《中药饮片临床应用规范》解读*

孟菲,唐进法,刘瑞新,桂新景,李学林,曹俊岭

(1.河南中医药大学第一附属医院药学部,郑州 450000;2.河南省中药临床应用、评价与转化工程研究中心,郑州 450000;3.河南中医药大学呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心,郑州 450046;4.河南省中药临床药学中医药重点实验室,郑州 450000;5.北京中医药大学东方医院药学部,北京 100078)

为促进中药饮片合理用药,国家相继出台了一系列药事管理文件,如《医疗机构药事管理规定》[1]《中药处方格式及书写规范》[2]《处方管理办法》[3]《关于印发<医院中药饮片管理规范>的通知》[4](国中医药医政发〔2007〕11号)、《关于进一步加强中药饮片管理保证用药安全的通知》[5](国中医药办医政发〔2012〕22号)、《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》[6](国中医药医政发〔2015〕29号)等管理文件,对中药饮片采购、验收、保存、调剂、临方炮制、煎煮、处方书写等提出了要求,但由于对中药饮片临床应用的规范涉及较少,上述文件对中药饮片临床应用的指导作用有限。2017年《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》[7]“全面推开公立医院综合改革,所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)”政策出台,中药饮片使用量显著增加,其不合理使用现象日益显著,迫切需要制定一套科学的、符合中医药特点的中药饮片临床应用规范。

1 制定工作基础

在《中药饮片处方剂量规范化研究》[8]《单味中药饮片处方剂量规范化研究》[9]《河南省中药饮片处方用名目录(2016年版)》[10]等研究成果以及《中药饮片处方用名用名标准及编码指南》[11]的基础上,2017年由中华中医药学会医院药学分会牵头组织编写了《中药临床应用指导原则》[12],该原则从处方原则、处方书写、处方剂量、品种选择等方面对中药饮片临床应用进行了规范,这也是首次对中药饮片临床应用制定指导原则。以此为蓝本,2020年1月由北京中医药大学东方医院、河南中医药大学第一附属医院牵头,联合全国28家中医医疗机构共同向中华中医药学会标准化办公室提交了《中药饮片临床应用规范》标准立项申请并获通过,编写草案完成后,2020年4月以专家共识的方式发布了《中药饮片临床应用专家共识(第一版)》[13],经不断修改完善与广泛征求意见,中华中医药学会于2021年6月正式发布了《中药饮片临床应用规范》[14](T/CACM 1362-2021)(以下简称《规范》)。

2 标准内容解读

2.1适用范围 《规范》适用于中华人民共和国境内各级医疗机构、药店中药饮片临床应用过程。中药配方颗粒作为中药饮片的补充形式,其临床应用过程中可参考本标准执行。

2.2术语和定义 《规范》中包含有关术语定义23条,其中引用型17条、自拟型6条。

2.2.1引用型术语定义 中药、中药材、中药饮片、证候禁忌、配伍禁忌、妊娠禁忌、中药配方颗粒、中药饮片剂量的定义引用自《中华人民共和国药典》(2020年版一部)(以下简称《中国药典》)[15]或《实用临床中药学》[16],处方的定义引用自《处方管理办法》,医疗机构制剂的定义以《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》[17]为准,毒性药品的定义引用自《医疗用毒性药品管理办法》[18],麻醉药品的定义引用自《麻醉药品管理条例》[19]。中药汤剂、临方制剂、临方炮制、中药饮片处方引用自《中药处方点评》[20],药品不良反应、药品不良事件引用自《药品不良反应报告和监测管理办法》[21]。

2.2.2自拟型术语定义 中药饮片正名、中药饮片处方用名、处方应付、处置性用药、有毒中药饮片、饮食禁忌定义暂缺,由起草组专家自拟,并广泛征求组内外专家的意见,以确保定义的准确性。

中药饮片正名,是本草学著作和《中药学》教材中中药饮片的名称,是中医药学专业人员在院校教育期间学习到的中药饮片名称,不完全等同于中药材名称。医师在开具中药饮片处方时往往使用中药饮片正名,不区分饮片品种。故拟定中药饮片正名的定义,主要为了便于医生开具中药饮片处方,同时便于做好与本草学著作与《中国药典》等的衔接,起到承上启下的作用。中药饮片处方用名是饮片的规范通用名称,是临床医生开具中药饮片处方的标准和依据,中医临床开具处方时应以中药饮片处方用名作为唯一规范名称。中药饮片处方用名主要以《中国药典》名称为准。由于医师在院校学习期间甚至从业期间对《中国药典》都缺乏足够了解,且中药饮片正名与中药饮片药典名又存在一定差异,故设定中药饮片处方用名,既是从规范角度对其处方名称进行规范,也是对中药饮片从教学、生产、验收、临床应用全过程的规范要求。

处方应付又称为调剂给付,药师在调剂中药饮片处方时,需根据医师处方开具的中药饮片正名并结合患者病情,选用符合实际需求的中药饮片的不同炮制品或不同基源的品种进行调剂给付,由于不同医疗机构或不同地域调剂给付的差异,容易造成调剂差错甚至影响用药安全。随着国家对中药饮片处方书写的规范管理和信息化不断提升,中药饮片处方应付已成为历史,中药饮片处方应付实际上已经转变为处方应开。

处置性用药是为满足中医临床的特殊需要,由临床科室申请,由制剂室按照适宜工艺和质量标准进行制备,临用时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用,在医疗机构内由医师或经培训的护士调配使用。处置性用药不同于医院制剂,也不同于临方制剂,不需要向药监部门注册备案,但也有既定的工艺和质量标准,需纳入医院药品管理,制备完成后临床使用时需由医师或经培训的护士调配使用,使用时按治疗费收取费用,而不收取药费。

有毒中药饮片不同于毒性中药,且相对于普通饮片用药风险较高,需要明确界定和管理。但长期以来有毒中药饮片和毒性中药的定义和品种区分一直混淆,导致管理混乱。《规范》中将有毒中药饮片定义为有一定的毒性、治疗剂量与中毒剂量尚有一定差距、使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的中药饮片。一方面对其毒性进行认识,同时明确其使用可能造成的危害,与毒性中药的定义区分开。

饮食禁忌是服用中药期间对某些食物的禁忌,也就是通常所说的禁口或忌口。患者服用中药时,某种或某类食物有可能加重疾病;或与所服中药产生不良作用(影响);或对特殊人群有一定危害。这些统称为饮食禁忌。

2.3中药饮片处方原则 辨证论治是中医药理论的精髓,辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法,是理法方药在临床上的具体运用。故对中药饮片处方来说,理法是方药之根本,方药是理法之具象,辨证必须准确,同时在病历资料中应记录完整、充分,分析得当。

2.4中药饮片处方的书写要求 中药饮片处方的书写应参照《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》的具体要求进行书写。在前记、正文、后记中均要求完整、规范不缺项。特别是中药饮片调剂、煎煮、产地、炮制等有特殊要求的应明确注明。在处方期限管理上,为满足慢性病患者的长期用药需求,国家卫生健康委员会、国家医保局组织制定了《长期处方管理规范(试行)》[22],提出“根据慢性病特点,病情稳定的患者适当延长,最长不超过12周。”故在《规范》里对病情稳定的医保长期慢性病处方的处方期限上,增加了“根据其具体要求进行设定和管理”的表述,以便适应新的管理要求。

2.5中药饮片名称书写及品种选择要求 《规范》处方开具时明确“应根据用药目的,明确选用适当基源原药材制备的、适当炮制方法制备的中药饮片等,不能以中药饮片正名代替中药饮片处方用名,不得依赖中药饮片处方应付由药房药师选择中药饮片品种。” 这是因为在现代信息化诊疗模式下,医院信息系统的普及及不断完善,“处方应付”已转变为“处方应开”,故要求医师在开具处方时理解中药饮片正名和中药饮片处方用名的联系和不同,同时也应了解不同炮制品功效的差异,根据用药目的选择正确的用药饮片品种,减少因不同处方应付导致的调剂差错[23]。为进一步达到以上要求,要求医院药事委员会在遴选中药饮片药品目录时应根据基原、炮制品功效,合理科学地制定医院中药饮片目录。同时医院信息系统中医嘱项设置时,应建立根据中药饮片正名选择不同中药饮片处方用名的筛选方法,以方便医师正确选用。

2.6剂量和味数规范要求 《中国药典》是药品研制、生产、经营、使用和监督管理等均应遵循的法定依据[24],为临床使用提供了依据和指导,保障了中药饮片使用的安全性和有效性。但《中国药典》法定规定剂量相比于经方、现代中药处方调研的结果,存在常用剂量规定范围偏小等问题[8,25]。同基原天然药物片剂、胶囊剂与《中国药典》中药饮片口服日剂量对比来看,前者是后者的0.11～300倍,大多数为2～10倍[26],也提示《中国药典》中药饮片的剂量范围偏小,不能真正起到规范和指导临床应用的目的。为使制定的标准更符合临床实际情况,起草组在河南省中医药重点研究课题“中药饮片剂量规范化研究”研究成果的基础上进行了组内28家医疗机构的征求意见以及组外31家医疗机构的广泛调研,最终剂量仍以《中国药典》及各省市中药饮片炮制规范相关饮片下的剂量范围为准。但因普通饮片、毒性中药、有毒中药饮片安全性不同,在剂量管理要求上也应有所区别。特别是普通中药饮片安全性较高,以《中国药典》为剂量上限来作为法定标准可能导致临床超剂量“合理但不合法”[27]。故《规范》中要求“普通中药饮片单味剂量应根据《中国药典》及各省市中药饮片炮制规范相关饮片下的剂量范围确定,医师可根据病情需要,调整剂量大小,但剂量上限超过规定上限 3 倍时医师应双签字确认”。其强调按《中国药典》剂量规定使用普通中药饮片,同时也对确需超剂量使用的情况明确了剂量上限和具体实施方法,对临床医师的行为进行规范。毒性中药是一类特殊的中药饮片,毒性峻猛,对人体危害性较大,《处方管理办法》《医疗用毒性药品管理办法》均对其有明确的剂量规定。故《规范》沿用以上要求,规定“一次处方不得超过两日极量(即使双签字也不得调剂)”。有毒中药饮片不同于普通中药饮片,也不同于毒性中药,使用有一定风险,对人体危害性较毒性中药低,在《规范》里将其剂量范围规定为“不应超出《中国药典》及各省市中药饮片炮制规范相关饮片下的剂量上限,如病情确需超剂量使用时医师应双签字确认。”

目前随着中药饮片“大处方”现象日益严重,杭州、北京等城市相继出台了对中药大处方的管控措施,如对“处方味数、单剂处方金额”等指标的管控。由于中药饮片价格波动幅度较大,以处方金额作为“大处方”的限制,不能从根本上解决“大处方”问题。从科学的角度来说,单味中药饮片剂量和处方药味数是影响饮片处方总质量的两大影响因素,也是中药饮片大处方管理的重要抓手。《规范》里对单味中药饮片剂量进行了规范。基于“中药饮片剂量规范化研究”成果[8]“随着单剂处方总重的增加,有效成分煎出率和出膏率呈下降趋势”。同时基于现状调研结果,将单剂中药饮片处方总重规定为240 g。同时考虑病情的复杂性和各医院管理的实际情况,赋予了医疗机构制定各自标准的自主性,并给予了相应的解决方法“对临床个别专业或医师确有特殊需求和有依据需突破以上限制的,临床医师应向医疗机构药事管理与药物治疗学委员会提出申请,批准后可单独执行。”既考虑到了临床实际情况,又给予了相应的解决方法。处方味数基于古代经方典籍中处方药味数的分析及起草组28家医疗机构的调研结果,确定“用药原则上应控制在 18味以内”。同时也采取了类似中药饮片处方剂量的办法,给予了医疗机构制定标准的自主权。

2.7麻醉中药饮片的使用管理 麻醉中药饮片的使用在《处方管理办法》《中药饮片处方书写格式及要求》《麻醉药品管理办法》等均有明确的管理办法,在《规范》里沿用以上法规中的条文,仅进一步明确当罂粟壳“成人一次的常用量为3～6 g·d-1,超过常规剂量时,医师应双签字确认”。

读者会将在服务过程中获得的利益、服务过程的感受、读者对阅读推广服务的情感依赖关系等浓缩在对品牌的认知中，即品牌是读者对服务的全部体验。所以，实质上品牌是属于读者的，一旦失去了读者，也就失去了品牌，所以好的服务体验以及对服务的价值认同才能促成品牌的形成。

2.8可引起肝肾功能损伤的中药饮片的使用注意 随着对中药肝肾毒性研究的进一步深入,有很多中药饮片被证实存在明确肝肾毒性,国家药品监督管理局药品评价中心已明确并发布中药饮片用药风险警示,如何首乌、雷公藤等。长期使用这些饮片可能导致蓄积中毒,需要提醒医师使用时注意。在医院信息系统逐渐完善的情况下,医师开具处方时一可以关联相关的肝肾功能检查指标,二可以调取患者的就诊病历,以获取药物过敏史等相关信息。从用药安全性角度考虑,对可引起肝肾功能损伤的中药饮片的使用提醒显得很有必要。故《规范》明确“对于有明确依据表明可引起肝肾功能损伤的中药饮片,使用时应慎重,特别是对肝肾功能异常的患者,在采取必要监护措施的前提下慎重使用。”

2.9使用禁忌 中药饮片的使用禁忌包括证候禁忌、配伍禁忌和饮食禁忌,均是传统中药饮片使用禁忌的相关内容。其中“十八反、十九畏”存在较大的争议,相关研究的结论并不完全一致[28],认为其并非绝对禁忌。故《规范》中仅明确“处方用药应避免使用配伍禁忌,如“十八反、十九畏”,根据病情确需使用的医师应双签字确认。”

2.10联用使用注意 根据中药饮片临床应用的实际情况,其与中成药联用或与西药联用的现象较为普遍。在联用时均应避免“药效拮抗、毒性增加”的情况,故在《规范》中主要从是否存在证候矛盾、重复用药、药效成分叠加或配伍禁忌等方面进行了规范,并明确了“给药途径相同时,服药应有一定的时间间隔,以免影响药效。”

2.11特殊人群使用注意 《规范》中主要对儿童、育龄妇女、老年人使用中药饮片的注意事项进行了总结和规范。对育龄妇女,强调了医师应详细询问是否怀孕或预期怀孕,以进一步确认开具处方时是否可以开具妊娠禁忌药和慎用药,明确了妊娠禁用药和慎用药的使用方法“孕妇应严禁使用妊娠禁用药(即使双签字也不得调剂);如需使用妊娠慎用药,医师应双签字确认”。儿童用药时,基于儿童的生理特点,主要从用药种类、疗程、用药剂量、品种数等方面对用药进行了规范,以确保临床用药的安全。中药饮片的剂量参考《中医儿科学》[29]中儿科用量与成人剂量的剂量折算来制定。老年人用药,因老年人的生理病理特点,主要制定了“优先治疗、注意合并用药、小剂量用药、慎用峻猛药”等原则,对老年人用药进行了规范。

2.12中药饮片的用法选择要求 世界卫生组织强调合理用药有5个正确:正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的患者。中药饮片开具处方时同样应根据患者、病情以及药物的特点,确定合适的给药方式、给药剂型、合适的给药温度、给药时间、给药次数和疗程。同时还应注意有些中药饮片如斑蝥、巴豆、半夏、牵牛子等一般多入丸散膏丹,不入汤剂。故《规范》中列出该项内容,提醒在医师开具处方、药师调剂处方时注意可能存在的用药错误。因病情需要入汤剂时,医师应充分考虑用药风险,双签字确认。

2.13制备临方制剂注意事项 临方制剂是中医师根据患者的具体情况辨证施治开具的个性化用药类型,多用于疾病的长期调理。从药物的保存和使用角度,多制成丸剂、散剂、颗粒剂等剂型。相比于中药汤剂,其日剂量较小,故药物剂量的转换应适当,剂量不宜过大,一般相当于原汤剂处方剂量的1/5～1/3。特别强调了“制川乌、制草乌,淡附片当制备不需要经水煎煮的制剂类型时,一些需要经水煎煮以减毒的中药饮片的剂量适当减量,以免造成毒性增加,出现用药风险”。

3 《规范》使用注意事项

3.1应加强《规范》的培训 《规范》是为规范中药饮片的临床使用而制定,尚属首次,为使《规范》更快更好地实施,应开展形式多样的针对临床医生、药师的宣传培训。同时应加强相关规范或共识如《中药饮片处方用名规范》[30]、《中药饮片处方应付规范》[23]、《中药饮片调剂技术规范专家共识》[31]、《中药配方颗粒调剂技术规范专家共识》[32]等的学习,以便规范中药饮片的临床应用。

3.3《规范》实施的要求 《规范》中明确了一些超常规使用的条款:如普通中药饮片超《中国药典》剂量上限使用、超“十八反”“十九畏”使用、孕妇使用妊娠慎用药等,条文中都明确了均应是在病情需要且医师双签字确认的前提下方可使用,故临床使用过程中应充分考虑利弊,按《规范》要求实施。

3.4《规范》对促进合理用药软件开发和应用的意义 《规范》中对医师开具处方提出了明确的规范要求,并明确了何种情况下需要双签字使用以及哪些是绝对禁忌的内容,可促进中药饮片合理用药决策软件的开发和应用,相关合理用药审核规则中应加快引用这些要求。

4 结束语

《规范》涵盖了中药饮片临床应用各要素如剂量、药味数、处方原则、品种选择等,明确了中药饮片临床使用环节的具体要求和规范,可指导中药饮片临床应用的各个环节,操作实施方法具体明确。在中药处方点评过程中可直接转化为点评条目,作为中药饮片处方点评规则制定的依据。也可直接转化为中药饮片合理用药软件的审核规则,为中药饮片合理用药软件的开发提供技术支撑。还可作为中药药事管理的相关条款,应用于药事管理指标的设定。《规范》首次从行业标准角度对中药饮片临床应用过程进行规范,对提高中药饮片临床应用水平有重要意义,在实施过程不断完善的基础上,有望形成为国家标准,为促进饮片行业健康发展做出更大贡献。