腹腔镜胆道镜双镜联合钬激光治疗复杂性肝胆管结石的效果

高海波，王雪飞，叶轩宇

（江苏省淮安市肿瘤医院肝胆胰外科，江苏淮安 223200）

肝外胆管结石是临床常见疾病， 发生在胆管系统的结石主要为原发性，而胆固醇结石主要为继发性[1-2]。肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫均为肝外胆管结石的常见病因，且大部分患者会合并胆管结石，解剖结构较为复杂，治疗难度较大。 临床针对该病患者多采用腹腔镜和胆道镜联合液电取石治疗，液电碎石的操作时间较短，输出功率大，但若遇到成角嵌顿结石，会影响电极定位的准确度，且易损伤胆管，引发多种并发症，不利于肝功能恢复[3-4]。 狄激光是新型手术激光，穿透度浅且功率大，可减轻对肝脏及胆管壁组织的损伤，充分碎石。 基于此，本研究选取淮安市肿瘤医院2020 年2 月—2023 年2 月收治的78 例复杂性肝胆管结石患者为对象，分析腹腔镜胆道镜双镜联合钬激光治疗的效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取淮安市肿瘤医院收治的78 例复杂性肝胆管结石患者为研究对象，随机将其分为研究组及对照组，每组39 例。 对照组：男性23 例，女性16 例；年龄30～67 岁，平均年龄（53.48±5.31）岁；病程2～6 年，平均病程（2.85±0.37）年；结石直径5～17 mm，平均结石直径（14.06±1.25）mm。研究组：男性22 例，女性17 例；年龄30～68 岁，平均年龄（53.72±5.24）岁；病程1～5年，平均病程（2.79±0.42）年；结石直径4～17 mm，平均结石直径（13.95±1.34）mm。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经B 型超声、CT 等检查确诊为复杂性肝胆管结石；（2）伴有上腹部疼痛、黄疸、发热等症状；（3）结石直径＜2 cm，且胆总管内径＞8 mm；（4）既往无腹部手术史；（5）对本研究知情并签署同意书。排除标准：（1）伴有胆道肿瘤者；（2）伴有肝尾状叶结石者；（3）伴有肝肾功能不全者；（4）伴有重要器官器质性病变者；（5）伴有凝血功能障碍者；（6）伴有感染性疾病者；（7）伴有胆总管扩张及胆囊三角解剖困难者；（8）伴有精神疾病者；（9）妊娠、哺乳期者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用腹腔镜胆道镜双镜联合液电碎石术治疗。协助患者取头高脚低位，并进行全麻，建立人工气腹，使用四孔法，将腹腔镜置于脐下，作为观察孔，并在剑突下置10 mm 套鞘，作为操作孔，分别在右锁骨中线肋缘下、右腋前线平脐处置5 mm 套鞘，作为辅助操作孔；切除胆囊后，处理胆囊管，然后利用纤维胆道镜观察胆囊管内情况， 将电极尖端对准结石中部进行碎石， 输出功率根据结石硬度调整， 整体功率控制在0.25～0.3 J， 在操作过程中需注意电极尖端与结石间隔0.5～1 mm，加压注水冲出碎石，并使用取石网篮将块状结石取出；将结石取净后，对胆囊管断端和胆总管前壁切口进行间断缝合，并在温氏孔处，常规留置引流管；若无法完全取出结石，则需留置T 管，2 个月后经过T 管窦道，使用胆道镜取石术。

1.3.2 研究组

采用腹腔镜胆道镜双镜联合钬激光术治疗。全麻后，采用四孔法，首先将胆囊切除；胆囊管的处理及纤维胆道镜操作同对照组。 在胆道镜探视下，将钬激光光导纤维插入，光纤维需超出胆道镜1.5 cm，将光纤头对准结石中心位置，不可接触胆管，之后进行碎石，将输出功率调整为10 W，脉冲能量控制在1.5 J/P，脉冲率调整为10 P/S，点射2～5 次，使用0.9%生理盐水冲洗击碎的小结石，并用取石篮取出。 在操作中使用无菌生理盐水对胆管内部进行加压冲洗，使管腔内保持足够的压力，并确保清晰的术野，检查无残余结石后，将T 管置于胆总管中，确保和胆总管垂直，术后将残余结石由T 管取出， 使用4-0 可吸收线将胆总管缝合，然后将其引出体外，并将胆囊取出，将腹内气体排出，并缝合穿刺孔。

1.4 观察指标

（1）围术期情况：记录患者的操作时间、出血量、术后排气时间、住院天数。（2）肝功能：术前及术后7 d，检测患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBiL）水平。 （3）氧化应激反应：术前及术后7 d，检测患者的丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。 （4）并发症：包括胆管狭窄、腹腔感染、胆管出血、切口感染等。（5）残余结石率及复发率。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。 操作时间等计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期情况对比

研究组的操作时间、术后排气时间、住院天数均短于对照组，出血量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组复杂性肝胆管结石患者围术期情况对比（）

表1 两组复杂性肝胆管结石患者围术期情况对比（）

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2.2 两组肝功能对比

术前，两组的ALT、AST、TBiL 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，研究组的ALT、AST、TBiL 水平均低于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组复杂性肝胆管结石患者肝功能对比（）

表2 两组复杂性肝胆管结石患者肝功能对比（）

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2.3 两组氧化应激反应对比

术前， 两组的MDA、GSH-Px、SOD 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，研究组的MDA 水平低于对照组，GSH-Px、SOD 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组复杂性肝胆管结石患者氧化应激反应对比（）

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2.4 两组并发症发生情况对比

研究组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组复杂性肝胆管结石患者并发症发生情况对比[n(%)]

2.5 两组结石残留率、复发率对比

研究组的结石残留率、 复发率均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组复杂性肝胆管结石患者结石残留率、复发率对比[n(%)]

3 讨 论

胆管结石是肝胆外科常见疾病， 会伴有腹部疼痛、黄疸、发热等症状，严重影响患者的正常生活及工作，威胁其生命安全[5-6]。 大部分胆管结石患者在早期会存在持续性的胸背部疼痛，降低睡眠质量，随着病情进展，极易导致急性梗阻性化脓性胆管炎，进而引发寒战、发热、疼痛等症状，甚至会出现败血症及休克，危及生命。

复杂性肝胆管结石患者的胆管系统结构较为复杂，大大增加了操作难度，需选取合适方法清除结石，促进患者康复[7]。 本研究针对复杂性肝胆管结石患者采用腹腔镜胆道镜双镜联合钬激光治疗， 结果显示，研究组的操作时间、术后排气时间、住院天数均短于对照组，出血量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，研究组的ALT、AST、TBiL、MDA水平均低于对照组，GSH-Px、SOD 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 这提示联合应用可缩短操作时间、排气时间、住院天数，减少出血量，减轻患者氧化应激反应，促进其肝功能恢复。腹腔镜胆道镜双镜可清晰显示出腹腔及胆道结构，充分显示结石及病灶位置，便于直接取石，且可在清除结石的同时，解除梗阻[8-9]。 钬激光可产生脉冲式的激光能量，通过双镜被水和结石吸收，将结石充分击碎，且具有电凝作用， 可切割病灶及结石， 有效清除结石；此外，狄激光造成的热损伤较小，可减轻操作难度，进而缩短操作时间，减少出血量，减轻氧化应激反应，促进肝功能恢复，加快患者转归[10]。本研究结果显示，研究组的并发症发生率、结石残留率、复发率均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 这提示联合应用可减少并发症及结石残留，降低复发率。分析原因，腹腔镜胆道镜双镜可提供清晰的手术视野，充分显露胆道结构，准确探查结石位置。 在此基础上联合钬激光可将小结石直接破坏，对于嵌顿性结石及较大结石则可直接击碎为粉末状，进而充分取出结石，避免结石残留，降低复发率；此外，狄激光穿透深度可控制在0.4 mm，且可利用水吸收大量能量，可减轻对结石附近正常组织的损伤，并充分清除结石，降低胆管炎性狭窄的发生风险，进而减少并发症。

综上所述，采用腹腔镜胆道镜双镜联合钬激光治疗复杂性肝胆管结石患者可缩短操作时间，减少出血量，促进肝功能恢复，减轻氧化应激反应，减少并发症，加快患者术后恢复，减少结石残留及复发风险。