服务,以确保患者合理使用药物[40]。但相较于我国已登记在册的620万例严重精神障碍患者,药师的服务范围和配备人员依然难以满足需求。且已开展的药学服务集中在专科医院,药师与患者之间的互动呈现出点对点的分散状态,并未形成趋势。未来需要持续优化和扩展药学服务的范围及人员,为精神系统疾病的治疗贡献力量。

2.6药师为慢病患者提供心理健康支持 慢病患者长期治疗过程中普遍存在心理健康问题,易产生焦虑或抑郁情绪,需要作为慢病治疗管理的一部分加以控制。药师可以通过不同的平台为慢病患者提供专业信息和健康教育,在改善心理健康状况不佳的慢病患者治疗效果以及去除与心理疾病污名等方面发挥重要作用。具体包括心理健康教育、预防精神药品错误使用及成瘾、早期发现潜在的精神疾病患者、适当转诊、优化药物治疗方案等[41]。英国某连锁药店的社区药师在一项试点服务中为新出现或病情发生变化的焦虑或抑郁患者提供个性化服务。社区药师在3个月时间内通过面对面或电话咨询服务,帮助患者调整在开始服用新处方或改变药物、剂量或数量的抗抑郁药时的心理健康状态。药师表示有动力提供这项新服务,患者表示愿意加入这项服务[42]。

我国一项调查研究显示,糖尿病患者中合并抑郁者占73.7%,合并焦虑者占38.2%,血糖控制情况与抑郁发生互为因果,开展积极有效的心理护理可以帮助患者控制及减轻疾病进展[43]。事实上,糖尿病以外的其他慢病患者也常伴有焦虑抑郁情绪,心理健康带来的危害不容忽视,但我国尚无药师单独提供心理健康支持的文献报道。鉴于国外药师心理干预的成功经验,建议我国药师学习心理健康基础知识,培养心理健康支持的能力,在为慢病患者提供药学服务的同时增加心理健康干预,帮助其缓解焦虑、抑郁情绪。同时加强精神及心理疾病的知识普及工作,帮助去除心理疾病污名、减少精神疾病患者的病耻感。

3 国内外药师在慢病患者自我监护工作中的异同与思考

与英、美等国类似,我国主要城市三甲医院的临床药师已对院内就诊的慢病患者,尤其是糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸系统疾病患者开展了多项药学服务,包括疾病基本知识教育、健康教育、饮食及运动教育、戒烟教育、入院药学评估、用药方案制定、处方审查、用药指导、出院宣教、出院后随访等。这些干预措施不仅有助于提高患者用药依从性,降低疾病进展风险因素,还能提高患者自我管理水平,促进合理用药[44-48],值得进一步推广和应用。

慢病患者有效地自我监护需要频繁与药师接触并进行健康指标监测,但我国三甲医院临床药师还需承担医嘱审核、药学查房、参与会诊等工作,无法将工作精力全部用在药教育等药学服务上。相较于英、美、澳大利亚等国的全职社区药师在优化慢病患者自我监护能力上取得显著成果,我国慢病患者能在社区获得的医疗资源十分有限,对社区药师的认识较模糊。我国社区药师的发展较为滞后,他们大多长期从事调剂工作,专业知识较为匮乏,缺少药学服务的能力和态度,职业满足感较低。此外,相较于国外药师,我国药师提供的药学服务无法获得酬劳,药师积极性不高。

国务院办公厅出台的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确要求构建上下贯通的药学服务体系,促进药学服务向基层下沉[49]。但我国三甲医院与社区服务中心药师的职责分工尚不明确,还需进一步完善转诊制度。在分级诊疗制度下,不同医疗机构的药师在慢病患者自我监护中可扮演不同角色。例如,社会药店的药师除了向患者提供药品、介绍用法用量外,还可以帮助慢病患者测量血压、血糖,建立个人健康档案,分发疾病教育手册。社区卫生服务中心的药师可以提供更全面的药学服务,包括制定戒烟、戒酒计划,监护与预防不良反应,监测心电图、血脂等健康指标以及定期随访。有条件的地区药师可探索为行动不便的老年人、孕产妇、儿童等重点人群提供上门居家药学服务。三甲医院药师能够参与到慢病患者治疗方案制定和处方审核中,全面监护慢病患者身体健康。

近年来,我国出台了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》和《医疗机构药学门诊服务规范等五项规范》等多部文件[50],对药师工作规范和工作内容及药学服务质量做出了详细要求。我国三甲医院药师有较为丰富的临床药学工作经验,可通过组织系统性培训,全面提升基层医院和社会药房药师的专业技能和服务意识,优化其药学服务质量。此外,未来我国应进一步完善相关法律法规,以保障药师药学服务的权益,强化药师药学服务动力。

综上所述,药师参与慢病患者自我监护的具体措施包括:①疾病及药物治疗相关知识教育;②指导合理使用药物;③健康生活方式教育;④指导患者自我监测(血糖、血压);⑤心理健康教育;⑥定期随访;⑦向上级医疗机构转诊。

药师提供的以患者为中心的自我监护服务,不仅能提高慢病患者用药依从性,改善治疗结局,还可减少医疗支出,使全球医疗保健系统保持可持续发展。考虑到全球慢病的普遍性和潜在的经济负担,持续优化现有的药师团队并加强他们与其他医疗人员间的合作,是有效预防和控制慢病进展的重要举措。尽管欧洲、美国、澳大利亚等国家的部分药师已经在社区药房开展了相关工作并得到医生与患者的认可,但尚有更多地区的药师仍处于工作探索阶段。基层医院和社会药房药师作为患者最易接触到的医务人员,未来可以在强化药品合理使用、拓展药学服务范围、开展居家药学服务等方面发挥积极作用,充分发挥药师在慢病患者自我监护中的高质量作用,为慢病管理做出贡献。