心电射频消融术在急性冠状动脉综合征伴频发性室性早搏患者复律治疗中的应用观察

言纬，潘兴寿 ，李近都，邹才华，梁烨，李天资，曾德创 ，陆荣臻

1 右江民族医学院附属医院心血管内科，广西百色 533000；2 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科；3 右江民族医学院附属医院腺体外科；4 右江民族医学院附属医院教学部；5 右江民族医学院附属医院心胸外科；6 右江民族医学院附属医院麻醉科

急性冠状动脉综合征（ACS）是在冠状动脉粥样 硬化基础上发生的心血管内膜下出血、斑块破裂、斑块糜烂、局部血栓形成、血管痉挛或远端小血管栓塞等引发的急性、亚急性心肌供氧供血骤减，患者表现为发作性胸痛、胸闷等症状，常伴有心律失常、心力衰竭，甚至可导致猝死［1］。频发性室性早搏（FVPB）指在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室或室间隔自律细胞群提前发出电冲动的一类室性除极引起的胸闷、气短、心跳间歇感、心悸，严重者可出现乏力、晕厥、心绞痛、低血压及休克等临床症状［2］。FVPB在老年心脏疾病患者及ACS患者中患病率较高，且预后欠佳［3］。有研究表明，ACS伴FVPB的患者心肌缺氧缺血加重，是导致心血管事件的重要危险因素［4］。介入治疗是借助器械，在影像透视引导下，经过穿刺体表血管途经通过微导管操作技术诊治疾病，包括皮冠状动脉造影术、腔内溶栓术及心电射频消融术（CRA）等［5］。CRA通过射频电流和电磁场作用，使局病变组织离子快速运动、摩擦升温，导致局部组织水分蒸发、干燥、固缩脱落，从而达到消除其异常搏动的目的。目前，CRA已经成为心律失常快速性根治性方法，临床应用逐渐增多，但其在ACS伴FVPB患者治疗中的应用报道较少。炎症反应在ACS的发病中起到关键性作用。白细胞分化抗原40配体（CD40L）主要表达于活化的CD4+T淋巴细胞，是炎症发生与血栓形成的重要桥梁，被发现在ACS患者中水平异常升高。白细胞介素1β（IL-1β）是一种促炎因子，参与多种炎症反应，在ACS患者中高表达，是ACS敏感和特异的炎症指标。2020年1月—2022年10月，本研究观察了CRA在ACS伴FVPB患者复律治疗中的应用效果并观察其对患者血浆CD40L及IL-1β水平的影响，以期为ACS伴FVPB患者的治疗提供参考和支持。

1 资料与方法

1.1 研究仪器 医用血管造影X射线系统（西门子第三代Artis Zee Ceiling数字减影血管造影机，德国SIEMENS AG）；电生理导航系统（强生三维电生理导航系统Carto3，以色列Biosense Webster）；射频消融系统（SMARTABLATE System，上海聚慕医疗器械有限公司）；温控导管（Biosense Webster 诊断用电生理导管，以色列Biosense Webster）；监护仪（日本光电NIHON KOHDEN患者监护仪BSM-3562，上海聚慕医疗器械有限公司）；心电图记录仪（十二道心电图机ECG-2360，日本光电）；全自动生化仪（日立HITACHI 7600-020 ISE全自动生化仪，日本株式会社日立高新技术）。

1.2 临床资料 经右江民族医学院附属医院医学伦理委员会批准（2020KY13013），选取同期于我院就诊的ACS伴FVPB患者。纳入标准：①符合《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》［8］中ACS伴FVPB的诊断标准。②年龄≥60岁。③有ACS发作史。④心电图特点：提前发生宽大畸形的QRS波，其前无P波，时限≥0.12 s，ST和T方向与QRS主方向相反；室性早搏与其前面的窦性搏动之间期恒定；完全性代偿间期，即包含室性早搏在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR之和；有室性并行心律的心电图表现。⑤Lown分级≥Ⅱ级。⑥室性早搏频率≥15次/分，或负荷率比心率≥10%。⑥患者签署知情同意书。排除标准：①有抗心律失常药物、氯喹、洋地黄及锑剂，拟交感神经等药物过量史。②合并急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆结石。③合并恶性肿瘤、严重免疫缺陷、严重肝肾功能衰竭、严重感染性疾病。共选取符合上述条件的ACS伴FVPB患者80例，随机分为CRA组和药物治疗组各40例。CRA组男24例、女16例，年龄（70.28 ± 7.16）岁，合并高血压28例、合并糖尿病12例、合并冠心病15例、脑卒中25例，Lown分级Ⅱ型4例、Ⅲ型11例、Ⅳ型25例，起源部位右室流出25例、左心室流出10例、其他5例；药物治疗组男20例、女20例，年龄（71.15 ±6.19）岁，合并高血压21例，合并糖尿病9例，合并冠心病12例，合并脑卒中23例，Lown分级Ⅱ型2例、Ⅲ型12例、Ⅳ型26例，起源部位右室流出26例、左室流出7例、其他7例。两组性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、Lown分级和起源部位比较差异没有统计学意义，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗组 采用ACS伴FVPB复律常规药物治疗方案。①胺碘酮：首次剂量为胺碘酮5 mg/kg加入5%葡萄糖液250 mL，在20 min～2 h内滴入；第2～3天，按15 mg/（kg·d）静脉滴注维持；第4天后，口服胺碘酮200 mg，3次/天，连续服用1周后减量至200 mg，口服2次/天，连续服用1周后减量至200 mg，1次/天。②利多卡因：首次负荷量为利多卡因1～1.5 mg/kg静脉注射，必要时5 min后重复1～2次，但1 h内总量≤300 mg。③β受体阻滞剂：对没有血流动力学改变和房室传导阻滞的急性心肌梗死患者，常规使用β受体阻滞剂。④其他对症治疗。

1.3.2 CRA组 采用CRA。①消毒、局部麻醉：经桡动脉或股动脉通路，术前穿刺处区域皮肤消毒、铺巾，保持无菌，0.5%利多卡因浸润麻醉。②穿刺：采用塞丁格穿刺法，穿刺针经皮肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针至有血液从穿刺针尾端喷出时引入导丝，退针，置入动脉鞘管。③标测：放射影像增强扫描，在心电门控技术下取得心脏各腔室和大血管的三维解剖数据，输入CARTO 3系统，建立患者上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、肺静脉、左心房、左心室和主动脉影像三维图形，与患者心脏解剖结构进行粗略融合。用导管在目标心腔的不同壁各采集数个至数十个标识位点，将标识位点、心脏三维图形和患者的心脏解剖结构进行精确融合。④消融：在该三维融合图形的指导下确定消融位点，进行消融，温控导管瞄准起源点放电，观察15 min，若室性早搏消失，患者无异常情况则手术成功。⑤穿刺口压迫止血：退出导管、导丝，清创，拔出鞘管，放置止血压迫器，包扎，手术完成。

1.4 效果评价指标 ①室性早搏频率：治疗前及治疗10 d后，心电图监测并记录患者室性早搏情况。②血浆CD40L、IL-1β：于治疗前及治疗10 d后，嘱受试者禁食≥10 h，于早晨6：30～9：30采取坐位，用EDTA抗凝管抽肘静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，取血浆置-30 ℃冻存备查。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料采用Shapiro-Wilk检验正态性，服从正态分布的以±s表示，组间比较行t检验，治疗前后比较行配对资料t检验；非正态分布的计量资料以M（P1，P3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后室性早搏频率比较 CRA组、药物治疗组治疗前室性早搏频率分别为27 092（16 374，114 956）、（826.88 ± 242.75）次，治疗后室性早搏频率分别为26 596（15 737，99 433）、（1 341.23 ±789.28）；两组治疗前室性早搏频率差异无统计学意义（P＞0.05），CRA组治疗后室性早搏频率低于药物治疗组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后血浆CD40L、IL-1β比较 两组治疗前血浆CD40L、IL-1β差异无统计学意义（P均＞0.05）；CRA组治疗后血浆CD40L、IL-1β低于药物治疗组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血浆CD40L、IL-1β比较（±s）

表1 两组治疗前后血浆CD40L、IL-1β比较（±s）

注：与CRA组治疗后比较，*P＜0.05。

组别CRA组治疗前治疗后药物治疗组治疗前治疗后n 40 40 CD40L（ng/mL）5.47 ± 0.94 2.35 ± 0.92 5.76 ± 0.58 3.91 ± 0.52*IL-1β（pg/mL）20.05 ± 3.40 9.86 ± 3.71 19.09 ± 2.85 16.52 ± 2.61*

3 讨论

虽然ACS起病初期以急性心肌缺血为主要临床特征，但多项研究表明，90%以上ACS患者伴有心律失常。在发病1 h内猝死的患者中，90%以上有ACS病史或携带ACS高危因素；在发病24 h内猝死的患者中，70%以上有ACS病史或携带ACS高危因素；在心源性猝死患者中，80%以上有ACS病史或携带ACS高危因素；而大多数猝死患者的死因为心律失常引起的心搏骤停，故有ACS、心律失常、心搏骤停猝死三步曲之称［6］。早搏不仅影响患者的血液循环质量，还可诱发室速、室颤、房速、房扑、房颤等恶性心律失常，影响患者的生命健康［7］。心脏的传导系统由窦房结、心房传导束、房室交界、房室束和末梢浦肯野组织等多种自律细胞组成，每种自律细胞都具有兴奋性、自律性和传导性等潜的起搏功能［8］。窦性心律是在窦房结的统一调控下，由窦房结发出动作电位，逐级传导至心房、心室等自律组织，按窦房频率进行有规律的节律性兴奋，实现心脏的收缩和舒张，完成泵血功能。心肌收缩的特点是其有效不应期长，心肌的收缩期和舒张期交替进行的节律性活动是重复的机械性变化，在收缩期内，任何强度的刺激都不能使心肌再产生扩布性兴奋，从而保障心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩，以保证心脏的射血与充盈［9］。心肌组织的电生理有兴奋性、自律性和传导性3个特性，心脏兴奋有严格的周期性，心肌在受到动作电位刺激而发生兴奋的周期性变化过程中，经过绝对不应期、有效不应期、相对不应期、易颤期、超长期、正常应激期和全不应期7个阶段，而后动作电位恢复到刺激前状态［10］。在有效不应期给予心肌细胞任何刺激均不能产生动作电位，在相对不应期若给予阈上刺激，可使心肌细胞产生动作电位，在超常期用阈下刺激可使心肌细胞产生动作电位［11］，在易颤期给予适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动引起颤动性病变［12］。心脏的自律性有多样性，不同自律细胞的自动兴奋频率又各不相同，窦房结的自动兴奋频率为70～100次/分，房室交界、房室束支为40～60次/分，浦肯野组织为20～40次/分［13］。心脏的传导有高度的统一性，自律细胞的同步自律性是心脏收缩功能的基础。在病理情况下，于窦性动作电位尚未到达之前，心室中的浦肯野细胞自发提前产生动作电位，引起心室提早收缩，称为室性早搏，其主要机制是由多种原因导致的心脏传导系统机能紊乱。由上可见，ACS患者发生室性早搏的病变根源为心肌缺血再灌注损伤，在急性发作期和慢性期其致病机制又各有不相同，ACS急性期的致病机制主要与心肌损伤、损伤心肌的交感神经激活、内分泌激活及局部心肌电解质紊乱有关，而ACS慢性期致病机制主要与心肌重构基础上发生传导功能紊乱有关［14-15］。本研究结果显示，CRA组治疗控制FVPB合并ACS患者的早搏频次效果优于药物治疗组。CRA通过放射影像与心脏三维重建，在标测到引起早搏发生的异常兴奋点的基础上，应用消融仪放出电能量灼伤原理，灼伤异常兴奋组织，使其干燥、坏死，从而达到消除其异常兴奋的目的。灼伤面呈半球形，直径5～8 mm，深度≤5 mm，不影响附近组织和心脏功能。

胚系状态的免疫球蛋白基因，无论是重链基因还是轻链基因，都不能作为一个独立的单位进行表达，只有经过重排以后才能成为具有表达功能的基因。CD40L属于肿瘤坏死因子超家族的细胞表面分子，广泛表达于B淋巴细胞和一些特定细胞。CD40L主要通过与白细胞分化抗原40相互作用传递信号，从而调控B淋巴细胞的分化，在免疫球蛋白的同型转换中发挥作用。有研究显示，ACS患者CD40L水平异常升高，认为CD40L参与动脉粥样硬化的病变过程，包括病灶区的破溃、不稳定和诱发血栓等，其机制还不十分清楚［19］。IL-1β是细胞因子家族的成员，具有广泛的生物学活性。IL-1β由活化的巨噬细胞作为前蛋白产生，并通过半胱天冬酶1蛋白水解加工而成，是炎症反应的重要介质，对多种免疫活性细胞有重要调节作用。IL-1β参与细胞增殖、分化和凋亡等多种细胞活动，在造血、神经内分泌和抗肿瘤等生理过程发挥免疫作用，与发热、炎症等疾病的病理变化相关。有研究表明，ACS患者IL-1β水平异常升高，IL-1β参与心律失常的病变过程［20］。本研究结果显示，CRA和药物两种治疗方法都可有效降低患者CD40L及IL-1β水平，且CRA组CD40L及IL-1β水平均低于药物治疗组。我们认为，FVPB患者CD40L及IL-1β增高可能来源于其异常兴奋组织，CRA灼伤异常兴奋组织后，可消除其分泌CD40L及IL-1β功能，使炎症得到有效控制。

综上所述，CRA可有效纠正ACS伴FVPB患者的早搏症状，降低患者血浆CD40L、IL-1β水平。ACS伴FVPB患者在排除禁忌证的情况下，宜优先选用CRA复律。