肝主疏泄源流研究*

赵　迪，任　杰，安海燕南方医科大学，广东 广州 510515

肝主疏泄源流研究*

赵迪，任杰，安海燕△
南方医科大学，广东 广州 510515

“疏泄”一词最早见于《黄帝内经》，可理解为涉及“脾土”与“肝木”之间的密切关系，是土与木关系的统论；至金元明时期，朱丹溪的“相火论”对“肝主疏泄”的内涵发展影响巨大；此后近代医家在此基础上又对该理论进行完善补充；新中国成立以后，“肝主疏泄”的理论被统一为肝的生理功能之一写进教材；此外，现代西医研究也从不同角度如心理应激角度，边缘系统理论，激素论等对肝主疏泄进行了合理阐释。

藏象；肝主疏泄；源流

一直以来，中医学术界对“疏泄”源流的探究观点不一。从古至今，许多学者针对这一理论发表了自己的观点，但有关此理论源流及内涵的讨论至今仍未停止。因此，本文在前人研究的基础上着重梳理“疏泄”之源流，对肝主疏泄的发展框架进行更详细的认知，以期为现代肝病的研究与诊疗提供参考。

1　汉代《黄帝内经》时期的“肝主疏泄”

目前普遍认同“疏泄”一词最早来源于《素问·五常政大论篇》中“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”针对条文中的“疏泄”，有以下看法：其一，“疏泄”是一种病理现象，与肝脏的生理功能并无关联。相关研究［1］认为其中的疏泄只有病理性内涵，借以说明“土气因木运太过而疏薄，有发泄的现象”；王峰［2］认为“由于《黄帝内经》中“疏泄”的概念是在论述反常气候时提出，应理解为病理概念才符合《黄帝内经》经义，若视其为肝的生理功能概念则不符合《黄帝内经》原旨”；陈帆等［3］认为《黄帝内经》“疏泄”未直接与肝的功能联系在一起，只是用比类取象之法，以木之舒展条达，升发宣散的特性来解释疏泄的生理功能。其二，有些学者认为此条文言及肝的生理功能。认为这段文字实写了常与变两方面，其上是常，其下属变，如“其动掉按巅疾……其变振拉摧拔……上征则气逆，其病吐利”才是异常情况下引起的病变［1］。其三，还有学者采取折中的意见，于宁等［4］认为不管该条文是一种对病理现象的阐释，还是肝生理功能的描述，都可以理解为涉及“脾土”与“肝木”两行之间的密切关系，是土木关系的统论。

该条文中“疏泄”的概念不能简单地将之独归于肝脏或脾脏，而应理解为阐释肝与脾两脏之间的关系。此推断的合理性可从其他条文中如《素问·玉机真藏论篇》“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜。”《难经·七十七难》“见肝之病，则知肝当传之于脾”中看出，黄帝内经时代的理论多涉及五脏关系而非单独脏器的功能。

2　《说文解字》中的“肝注疏泄”

《说文解字》提到“‘木，冒也，冒地而生。东方之行，从中，下象其根。(《木部》)’”“肝，木藏也，从肉干声，古寒切”。《释名》：“肝，干也。于五行属木，故其状有枝干也”。《说文解字》以五行配五藏，反映了中医理论体系的一个重要特色即运用五行的特性阐明五藏的功能。而后人对于“疏泄”的解释主要有3种：喜条达而恶抑郁；疏通、畅达(舒展、通畅)；排泄。其中第一种被普遍认同的解释来源可能与《说文解字》中“肝，木藏也”有关，是以“肝性如木”，而木具有喜舒畅、条达的特性，由是肝主疏泄［5］。除此之外，《素问·阴阳类论篇》中有“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其藏最贵。”［6］从天干地支看，甲为十干之首，栋梁之木；乙为小树花草之木，方位都在东方，天时为春。甲即拆，指万物剖符而出；乙即轧，指万物出生，抽轧而出。在此句中意为肝属木，应时为春，春为阳气始生，属木，具有升发之性，由是可得肝主疏泄［7-8］。

3　金元明时期的“肝主疏泄”

金元时期，在《格致余论·阳有余阴不足论》中有“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”在此，朱丹溪明确将肝与“疏泄”联系在一起。在后文有“二者皆有相火，而其系上皆属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。此语意为肝肾二脏都有相火，上系心火，心火动则相火也会妄动，此则易导致精微物质的耗散即疏泄。对于朱丹溪的这一论述，部分学者认为此处明显将疏泄作为肝的生理功能并明确讨论了肝疏泄和肾闭藏功能的关系。然李冬华［9］将这里的“疏泄”与人的本能需求联系起来，用以阐释临床“郁症”。笔者认为，此处的两个“疏泄”应该分开考虑。前一个疏泄应当是指肝疏泄与肾闭藏功能的关系，而另一个“疏泄”则是指相火妄动导致精液外泄的病理现象。

在明代，许多医家在自身所著医书中都提及“疏泄”，并用相火论解释。戴思恭及赵献可两位医家认为“肝主疏泄”是针对精液藏泄而言。而薛立斋在《内科摘要·卷下》中将其表述为“肝主疏泄”，进一步肯定了肝主疏泄这一功能。明末喻昌将“肝司疏泄”改为“肝喜疏泄”，明确标出“疏泄”是描述肝的自身特点之义［1］。此外，“肝主疏泄”在这一时期主要强调“泄”。所致疾病一般为下转“出”得过多或不当出而出的情形。可见，明代朱丹溪的相火理论对其影响颇大。

4　“肝主疏泄”在清代的发展

清初陈梦雷编纂的《古今图书集成医部全录》，首次独立提出“肝主疏泄”，使其兼备描述肝条达之性和疏泄之能。而张锡纯则较为明确地将该理论应用于对气机的疏泄，使“肝主疏泄”的理论外延更为广阔；有学者［10］认为肝主疏泄水液，当厥阴之气逆或不化时，可使小便不利；晚清时唐容川［3］从生理和病理两个层面论述肝之疏泄与脾胃水谷的关系，《血证论》中：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以琉泄之。”明确提出肝气乃脾胃运化动力，而后他又指出：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免”将肝之疏泄与脾胃运化在病理上联系到一起。总之，清代“肝主疏泄”的理论得到了更多的阐述和补充。与明代医家在“疏泄”上强调“泄”不同，清代医家各有侧重或倾向融合［1］。

5　近代中西汇通医家对“肝主疏泄”内涵的扩充

近代医家张锡纯将“肝主疏泄”理论较为明确地推演至对气机的疏泄。他将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，偏重于疏泄气机。此外，他在《医学衷中参西录》提出了肝主疏泄相火之说：“其所以腿疼且觉热者，因肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行与周身，以致郁于经络之间。”［1，11］

近代医家对于“肝主疏泄”内涵的扩充，除了气机还突出地表现在关于胆汁的解释方面。他们认为肝主疏泄还有疏泄胆汁水谷的含义。如《中西医汇通医经精义》中曰：“《医林改错》言肝系，后着脊，前连胃，名为总提，上有胰子，总提内有行水管，为胃行水［1］。西医言肝无所事，只以回血生出胆汁，入肠化物，二说言肝行水化食，不过《黄帝内经》肝主疏泄之义而已。”而张锡纯［1］在《医学衷中参西录》亦有“且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水”的论述，此亦说明肝气疏泄对胆汁有重要影响。

6　建国以来对“肝主疏泄”的补充发展

新中国建立初期，“肝主疏泄”理论在医刊论文中出现较少，该理论的完备在20世纪70年代以后［12］。在80年代前，学术界就肝主疏泄的相关内容仍没有统一意见。这一时期教材众多，而教材中关于此部分的内容也差异甚大，消化功能，生殖功能，精神活动，水液代谢等均未提及。80年代中期以后，肝主疏泄的理论在各版本教材中趋于统一。肝主疏泄也与肝藏血、调节情志、调节消化等被列为肝的生理功能。至此，肝主疏泄被学术界统一认定为是肝的生理功能之一。

7　现代西医对于“肝主疏泄”的研究

目前学者对肝主疏泄/肝失疏泄的阐释主要从神经、内分泌网络的正负调节方面入手，并且认为脑、平滑肌在肝的功能发挥方面起着重要作用［13-14］。严灿等［15-16］从心理应激角度出发，认为肝主疏泄的本质主要与神经内分泌有关。而神经内分泌调控的结果是抑制免疫系统，并通过免疫损伤使机体增加对许多疾病的易感性。根据研究方向的不同可将其粗略分为：激素论、应激反应核心论、边缘系统论等等。激素论认为中医“肝”与前列腺素F(PGF)、前列腺素E(PGE)密切相关，前列腺素(prostaglandin，PG)是全身分布较广的一种激素。有局部产生、局部作用、在不同部位作用不同的特点［17］。在应激反应核心论中，李峰等［18］对肝主疏泄的中医学意义进行界定，提出肝脏是人体调节应激反应的核心人体平滑肌系统论。而田进文等［19］提出肝主疏泄最主要的作用是调畅气机。在边缘理论中，岳广欣等［20］对肝主疏泄的生理学基础以现代信息控制系统理论视角作了研究，提出本能需求为肝主疏泄的核心。总之，以西医角度研究中医肝主疏泄的合理性正在成为一个热点，肝主疏泄的研究也愈发重要。

8　小结

从梳理“肝主疏泄”理论的发展脉络可以看出从《黄帝内经》至今，“肝主疏泄”理论经过了从病机概念至生理功能的演变。受朱丹溪相火理论影响，疏泄理论的论述从金明时期的以“泄”为主，到清代慢慢“疏泄”并重。直至今日，不同学者开展中西医结合研究，从西医角度阐述肝主疏泄的合理性，为中医的科学性提供例证。可以看出，经过历代医家的演绎和补充，“肝主疏泄”理论已经逐步完善并成为了如今中医理论体系中广泛指导临床的重要理论。今后，期望随着研究的不断深入，肝主疏泄理论能更加丰富完善，为临床治疗提供参考依据。

［4］ 于宁，张银柱，车轶文，等.“肝主疏泄”概念的演进［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（1）：9-10.

［5］ 樊文博，李成卫，王庆国.疏泄的三种含义及其支撑理论［J］.浙江中医药大学学报，2014，38（11）：1261-1263.

［6］ 马月香，乔明琦，张惠云.论肝主疏泄对人体生理功能的调节［J］.光明中医，2007，22（1）：11-13.

［7］ 迟华基.五气五味养五脏，藏内象外见其谛——《素问·六节藏象论》（节选）［J］.山东中医杂志，1983，2（2）：49-53.

［8］ 岳广欣，陈家旭，王竹风.肝主疏泄的生理学基础探讨［J］.北京中医药大学学报，2005，28（2）：1-4.

［9］ 李冬华.“疏泄”源流释疑［J］.上海中医药杂志，2003，37（2）：8-9.

［10］马月香.肝主疏泄机理探析［J］.国医论坛，2005，20（1）：11-13.

［11］刘莹莹.明代肝系理论文献的整理与研究［D］.北京：北京中医药大学，2013.

［12］靳宇智，马燕冬.从中医基础理论类教材看“肝主疏泄”的建构［J］.中华医史杂志，2014，44（1）：3-7.

［13］于晓强，李松梅.肝主疏泄现代研究综述［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（9）：817-819.

［14］于峥，黄晓华，滕静如，等.“肝失疏泄”的现代研究进展［J］.中国中医药图书情报杂志，2014，38（5）：58-62.

［15］严灿，邓中炎.肝藏象的免疫学机制探讨［J］.中医研究，2000，13（5）：2-4.

［16］严灿，邓中炎，吴伟康，等.从心理应激理论研究中医肝主疏泄脏象本质［J］.中医杂志，2001，42（1）：8-10.

［17］魏雅川，卢贺起.“肝”与前列腺E、F的关系［J］.中医杂志，1995，36（2）：107-109.

［18］李峰，杨维益，梁嵘，等.从中医学看肝脏调节应激反应的作用［J］.北京中医药大学学报，1998，21（1）：20-22.

［19］田进文，石巧荣，韩君.论肝藏的生理解剖基础是人体平滑肌系统［J］.山东中医药大学学报，1997，21（1）：7-12.

［20］岳广欣，陈家旭，王竹凤.肝主疏的生理学基础探讨［J］.北京中医药大学学报，2005，28（2）：1-4.

［1］ 张清怡.《临证指南医案》中“肝藏血主疏泄”的脏象理论研究［D］.北京：北京中医药大学，2013.

［2］ 王峰.关于“肝主疏泄”的几个问题［J］.甘肃中医学院学报，1991，8（2）：37-39.

［3］ 陈帆，费建平.浅谈“肝主疏泄”理论［J］.亚太传统医药，2012，8（5）：202-203.

Study on theOrigin and Developmentof Liver Governing Catharsis

ZHAO Di，REN Jie，AN Haiyan△
Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

The term“livergoverning catharsis”was firstseen in HuangDiNeiJing，whichmeant the close relationship between spleen earth and liverwood，and the introduction of the correlations between earth and wood；till the JinYuan and Ming dynasties，Zhu Danxi′s"phase fire theory"presented great influenceson the developmentand the connotationsof"livergoverning catharsis"；henceforth the physician in themodern timesoptim ized the theory on the foundation；since new China was founded，the theory of"liver governing catharsis"had been w ritten into the teachingmaterial as one of physiological functions of liver；besides that，rational explanation of"liver governing catharsis"had been found from differentangles：mental stress，marginal system theory and hormone theory in westernmedicine.

visceralmanifestations；livergoverning catharsis；the origin and development

R256.4

A

1004-6852（2016）07-0058-03

2015-03-23

2013年高等学校博士学科点专项科研基金资助项目（编号20134433120009）；省级大学生创新创业训练计划基金资助项目（编号1212113079）。

赵迪（1995—），女，学生。研究方向：中西医结合临床。

安海燕（1977—），女，博士学位，主治医师，讲师。研究方向：肝病的临床和基础研究。