基于“肝主疏泄”论治蛋白尿※

赵盈坤 田哲菁 刘兰英 姚雯静 徐 书 杨 蕾 闫英睿

(北京中医药大学第三附属医院肾病科,北京 100039)

慢性肾脏病的主要临床表现均为蛋白尿,蛋白尿也是加重肾损伤的重要因素之一,会造成低蛋白血症、水肿、高脂血症、高血压等一系列并发症,威胁机体健康,也是判断慢性肾脏病预后的重要指标之一。减少或消除蛋白尿是保护肾脏的重点,探索具体有效的方法尤为必要。现代医学主要通过血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、糖皮质激素及免疫抑制剂改善尿蛋白,其机制与扩张出球小动脉、改善高循环高灌注的病理状态、改善血管通透性及延缓肾脏纤维化的进程有关。但此类方法仍会导致肌酐升高、高钾血症等副作用,适用范围受到限制,患者少尿时还会增加急性肾损伤的可能性[1]。近年来,中医治疗蛋白尿的临床有效性受到越来越多人的认可,通过辨病和辨证相结合对机体进行综合调理,能有效抑制蛋白尿的生成,甚至可以消除蛋白尿,为肾病患者带来新的曙光。探讨蛋白尿的病因病机和治法,对有效提升中医药治疗蛋白尿的疗效、开拓治疗思路至关重要。

中医学认为,蛋白属于人体的精微物质,构成并维持着人体的生命活动。一般认为尿蛋白与肺、脾、肾三脏密切相关。肾封藏精微物质于体内,脾统摄蛋白在血液中的正常流动,肺确保精微物质正常的周转运行,当肾失封藏、脾失统摄、肺失宣发肃降,蛋白这一精微物质就会通过尿液这一非正常途径排泄,影响人体的正常生命活动。根据临床观察,发现临床蛋白尿患者大多伴有如下症状:情绪紧张焦虑,急躁易怒,入睡困难,多思虑,或伴有口干口苦、胁肋部胀痛、喜太息、胃脘部不适、脉弦等明显肝失条达的表现。可知肝对于蛋白尿的生成举足轻重,据此本文将基于“肝主疏泄”理论论治蛋白尿的病机和治法分析如下。

1 基于“肝主疏泄”探讨蛋白尿的理论溯源

1.1 肝主疏泄,肾司封藏 早在《格致余论》中,朱丹溪就提出“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。肝气可以调节气血津液、调理脏腑气机、调动经络运行。故肝的疏泄功能影响多种生理功能,肝气可以调畅情绪防止气郁不舒,协调脾胃升降防止湿聚碍胃,维持精微物质在体内的正常流转,调节女性月经和男性排精能力,肝之余气还可化为胆汁促进胆汁排泄。肾为先天之本,是生命活动依赖的本源,肾精充肾火旺则生化之力无穷[2]。《素问·六节脏象论》中有言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”封藏是肾重要的生理特性,这一特性决定了肾可以司人体一切需要潜藏、摄纳的生理活动[3],如封藏机体中气血精津液等一切营养物质,摄纳肺吸入的清气调节呼吸,固摄胞宫确保经带胎产,掌管二便的正常排泄等。

1.2 肝与肾关系密切 其一,根据五行相生相克的理论,“肾生骨髓,髓生肝”,肝和肾为母子关系。肾水充足,则肝木得以升发,若肾水不足,肝木缺乏水的润养易干枯;当肝木之气过盛时,就会反劫肾水,肾阴亏虚,影响肾脏的封藏功能。其二,肝肾在精血、相火、阴阳方面相互依赖,具有肝肾同源的关系。首先,肝肾两脏同处于下焦,肝藏血,肾藏精,精是构成血液的主要部分,同时,血液也可以化生肾所藏之精,精血之间相互影响,相互依存,共同构成维持人体生命活动的重要基础。其次,肝肾共存相火,如《格致余论·阳有余阴不足论》记载:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心。”[4]朱丹溪认为,相火为龙雷之火,正常情况下蛰潜于肝肾之中,借助肝肾之阴安于下焦,如龙潜于海,雷伏于地,煦养五脏六腑。若肾水不足,肝阴亏虚,相火无以涵养则会妄动,影响正常的生命活动[5]。共寄相火的关系也蕴含了肝肾之间阴阳的互滋互用,肝体阴而用阳,肾为阴阳之本,肾水常制约肝木防止升发过度化为肝火,肝阳也依赖于肾阳的温煦防止肝寒凝脉,同时肝木为火之母也可资助肾阳。

现代医学也证实肝肾关系密切[6]。肝脏是合成蛋白的主要场所,当蛋白从尿液排泄丢失时,机体会增加蛋白的合成。但同时危害性蛋白如极低密度脂蛋白的合成也会增加,其分解也会减少,导致高脂血症,日久会引起代谢性脂肪肝,进而影响肝功能。部分肝病如慢性乙型肝炎患者可能会同时合并肾病,这表明肝、肾具有共同的疾病易感性[7]。同时,有研究表明肝细胞生长因子不仅可以抗肝纤维化,也可以通过旁分泌到肾脏,延缓肾脏纤维化进程,维持和保护肾脏的正常功能[8],为柔肝以补肾固蛋白提供了现代依据。

2 基于“肝主疏泄”探讨蛋白尿的病机

肝的疏泄功能和肾的封藏功能,一动一静,相反相成,共同维持气血精津的正常运行和生理功能的正常实现,协同确保蛋白在血液中正常运行。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,且肝为刚脏,易升发太过。故受情志、饮食、饮酒、年龄的影响,肝的疏泄功能会出现不及和太过两种情况[9]。

2.1 肝疏泄不及 情绪抑郁日久会导致肝气郁结,影响气机条畅,疏泄功能失常会泄露蛋白等精微物质;气机郁而化火,热邪迫精外泄而产生蛋白尿;热邪煎灼津液,致血液精津失于正常运行,化为瘀血痰湿,与热邪夹杂易生湿热瘀毒,损伤脉络产生蛋白尿。同时,气郁、郁火、湿热瘀毒等也会影响肾的封藏和脾的固摄作用,精微物质失于固摄而漏出[10]。除肝郁外,肝气虚弱、肝经虚寒也会导致肝疏泄功能不及,无法调摄精微物质而出现蛋白尿。

2.2 肝疏泄太过 肝为刚脏,易升发太过,肝失于濡养易生内风,风邪易开泻,肝风扰动精关,精微物质外泄而产生蛋白尿;肝风内动多伴肝血虚,精血同源,肝血虚无以填充肾精,肾精不足无以固摄蛋白产生蛋白尿;肝木上逆易横犯脾胃,脾失于对精微物质的统摄而产生蛋白尿[11]。肝肾内寄相火,肾水不足无以滋养,相火外泄扰动精微物质外漏。肝、脾、肾之间往往是相互影响的,或肝郁伤及肾精,或肝木上逆犯脾,或因肾虚失于养木,均能影响气血津液的正常运行,造成阴阳失衡,破坏了机体的平衡,最终造成蛋白等精微物质的丢失。

3 基于“肝主疏泄”探讨蛋白尿的治法

3.1 肝疏泄不及

3.1.1 疏肝理气郁 肝喜条达,当疏泄不及时,肝木的条达之性无法舒展,继而会表达出“郁”的症状。现代人生活压力逐渐增大,大多都有焦虑不安、急躁愤怒等不良情绪,情绪的异常会导致肝气郁结,影响肝主疏泄的生理特性,失于对气血津液和精微物质的正常调控,影响蛋白的封藏[12]。临床多合用柴胡疏肝散或四逆散加减,疏肝理气解郁,调畅气机运行,恢复正常疏泄能力。气为血之帅,肝气郁滞会导致血脉运行不畅,出现舌有瘀点、舌下络脉迂曲或胸中刺痛等气滞血瘀的表现,此时宜合用桃红四物汤理气化瘀,或加益母草、泽兰等活血调经。气能化水,气机郁滞水液不能运行,停滞化为湿邪,湿性黏滞影响肾的封藏功能而形成蛋白尿,偏寒者多合用三合汤,偏热者多合用防风通圣散,或可合用茯苓、薏苡仁、苍术、白术等健脾利水燥湿,木瓜、槟榔等行气舒筋化湿。肝肾同源,肝郁多影响肾的气机运动。肾主水,肾气不足影响水液代谢,无法充养腰膝,或伴有水肿、腰膝酸软、乏力、舌淡有齿痕、苔白等表现,可合用真武汤温阳化水。

3.1.2 清肝泄火郁 肝郁日久易化火,或过食辛温香燥之品易助生肝火,火热迫精外泄而产生蛋白尿。肝火上炎会出现口干口苦、急躁心烦、便秘尿赤、舌红、苔黄、脉弦等表现,多用丹栀逍遥散加减清肝健脾养血。肝火旺盛易反侮伤肾,临床遣方需益肾固精,用药以杜仲、山茱萸、菟丝子补益肾气;若火伤及肾水需滋补肾阴,以女贞子、墨旱莲、龟甲、鳖甲滋阴潜阳。肝郁化火上扰于心,出现心烦、失眠、躁热等表现,临床多合用柴胡龙骨牡蛎汤清肝除烦。脾胃虚弱或多食肥甘厚腻者,肝火多夹杂湿化为湿热,湿热循经有胁痛口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑等表现,方以龙胆泻肝汤加减。湿热郁久易煎灼津液化为痰饮瘀毒,痰饮为盛者,可合用茯苓、薏苡仁、苍术、白术健脾利水燥湿,木瓜、槟榔行气舒筋化湿;瘀为著者可用牡丹皮、赤芍、地黄三味药化瘀凉血,或合川芎、益母草、泽兰、桃仁等化瘀利水;毒为重者需搜肝祛毒,可选用全蝎、僵蚕、地龙等虫类药搜经化瘀解毒。

3.1.3 暖肝调寒热 气血痰火湿郁久会损耗肝气,年老久病、饮酒过量等也会伤及肝气。肝气不足,疏泄不及,则两胁隐隐坠痛,伴乏力懒言、自汗、舌淡、苔白、脉沉弦之象,无法调摄精微物质出现蛋白尿。临床多予补中益气汤,因张锡纯《医学衷中参西录》中曾言:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐理气之品,服之复杯即见效验,彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也。”肝之虚寒常夹杂虚热形成寒热错杂之象,多以乌梅丸暖肝泄热,方以乌梅调理寒热[13]。肝经有寒易伤及肾阳,肾阳虚肾气无法封藏,蛋白易从尿液漏出,可合用水陆二仙丹或金匮肾气丸。肾阳不足甚者可见肾精亏虚,精虚不固也会造成蛋白尿,宜合用金锁固精丸加减补肾涩精。

3.2 肝疏泄太过

3.2.1 滋肝肾泻相火 肝为刚脏,易升发太过,依赖肾水滋养而不妄动,若久病耗伤阴液,或肝郁化火伤及阴液,或热邪劫伤津液,则肝肾阴亏,虚热迫蛋白等精微物质外泄产生蛋白尿[14]。患者多有腰膝酸软、头晕、失眠多梦、潮热盗汗、舌红、少苔、脉细弱等表现,临床多以六味地黄丸加减滋补肝肾,清泄相火。若腰酸明显者,可合用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾,痛者合用延胡索;若阴虚口渴者,加麦冬、天花粉、石斛养阴生津;若阴虚燥热有盗汗者,加地骨皮、知母养阴除蒸;若阴虚过甚,肝阳上亢出现头痛眩晕者,多合用天麻钩藤饮滋阴潜阳;阴虚日久或可伴有血虚出现怔忡健忘、腰膝酸软、面色萎黄等,可合用白芍、当归、熟地黄、何首乌、龙眼肉养血益阴。

3.2.2 平肝风固蛋白 肝为风木之脏,如《临证指南医案》所云:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”肝失于濡养易生成肝风,外风可与内风同气相求,风轻扬开泄,扰动肾关,失于固摄,精微物质外泄产生蛋白尿。此类患者可伴有头晕、目赤、耳鸣等内风上扰之症[15]。临床多用镇肝熄风汤平肝潜阳,合用羌活、防风、蝉蜕、独活等风药,同时风药多轻灵之品,既可以祛邪外出又可以提升补气扶阳之效。“治风先治血,血行风自灭”临床多合用地黄、赤芍、丹参、川芎等理气活血之品,血瘀重者可合用蜈蚣、地龙等虫类药物搜风通络[16]。肝血虚也可生内风,可合用黄芪桂枝五物汤养血熄风。风为百病之长,临床易兼夹湿、热、毒等多种病邪,应权衡虚实,在祛风之时兼顾健脾、利湿、清热等。

3.2.3 降肝气统蛋白 肝疏泄太过肝木上逆会影响脾统摄蛋白的作用,故而产生蛋白尿,同时伴有胃脘胀痛等脾滞表现,可合用四逆散或逍遥散疏肝理脾。若出现恶心、反酸烧心等,可合用煅瓦楞子、浙贝母、海螵蛸制酸化痰降逆。肝木乘脾,脾气虚弱易伴发湿浊之邪,常合用香附、砂仁、紫苏、鸡内金、薏苡仁等祛湿化浊[17]。若肝气兼夹湿热上逆犯胃出现脘腹痞闷胀痛者,可合用越鞠丸解气血湿痰食火六郁。肝胆之间互为表里,肝气上逆会影响胆气上逆犯胃,出现口苦、恶心、舌暗红、苔黄腻等表现,临床可合用蒿芩清胆汤利胆和胃化痰。

4 典型病例

王某,男,56岁。2021年9月29日初诊。主诉:发现蛋白尿5个月,加重1周。现病史:2021年4月因双下肢水肿于当地社区医院就诊,查尿常规示蛋白(+++),抗核抗体(-),诊断为“蛋白尿”,予黄葵胶囊、肾康宁片口服,治疗效果不佳,1周前因劳累,全身水肿明显,以下肢为甚,故前来就诊。既往体健,无药物过敏史。尿常规检查:蛋白(+++),白细胞(-),24 h尿蛋白定量为3500 mg(尿总量2.7 L)。刻下见:乏力,双下肢轻度指凹陷水肿,右腿甚,下肢发凉,偶有胸口憋闷,偶头晕,口干,无口苦,起口疮,大便溏,小便有泡沫,纳食不香,眠可。望闻切诊:面色萎黄,舌淡红胖,舌尖红,苔白略腻,脉沉弦,左关弱。西医诊断:蛋白尿。中医诊断:水肿。治以乌梅丸合参苓白术散加减。处方:乌梅10 g,细辛3 g,肉桂3 g,人参10 g,黄连3 g,黄柏10 g,当归15 g,干姜3 g,附子7 g,茯苓20 g,炒白术30 g,炒白扁豆30 g,陈皮10 g,莲子肉30 g,山药30 g,炙甘草3 g,砂仁5 g,炒薏苡仁30 g,炒芡实20 g,金樱子10 g,薤白10 g,姜半夏12 g,瓜蒌10 g。2021年11月9日二诊,乏力明显缓解,患者双下肢水肿减轻,小腿发凉好转,胸闷消失,头晕好转,排尿无力好转,尿中泡沫减少,大便成形,每日1次。望闻切诊:面色萎黄好转,舌淡胖,舌尖红,苔薄白,脉沉弦,左关不弱。辅助检查:24 h尿蛋白定量为1895 mg(尿总量2.31 L)。效不更方,初诊方去瓜蒌、薤白,加杜仲10 g、侧柏叶10 g。因为疫情患者未及时前来就诊,抄方服用数月,电话回访可知2022年4月12日患者于当地医院测24 h尿蛋白定量为100 mg(尿总量1.99 L),尿常规示蛋白(±)。患者乏力消失,水肿消失,偶头晕消失,口干缓解,近期未上火,大便成形,尿中泡沫消失,纳眠可。效不更方,随证加减,随访至今,病情稳定。

按:本例患者年老体弱,平时焦躁易怒,久则伤及肝气,肝失于疏泄则失于对蛋白等精微物质的调摄,蛋白漏出则形成蛋白尿。故以乌梅柔肝以恢复肝的疏泄功能,以芡实、金樱子健脾益肾以固蛋白;患者乏力、脉沉,以人参、当归补气调血;患者伴有口干、头晕、起口疮等上热表现,故以黄连、黄柏清上焦湿热,以肉桂引火归元;患者便溏,脾虚不能运化,故配以白术、茯苓、白扁豆、莲子肉、山药、砂仁及薏苡仁健脾利湿以助运化;患者下肢肿、下肢畏寒,肾阳虚不能温煦,故合以细辛温肾助阳,化气利水,以干姜助附子温肾阳,又助白术、茯苓健脾化湿;又患者舌尖红苔腻、左关弱也是乌梅丸常用的舌脉,证属肝经虚寒,故选方用乌梅丸,患者胸闷,以瓜蒌、半夏、陈皮理气化痰,薤白温通阳气。全方合用可达到暖肝泄热、补脾温肾之用,从而调肝涩精固蛋白。二诊时患者左关不弱,诸症皆有好转,尿蛋白以乌梅丸继续巩固,患者胸闷消失故去瓜蒌、薤白,加杜仲、侧柏叶通补兼用治肾病。

5 总结

蛋白尿的成因极为复杂,中医治疗需从整体观出发辨证论治。我们结合经典古籍和临床观察,基于“肝主疏泄”理论,认识到蛋白尿的产生与肝疏泄功能失常关系密切。肝疏泄功能的失常可分为肝疏泄不及和疏泄太过两种情况,或产生热邪迫精外泄,或酿生湿热瘀毒损伤脉络漏失精微物质,或肝经虚寒无力疏泄,或肝血虚风动扰动精关,或影响脾肾失于对精微物质的固摄。审察病机后,给予相应的治法,予清肝火、理肝气、暖肝寒、泻相火、平肝风和降肝气,兼顾对他脏的治疗,整体调节,以期为临床治疗蛋白尿开拓新的思路。