国外药师参与慢病管理的能力要求及培训体系*

马旭东,范蒋青,张源,申越,张晋萍,葛卫红1,

(1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部,南京 210008;2.中国药科大学基础医学与临床药学学院,南京 210009;3.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008)

慢病为公共医疗系统带来很大负担,也是导致死亡和残疾的主要原因之一[1]。药师在慢病管理中主要起协调用药、监测药物相互作用和实验室指标以及提供患者教育的作用,在许多国家的慢病管理中扮演着重要角色[2]。药师参与慢病管理已被证明能够确保药物治疗的安全有效,并且显著缩短患者住院时间并降低医疗支出[3]。笔者在本文介绍美国、澳大利亚、土耳其、日本药师在慢病管理中的能力要求及培训体系,旨在为中国药师参与慢病管理提供参考。

1 药师参与慢病管理的能力需求

一项针对药师主导慢病管理的系统评价[4]结果显示,药师参与慢病管理,需要通过培训具备以下5种能力:开具慢病处方能力、治疗药物审查能力、治疗药物监测能力、对患者进行用药教育能力,以及参与患者自我管理的能力。

1.1开具慢病处方 随着慢病患者人数逐渐上升,慢病管理医师也面临短缺的问题,使得慢病患者无法得到及时的治疗,给医疗卫生系统带来很大压力[5]。除此之外,全科医生在慢病管理中也面临许多困难,如居家老年人群的慢病患者药物审查复杂多样化导致的药物审查困难、无法提供完善的非连续性药学监护等[6]。因此,赋予药师开具慢病处方能力,可解决慢病医师人手短缺问题。

取得独立处方资格的药师能够在其职权范围内开具处方,并且能够在药物审查后更改医师处方,而不仅仅是向医师建议更改处方[7]。获得处方权的药师需要经过医学培训,具备良好的沟通协作能力,能够向医师和慢病管理团队提供最新的药物相互作用和用药指南信息。同时在慢病管理过程中针对慢病患者开展定期的、有针对性的慢病药物审查和管理,保障慢病患者用药安全。一项研究表明,由经过培训,获得开具高血压、糖尿病等慢病处方资格的临床药师对患者进行管理后,患者(经历了心脏病发作等事件之后)90 d内心血管相关死亡率降低了88%[8]。

1.2治疗药物审查 在慢病治疗过程中,同时患有多种疾病的慢病患者的管理是医疗工作者必须面对的复杂问题。NAVICKAS等[9]的报道指出,有95%的≥65岁慢病患者患有多病。患有多种疾病的患者为了获得最佳的治疗效果,通常需要使用多种治疗药物。但是随着药物使用数量和种类的增加,药物间相互作用所产生不良后果的风险也会增加,从而导致患者药物不良反应增加、用药依从性下降甚至死亡[10-11]。作为慢病管理团队的一员,药师可以为慢病患者尤其是患多病慢病患者提供药物治疗审查服务,以减少上述用药问题的发生。

药师在进行慢病治疗药物审查的过程中,既需要在处方审查过程中仔细检查患者服用的所有药物,也需要在后续随访中根据患者情况调整药物治疗方案,识别不适当用药情况,从而避免不适当的药物使用,解决药物治疗过程中产生的不良反应和其他问题。并且药师主导的药物审查已被证明可以改善慢病管理,并有助于避免多种药物治疗产生的不良相互作用[12]。

1.3开展药学监护 慢病患者特别是老年患者,由于用药方案的复杂性、患者自身器官功能状态不佳、疾病的预后差以及出院严重程度的慢病并发症等原因,对慢病药物治疗相关指标监测不及时、不准确,有可能导致慢病治疗效果不佳[13]。药师可以通过监测患者的生化指标和用药情况,判断慢病患者的药物治疗效果和药物使用情况,来保障慢病治疗药物的有效性和安全性。慢病管理中药师进行药学监护的内容主要包括长期随访监测评估慢病治疗药物的有效性、安全性和药物相关问题,监测患者用药后相关的症状体征和实验室检查结果,及时发现用药相关问题,预防药物不良事件发生,与跨学科医疗团队协作参与用药方案制定和调整,以提高患者满意程度和生活质量[14]。

1.4对患者进行用药教育 合理使用慢病相关处方药能够明显改善慢病治疗的临床效果,降低患者死亡率,而不遵医嘱服用药物不但会导致慢病发病率和死亡率上升,也显著增加患者医疗费用支出[15]。

药师通过向患者提供用药咨询,促进患者正确使用药物[16]。药师对慢病患者用药教育的主要内容包括给药途径、用法用量和药物安全性相关内容(主要包括禁忌证和预防措施、药物相互作用、药物不良反应)以及患者的饮食注意事项。对于一些特殊的药物,还需要提供药品有效期和储存方面的信息[16]。有研究表明,药师参与患者用药教育能够消除患者对药物使用方面的担忧,增加患者参与治疗计划的积极性,从而显著提高慢病患者对治疗方案的依从性[15]。

1.5参与患者的自我管理 慢病患者的自我管理是慢病管理的重要组成部分,要求患者积极参与自身疾病的管理。患者的自我管理计划通常包括情绪管理、疼痛管理、适当的运动和营养管理等[17]。慢病患者的自我管理并不意味着患者与医务人员的交流合作变少,医务人员仍需为患者提供帮助。而药师尤其是社区药师与慢病患者有更多接触机会,为药师参与慢病患者自我管理提供了很好的机会,也对药师的能力提出了更高要求。

药师主导的患者自我管理计划主要包括:①疾病知识的普及,提高患者对自身所患慢病的了解;②药物咨询,对患者提出的用药相关问题提供解释和说明;③自我症状监测,提高慢病患者对自身疾病状态和健康状态的重视程度;④生活方式建议,对不同疾病慢病患者提供个性化方式建议,改善患者生活方式,促进疾病恢复等[18]。WONG等[19]的研究证实,药师参与慢病患者的自我管理,可以改善糖尿病等慢病的管理并降低医疗保健成本。

2 慢病管理培训体系

药师参与慢病管理能力的获取离不开完善的慢病管理培训体系。美国、澳大利亚、土耳其和日本的药师培训体系,均以药学实践和慢病理论知识为核心内容,旨在使药师能够正确指导慢病患者用药,及时解决患者遇到的用药问题。同时根据实际情况对通过培训的药师进行定期重新考核和继续教育。具体培训体系的内容如下。

2.1美国慢病管理药师培训体系 美国药师的临床药学实践培训起源地之一是加利福尼亚州,该州开展了第一个药学博士项目和第一个临床药学项目[20]。美国的慢病管理药师培训体系主要由药学博士学位和高级资格认证两部分组成。

在美国药师培训体系中,药学博士学位是毕业的药师可以获得的入门级学位。要获得药学博士学位,需要学生经过为期4年的专业学位课程学习。课程内容主要包括理论课程和实践课程。理论课程既包括基础药学科学课程如药动学、药理学、药物化学以及药物治疗学等,也包括药物安全、药学法律和伦理、生物统计学等教学课程。实践课程内容既包括基础的入门药学实践和高级药学实践,也包括近几年新增的跨专业教育[20]。

获得药学博士学位和药师执照的药师若要获得进一步参与慢病管理的资格,还需要通过药学专业委员会(board of pharmaceutical specialties,BPS)的高级认证[21]。BPS高级认证是由BPS组建的专家团队针对不同疾病和患者人群所需要的高级实践技能开发的认证考试,是美国最受认可的高级实践资格认证。BPS会根据不同的疾病种类,提供不同的与专业相关的测试问题。顺利通过考试的药师会被颁发高级认证证书,但获得证书的药师也需要每7年进行重新考核以确保认证的有效性。

美国南加州大学药学院在3年的时间里招募了6 000多名慢病患者进行队列比较研究。研究结果证明,由经过慢病管理培训的药师提供药物治疗管理的患者较常规护理患者,在常见慢病控制指标上有很大的改善,患者的医疗开支显著减少[20]。

2.2澳大利亚慢病管理药师培训体系 澳大利亚医学协会于2015年提出全科药师倡议计划(pharmacist in general practice initiative program,PGPIP),即将全科药师模式(general practice pharmacist model,GPP model)应用到全科实践中,把药师纳入全科诊所,在全科医生监督下,经培训的药师与全科医生合作参与慢病管理,主要负责药物审查和患者用药教育[22]。

在PGPIP中,对药师的培训内容包括常规慢病培训课程,如慢病基础知识教学、用药监测和药物审查要点、患者教育模拟等,除此之外也需要参加多次数据收集培训课程。其培训形式主要是面对面教学,利用模拟情境或实际案例分析来帮助药师学习和实践。由于PGPIP尚处于试点阶段,规模不大,因此通过其培训的药师暂时没有被颁发认证证书[23]。

目前有研究证明,PGPIP可以提高全科诊所药师提供的药物审查数量、及时性和质量,对患者的健康状况有很大改善[24]。

2.3土耳其慢病管理药师培训体系 土耳其的慢病管理药师培训体系源于土耳其药师协会(the Turkish pharmacists'association,TPA)制定的一项全国性试点培训。该培训由于参与药师数量增多,逐渐转化为应用于慢病患者的实践项目。

TPA主导的慢病管理培训体系以持续专业发展(continuing professional development,CPD)方法为核心,旨在通过CPD实现在社区药房向慢病患者提供高质量药学服务的目标。培训过程中,由来自TPA的学术顾问和专业人员制定培训计划和培训内容,并提供培训教材。培训的形式为同侪培训。学术顾问和专业人员对接受培训的药师进行为期3 d的培训课程教学。培训课程分为两部分,第一部分为特定的慢病知识培训,主要内容为哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病以及高血压等疾病的专业知识、疾病生化指标测定以及相关治疗药物的教学。第二部分为CPD培训,学术顾问和专业人员指导药师使用自我评估工具评估自己的专业能力发展情况,引导药师制定适合自己的发展计划,并指导他们在TPA制定的教育模块通过同侪培训方法进行学习,更新知识储备,之后通过结构化的流程将他们所学到的的知识和技能应用于患者的药学服务,直至达到专业发展的目标水平。通过培训的药师回到自身所在地区的药房之后,对社区药房的其他药师进行培训,使这些药师能够参与地区商会协调的执业活动。土耳其对药师是否掌握CPD方法并无监管要求,因此这种培训是自愿参加的,药师也不需要支付任何费用[10]。

2016年,参与该培训项目的土耳其社区药师有6 161名,约占全国社区药师的四分之一。对此6 161名社区药师上传到TPA数据平台的数据进行分析,发现由通过培训的药师为慢病患者提供药学服务,不仅提高了慢病知识的普及程度,还明显改善了哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高血压等慢病患者的健康状况[25]。

2.4日本慢病管理药师培训体系 日本于2012年开始实行三星药师培训计划,该计划源于国际药学联合会发布的《药学教育实践指南》提出的七星药师培训计划。三星药师培训计划的培训内容主要是培养药师在适应时代赋予的新定位的同时,学习为患者提供药学服务所需的专业技能、专业知识和服务意识。培训理念是让药师学会为患者“赋权”,即让患者学会为自己的生活和身体健康负责,帮助患者自己在对自身所患慢病及其自我管理有充分的知识和理解的基础上进行自我判断,选择适合自己的康复方案。

在制定三星药师培训计划的过程中,考虑到慢病患者长时间服用的治疗药物长期不变,其对慢病治疗药物已有充分了解,药师进行用药指导和药品说明的意义不大。因此三星药师培训计划的重心放在了培训药师与患者的沟通能力和沟通内容上。三星药师培训计划的培训形式是组织药师观看患者日常生活的情景模拟,并亲身参与其中。学员可以自行选择体验患者或药师角色。学员需要以一个月一次的速度进行3次6 h的培训,总培训时间18 h。日本药学会为通过培训的药师颁发认证证书,通过认证的药师还要在日常业务中积累经验,将学到的理念消化并“理解”。

自2012年三星药师培训计划被提出以来,在之后的两年间共有350名来自日本各地的药师报名参与培训,目前已有100人完成了全部课程,并获得认证。日本糖尿病学会、日本医疗药学会、制药交流学会等都开始发展三星药师培训计划,有不少药学相关学会也参与其中。OKADA等[26]对65名通过三星药师培训计划的药师进行了为期一个月的网络问卷调查,结果显示,这些药师管理的患者教育知识得分显著提升,药师糖尿病教育信心得分也显著提高。

3 小结

美国、澳大利亚、日本、土耳其等国的经验证实,药师参与慢病管理对保障患者用药安全、提高患者用药依从性、获得更好的慢病治疗临床结局等具有重要意义。我国在药师参与慢病管理方面还缺乏政策支持,加上药师自身能力仍需完善等因素影响,药师参与慢病管理尚显不足。

本文通过阐述药师在慢病管理中需要具备的慢病处方授权、药物监测、药物治疗审查、患者用药教育等方面的能力和培训体系,可为我国药师参与慢病管理提供参考。