麻醉诱导维持阶段复合应用中/小剂量艾司氯胺酮的胸腔镜肺切除术患者术后镇痛效果观察

戚钰，周海，王龙，王立伟，徐海军，刘松涛

徐州市中心医院麻醉科，江苏徐州 221009

胸腔镜下肺切除术已经广泛应用于临床，但围手术期手术疼痛仍是外科医生和麻醉医生共同面临的问题。近年来，围手术期多模式镇痛管理和减少阿片类药物用量已经成为提高患者术后恢复质量的专家共识。艾司氯氨酮是常用静脉麻醉药氯胺酮的S型镜像异构体，其较氯胺酮镇痛效力更强、体内清除率更高、不良反应发生率更低［1］。相关研究表明，小剂量静脉注射艾司氯胺酮可作为疼痛治疗的辅助性药物［2-3］，而其在胸腔镜下肺切除术中的应用报道较少。基于此，本研究观察了艾司氯胺酮在胸腔镜下肺切除手术中的镇痛效果及安全性，以期为临床研究提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经徐州市中心医院伦理委员会审批同意（审批号：XZXY-LJ-20210331-044），选择2021年9月—2022年6月于本院行全麻下胸腔镜肺切除术的患者。纳入标准：年龄18～75岁，BMI 18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，对研究过程知情并签署知情同意书。排除标准：有艾司氯胺酮过敏史，有控制不佳或者未经治疗的高血压，有颅内压升高，伴不稳定精神类疾病，不愿使用静脉镇痛泵。共收集符合条件的患者90例，根据随机数字表法将患者分为对照组（C组）、小剂量艾司氯胺酮组（K1组）及中剂量艾司氯胺酮组（K2组）各30例。C组男24例、女16例，年龄（54.7 ± 13.6）岁，BMI（23.5 ± 2.6）kg/m2，ASA分级Ⅰ级18例、Ⅱ级22例，手术时间（77 ± 24）min，单肺通气时间（65 ±20）min；K1组男22例、女18例，年龄（55.0 ± 13.3）岁，BMI（22.7 ± 2.5）kg/m2，ASA分级Ⅰ级15例、Ⅱ级25例，手术时间（74 ± 22）min，单肺通气时间（62 ±19）min；K2组男23例、女17例，年龄（54.1 ± 13.0）岁，BMI（22.4 ± 2.7）kg/m2，ASA分级Ⅰ级16例、Ⅱ级24例，手术时间（79 ± 21）min，单肺通气时间（66 ±18）min。三组性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、单肺通气时间等一般资料均具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 麻醉与镇痛方法 所有患者术前均未使用药物，常规禁食禁饮。患者入室后常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及体温，开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。麻醉诱导：C组给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，肌松满意后行双腔管气管插管；K1组、K2组均给予舒芬太尼0.3 μg/kg，分别再给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg及1.0 mg/kg复合麻醉诱导，其他药物诱导剂量均与C组一致，肌松满意后行双腔管气管插管。术中维持：C组给予丙泊酚4～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼 0.1～1.0 μg/（kg·min）持续泵注，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg间断静脉推注；K1组、K2组在C组基础上分别给予艾司氯胺酮0.25 mg/（kg·h）及0.5 mg/（kg·h）进行复合麻醉维持，三组术中心率和收缩压波动保持在基础的30%以内。当血压升高超过基础血压30%时，追加丙泊酚或瑞芬太尼加深麻醉；当血压降低超过基础血压30%时，静脉给予去甲肾上腺素。手术切皮时改健侧单肺通气，潮气量设定为理想体重的6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/分，根据需要吸氧浓度最大可达100%，呼气末正压为3～5 cmH2O。手术结束后开始持续使用一次性静脉自控镇痛泵（PCIA），三组PCIA药物配方为：舒芬太尼2 μg/kg及托烷司琼10 mg。三组药物均用乳酸钠林格液配制成100 mL，参数设置为以2 mL/h的速度开始连续静脉输注48 h，自控追加一次容量为1 mL，锁定时间为15 min。术后随访如果发现患者视觉模拟评分（VAS）持续低于1分或伴有呼吸抑制、严重呕吐及血压不稳定，则暂停PCIA输注；若患者术后VAS＞4分时，则静脉注射帕瑞昔布钠40 mg补救镇痛。

1.3 镇痛效果及安全性观察方法 分别于麻醉诱导前（T0）、气管插管前（T1）、插管后即刻（T2）、进胸腔后5 min（T3）和拔双腔管后10 min（T4），记录各组血流动力学参数心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及平均动脉压（MAP）；记录各组围手术期阿片类药物（瑞芬太尼、舒芬太尼）用量、术后暂停PCIA发生率及术后2 d补救镇痛情况；分别于术前1 d、术后1 d、术后2 d，采用恢复质量评分（QoR-40）量表评估患者术后早期恢复质量，QoR-40量表包括身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛5个维度，总分200分，评分越高提示恢复质量越好；记录患者术后相关不良反应（恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、躁动、瘙痒）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用S-W行正态性检验，呈正态分布的资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时点血流动力学参数比较 与同组T0时点比较，C组、K1组、K2组T2时点HR、SBP、DBP及MAP均升高，T1及T3时点HR、SBP、DBP及MAP均降低（P均＜0.05）；三组同时点HR、SBP、DBP及MAP比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 三组不同时点HR、SBP、DBP、MAP比较（±s）

表1 三组不同时点HR、SBP、DBP、MAP比较（±s）

注：与同组T0时点比较，aP＜0.05。

组别C组T0 T1 T2 T3 T4 K1组T0 T1 T2 T3 T4 K2组T0 T1 T2 T3 T4 n 30 30 30 HR（次/分）78 ± 13 67 ± 9a 88 ± 10a 72 ± 11a 80 ± 8 77 ± 7 70 ± 8a 85 ± 8a 74 ± 7a 80 ± 7 78 ± 11 69 ± 8a 86 ± 10a 70 ± 10a 78 ± 8 SBP（mmHg）130 ± 16 104 ± 12a 146 ± 14a 120 ± 13a 132 ± 13 132 ± 17 111 ± 16a 144 ± 15a 123 ± 12a 135 ± 16 129 ± 13 115 ± 14a 143 ± 17a 116 ± 20a 135 ± 12 DBP（mmHg）75 ± 11 65 ± 12a 85 ± 11a 69 ± 10a 80 ± 10 76 ± 12 69 ± 11a 83 ± 11a 69 ± 10a 81 ± 9 74 ± 10 66 ± 10a 80 ± 9a 68 ± 10a 78 ± 10 MAP（mmHg）94 ± 12 78 ± 10a 105 ± 11a 86 ± 10a 97 ± 10 95 ± 13 83 ± 11a 104 ± 11a 87 ± 9a 99 ± 10 92 ± 9 79 ± 10a 101 ± 10a 88 ± 9a 97 ± 8

2.2 三组围手术期阿片类药物用量比较 C组、K1组、K2组围手术期瑞芬太尼用量分别为（1 447.4 ±548.1）、（963.7 ± 318.4）、（957.7 ± 296.3）μg，舒芬太尼用量分别为（174.5 ± 28.2）、（151.3 ± 12.6）、（150.2 ± 17.4）μg，K1组、K2组围手术期瑞芬太尼及舒芬太尼用量少于C组（P均＜0.05）。

2.3 三组暂停PCIA发生率、术后镇痛补救率比较 C组、K1组、K2组暂停PCIA发生率分别为23.3%、13.3%、16.7%，术后镇痛补救率分别为20.0%、16.7%、13.3%，三组暂停PCIA发生率及术后镇痛补救率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 三组术后早期恢复质量比较 三组术前1 d、术后1 d、术后2 d QoR-40量表评分比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 三组术后QoR-40量表评分比较（分，±s）

表2 三组术后QoR-40量表评分比较（分，±s）

组别C组术前1 d术后1 d术后2 d K1组术前1 d术后1 d术后2 d K2组术前1 d术后1 d术后2 d n 30 30 30身体舒适度58.0 ± 3.5 50.2 ± 5.2 56.0 ± 3.7 58.3 ± 2.5 50.0 ± 5.5 55.1 ± 4.2 58.2 ± 2.7 49.3 ± 5.1 55.7 ± 3.6情绪状态43.7 ± 2.1 39.3 ± 3.4 43.7 ± 1.8 43.5 ± 2.4 40.9 ± 3.0 43.3 ± 2.0 43.4 ± 2.3 38.7 ± 2.9 42.7 ± 1.9自理能力24.8 ± 0.6 23.1 ± 2.0 24.6 ± 0.8 24.8 ± 0.6 22.6 ± 1.7 24.6 ± 0.7 24.7 ± 0.7 23.2 ± 1.8 24.4 ± 0.5心理支持34.8 ± 1.4 29.6 ± 3.6 33.7 ± 1.6 34.2 ± 1.5 28.8 ± 2.5 33.6 ± 1.9 34.7 ± 1.4 28.3 ± 3.0 32.7 ± 1.8疼痛34.6 ± 1.3 31.4 ± 2.6 34.1 ± 1.4 34.4 ± 1.3 32.5 ± 2.2 34.3 ± 1.9 34.2 ± 1.1 32.1 ± 2.3 33.8 ± 1.8总分195.5 ± 5.7 173.6 ± 11.3 190.0 ± 5.8 195.2 ± 6.6 174.9 ± 9.5 191.1 ± 6.0 194.9 ± 7.2 171.6 ± 10.3 189.3 ± 6.5

2.5 三组术后不良反应发生率比较 C组术后发生恶心呕吐12例（40.0%）、头晕4例（13.3%）、呼吸抑制 1例（3.3%）、躁动 2例（6.7%）、瘙痒 2例（6.7%），K1组术后发生恶心呕吐5例（16.7%）、头晕6例（20.0%）、呼吸抑制0例、躁动1例（3.3%）、瘙痒1例（3.3%），K2组术后发生恶心呕吐7例（26.7%）、头晕11例（36.7%）、呼吸抑制0例、躁动3例（10.0%）、瘙痒0例；K1组术后恶心呕吐发生率低于C组，K2组术后头晕发生率高于C组（P均＜0.05），K1组及K2组不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

胸腔镜下胸科手术虽然比传统开胸手术方式具有创伤小、出血量少等优势，但仍存在术后胸腔引流管刺激造成的持续性疼痛、术后恢复质量较差等问题［4］。近年来，围手术期多模式联合镇痛、阿片类药物和非阿片类药物的联合应用被越来越多的麻醉科医生和临床研究者所提倡，其有利于缓解胸科手术患者围手术期急性疼痛、减少应激反应及降低术后不良反应发生率［5］。其中，在国内上市不久的艾司氯胺酮以起效快、效价高、神经系统不良反应少等优势成为多模式镇痛管理的辅助性用药［6］。BRINCK等［7］研究发现，静脉注射艾司氯胺酮可以作为围手术期疼痛治疗的安全辅助性药物。有研究表明，相较于氯胺酮，艾司氯胺酮与门冬氨酸受体及阿片μ受体的亲和力更高，比左旋氯胺酮增加了约4倍，因此具有更强的镇痛效力［8-9］。同时，氯胺酮的不良反应发生率呈剂量相关性，艾司氯胺酮的临床使用剂量为氯胺酮的1/2，常用诱导剂量为0.5～1.0 mg/kg，维持剂量为 0.25～1.0 mg/（kg·h）［10］。本研究选择使用0.5 mg/kg及1.0 mg/kg艾司氯胺酮进行复合麻醉诱导，术中用0.25 mg/（kg·h）及0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮进行中小剂量复合麻醉维持，观察其是否可以减少患者围手术期不良反应。

本研究结果显示，C组、K1组、K2组同时点血流动力学指标比较均无统计学差异，且三组中未观察到患者血流动力学的剧烈波动。同时，我们发现K1组、K2组围手术期舒芬太尼、瑞芬太尼的使用剂量比C组明显减少，提示麻醉诱导时及术中静脉输注中小剂量艾司氯胺酮复合麻醉具有较高的临床安全可靠性。QoR-40评分量表因其对评估患者术后恢复质量具有良好的真实性和可靠性，临床上常被用来评价不同手术患者的术后恢复质量［11］。本研究采用QoR-40评分量表对患者进行了术前1 d、术后1 d、术后2 d的恢复质量评估。结果显示，三组患者在术后第1天和第2天的QoR-40评分结果无统计学差异，但K1组QoR-40总评分略高于C组患者。这提示胸腔镜下胸科手术患者围手术期静脉使用艾司氯胺酮可能对患者术后快速康复有积极的影响，但因本研究样本量较小，尚未能得出有统计学意义的结论。同时，考虑到氯胺酮家族的神经系统不良反应发生率较高，所以QoR-40评分量表中的情绪状态和身体舒适度评分部分值得特别关注。本研究结果显示，三组患者在术后1 d及2 d的情绪状态和身体舒适度评分均无统计学差异，提示围手术期中小剂量静脉输注艾司氯胺酮并未影响患者术后的情绪状态和生活质量。

此外，目前胸科手术后镇痛泵中仍习惯使用阿片类药物，且因为胸科手术后胸导管刺激，患者更容易发生呼吸抑制、恶心呕吐和头晕等不良反应［12-13］。本研究发现，K1组、K2组患者术后恶心呕吐发生率低于C组，这可能是因为K1组、K2组患者围手术期阿片类药物使用剂量减少，减轻了阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感应的兴奋作用，进而降低了术后恶心呕吐的发生率［14］。值得注意的是，本研究中K2组术后头晕发生率升高，提示在临床使用艾司氯胺酮的过程中，应当关注氯胺酮家族药物在部分患者中可能引起的神经系统不良反应，继续摸索艾司氯胺酮理想的临床使用剂量。

综上所述，艾司氯胺酮0.5 mg/kg剂量复合诱导及0.25 mg/（kg·h）剂量复合维持在胸腔镜下肺切除手术中镇痛效果良好，且可以减少围手术期阿片类药物的使用剂量，降低患者术后不良反应发生率。本研究为小样本、单中心临床研究，可能导致部分基数较小的结果无法显示出统计学差异；并且，考虑到安全用药的问题，本研究只纳入了艾司氯胺酮的两种不同剂量，其他剂量的艾司氯胺酮是否能安全用于胸科肺切除手术以及其他类型胸外科手术患者，尚需要大样本、多中心研究进一步去证实。