基于B/M型超声数字化评估脑卒中后吞咽障碍患者咽期吞咽动力学特征

樊留博，韩文胜，沈佳雯，张露丁，罗咪咪

温州医科大学附属台州医院，浙江 台州 317000，1.康复医学科；2.超声科

脑卒中后会导致吞咽相关的颅神经受损，使口腔期舌肌活动幅度下降，食团推送速度下降，咽期吞咽运动不协调、感觉功能减退、吞咽时间延长等，吞咽困难还会导致肺部感染等严重并发症，危害患者生命安全[1]。吞咽障碍的表现形式多种多样，临床上尚不能用一种吞咽筛查方法筛查各种形式的吞咽障碍，也给临床筛查带来了困难与挑战，尤其是对于隐性误吸的吞咽障碍患者极易造成误诊，导致严重的肺部感染等并发症的发生，给患者带来生命安全隐患。近年来超声技术逐渐应用到吞咽障碍患者的评估，与其他吞咽评估技术相比，吞咽超声检查评估技术以其简便、快捷、廉价、安全的优势被广大康复工作者所青睐，在临床吞咽功能障碍康复中大大提高了工作效率，因此本研究在受检者吞咽5 mL稀流质的情况下采用B/M型超声检测吞咽过程中咽期运动学参数，探讨B/M型超声技术在吞咽评估中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2021年12月在温州医科大学附属台州医院住院的脑卒中后吞咽障碍患者30例为观察组，其中男21例，女9例；年龄52～81（62.33±13.36）岁；病程14～78（33.00±13.24）d；脑出血9例，脑梗死21例。在同一时期内选取30例健康体检者作为对照组，其中男20例，女10例；年龄54～80（61.06±13.27）岁。2组受检者的性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：①所有入选患者均经过头颅CT或MRI检查发现颅内病灶并符合《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》中的脑卒中诊断标准，同时经过视频透视吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）确诊；②无严重的认知障碍及精神性疾病，生命体征平稳者；③未接受过任何吞咽治疗；④无重要脏器损害等并发症者；⑤所有患者检查前告知并签署知情同意书或委托家属代签知情同意书。排除标准：①有严重认知障碍、言语障碍及伴有严重心肺疾病等的患者；②病情非常严重，不能配合不宜检查的患者；③存在口腔、咽喉、食管部位的器质性病变的患者。

1.2 仪器与检查方法 采用的超声诊断仪（型号：Mylab 50）购自意大利百胜Esaote公司。被检查者取坐位，靠于检查椅背，头部保持中立位并目视前方，全身放松，检查者处于受检者身体一侧，一手拇指、食指及中指持涂抹有适量超声耦合剂的探头置于受检者的咽喉部正中矢状位，环指和小指依靠在咽喉部一侧固定探头，轻压探头并嘱受检者做空吞咽动作以不影响吞咽活动为度，测量颏舌骨肌活动度时采用9 Hz高频探头，上下微调探头使下颌骨至舌骨的纵切面能在同一图片上显示，在该图片上可见左侧为下颌骨，右侧为舌骨，中间为颏舌骨肌，后方为舌体，此时将超声模式从B型超声切换为M型超声，嘱受检者一次性吞下5 mL稀流质，仪器捕捉M型超声下颏舌骨肌的活动度，见图1A。将超声模式切换回B型超声，采用5 Hz低频探头测量舌骨活动度，将探头置于喉部与正中矢状位相平行，显示器显示下颌骨至舌骨呈一粗大的强回声影的纵切面图，冻结保存图片并测量两者间的距离即为静息时舌骨与下颌骨之间的最长距离，见图1B。随后仪器切换到录像模式，同时嘱受检者一次性吞下5 mL稀流质食物，捕捉并储存受检者在吞咽5 mL稀流质食物整个吞咽过程的动态图像。检查结束后通过回放功能测量舌骨至下颌骨间最小距离，见图1C。每例受检者上述测量方法重复检查3 次，每次间隔1～2 min，以3次测的均值进行计算。

图1 62岁男性吞咽障碍患者超声检查图像

1.3 统计学处理方法 采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t检验；不服从正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilconxon秩和检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组受检者超声检测颏舌骨肌活动参数比较观察组卒中后吞咽障碍患者颏舌骨肌活动度、活动时间、活动速度与对照组比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组受检者超声检测颏舌骨肌活动参数比较（±s）

表2 2组受检者超声检测颏舌骨肌活动参数比较（±s）

2.2 2组受检者超声检测舌骨活动参数比较 观察组脑卒中后吞咽障碍患者舌骨至下颌骨活动距离、活动时间、活动速度、距离缩短率与对照组比差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组受检者超声检测舌骨活动参数比较（）

表3 2组受检者超声检测舌骨活动参数比较（）

3 讨论

脑卒中是一种急性脑血管疾病，常常会导致不同程度的神经功能缺损的症状和体征，近年来我国脑卒中的发病率逐渐呈上升趋势，约有3/4的患者遗留有肢体、感觉及言语吞咽功能障碍，甚至生活不能自理，对社会和家庭带来严重影响[2]。脑卒中后吞咽障碍患者临床可表现为流涎、饮水呛咳、进食时发生哽咽、吞咽后口腔食物残留、频繁的清嗓动作，食物口鼻反流以及说话声音沙哑伴有湿润感、不明原因的肺部感染、伸舌张口不灵活等；有研究表明吞咽障碍在患者卒中后一周内出现的概率是50%～78%，虽然大多数患者随着时间的推移神经功能缺损程度逐渐得到了改善，但高达40%的患者在一年内仍存在吞咽困难。吞咽活动一般分为3期：口腔期、咽期、食管期；其中时间较短、易出现功能障碍的时期是咽期。在正常吞咽过程中咽缩肌从上方按顺序收缩以进行蠕动，上食道括约肌松弛并打开，使食物进入食道[3]，舌骨上肌群在主要推动舌骨的前上运动，其中颏舌骨肌起到重要作用，它的收缩可以使喉上抬、环咽肌开放，避免食物进入气管引起呛咳[4]。咽期吞咽障碍可表现为双侧梨状窝食物残留、食物进入声门下、食物进入气管内、会厌翻转延迟、食物反流至鼻腔等表现。完善吞咽评估不仅可以筛查出隐性误吸患者，提高吞咽障碍患者的检出率，也可以明确是哪一个时期的吞咽障碍以及其具体的表现，明确其涉及的解剖部位以及可能存在的神经损伤，针对不同类型的吞咽障碍采取针对性的治疗，促进吞咽障碍治疗方法的研究和临床实践。

据统计，若提高脑卒中患者吞咽功能的筛查率，给予相关预防和康复训练措施，可明显降低并发症发生的风险，提高患者的生活质量[5]。目前床边评估主要采取容积-黏度测试（volume-viscosity swallow test,VVST），该试验主要用于吞咽障碍患者进食的风险评估，但很难发现隐性误吸及吞咽障碍的具体部位。仪器评估大大提高了吞咽障碍的检出率及准确率，逐渐被医务工作者应用于临床。近年来仪器吞咽评估主要有VFSS、纤维内镜吞咽功能检查（fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES）、高分辨率咽腔测压（highresolution manometry,HRM）、320层动态CT检查、超声检查评估技术等。VFSS被认为是目前检查吞咽功能障碍的金标准[6-8]，该方法能够实时记录吞咽全过程，不仅可对各个器官形态进行分析，还可以对吞咽过程中各个结构功能进行评估，但是该方法也有许多不足之处，患者需要转移到放射科，需要注意转运途中安全，过程费时费力，需要被迫接受X线的辐射，且不能定量分析吞咽相干肌肉收缩力，不能测量咽部的压力，不能反映吞咽时的感觉功能[9]。FEES检查可在显示器下观察鼻咽部的解剖结构，对咽部分泌物的量进行评级[10]，并通过要求患者执行吞咽、说话和呼吸的动作来对视野中的结构（腭咽、舌根、咽壁和喉部）的运动进行评级，但是FESS并不能直接观察口腔期和食管期的吞咽情况，在吞咽过程中光源被遮挡而出现“白屏”现象，无法观察咽期吞咽时各组织活动，只能在吞咽动作完成后根据咽部食团的残留情况分析吞咽功能，无法对环咽肌的压力进行评估测量，且当进食量较大时食物也可将镜头覆盖，无法完成检测。HRM技术可以快速和直接地将咽部和上食道括约肌肌肉的生物力学特性进行定量数字化，以客观地动态评估吞咽过程中的咽部压力变化，从而判断各部位在吞咽过程中的运动功能情况[11]，其缺点是不能直接观察各相关解剖结构，也不能判断是否存在误吸。320层动态CT检查可以动态显示吞咽过程中食团在口腔、咽部、食管中的运动情况，可以显示吞咽相关的各个结构在进食过程中的功能状态，其缺点是此设备较为昂贵，不能普及应用且有一定辐射。超声技术在吞咽障碍评估中的应用近年来被康复工作者所青睐，从20世纪七十年代开始超声检测技术逐步应用于吞咽障碍的评估当中，但是由于受限于仪器设备的推广，其检测的手段和方法不能准确反映吞咽功能状态，目前国内外相关文献报道也比较少，主要检测的是吞咽过程中舌、舌骨、颏舌骨肌、喉上抬、咽侧壁、上食管括约肌等结构的运动变化。多年来有YABUNAKAK等[12]、AHN等[13]、HSIAO等[14]、李延芳等[15]、黄朗格等[16]、THOTTAM等[17]及DZIEWAS等[18]采用超声定量测量颏舌骨肌、舌厚度、舌骨的运动及咽侧壁运动等情况来评估吞咽情况的报道，研究结果表明超声检测技术在吞咽功能障碍评估中的可行性，并且认为超声不仅可以筛查吞咽障碍患者，还可以对治疗后的效果进行评价。因此，吞咽超声检查评估技术具有简便、快捷、廉价、安全的优势，在临床中可以快速筛选出存在吞咽功能障碍的患者，大大提高了工作效率，但目前也存在各研究者间的实验结果差异性，分析其原因可能为纳入受检者的年龄、性别或者病程等存在结构性的差异，超声仪器生产厂家、分辨率以及操作者的熟练程度不同也可导致测量结果的差异。目前国内外相关研究报道较少，病例数量较少，研究结果仍需进一步认证。

本研究将超声下探测实验组和对照组吞咽5 mL稀流质时舌骨至下颌骨活动距离、舌骨活动时间、舌骨活动速度、舌骨至下颌骨活动距离缩短率、颏舌骨肌活动度、颏舌骨肌活动时间、颏舌骨肌活动速度，比较两组之间超声测值的差异，探讨超声技术通过测量咽期各项动力学指标在吞咽评估过程中的应用。研究结果显示卒中后吞咽障碍患者颏舌骨肌活动度减小、活动时间延长、活动速度变慢，同时舌骨至下颌骨活动距离缩短、活动时间延长、活动速度变慢、距离缩短率减少，其与对照组比较有显著的差异。研究结果表明B/M型超声可以对舌骨和颏舌骨肌的动力学参数进行定量检测，有助于对脑卒中后咽期吞咽障碍患者吞咽困难程度进行准确分析，为临床康复评估与治疗提供量化指标，弥补现有的VFSS辐射大，床边筛查方法检出率偏低等不足，为临床吞咽筛查提供更安全、简便又实用的方法。