疏肝和中降逆方治疗反流性食管炎中虚气逆证研究进展

曹志娟,宋珍珍,向英歌

(宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021)

胃食管反流病根据内镜下的不同表现,可以分为非糜烂性反流病、反流性食管炎。反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是指在内镜下观察到食管下段黏膜出现破损者[1]。本病临床症状表现不一,除反酸。烧心外,有的临床还可表现为:胸骨后烧灼痛、嗳气、恶心、咽部不适、刺激性呛咳等症状。该病病程长、易反复,可导致食管狭窄、出血、溃疡,严重时可出现 Barrett 食管甚则导致食管腺癌[2-3]。临床研究发现,反流性食管炎的发生,与消化道抗反流屏障破坏、胃十二指肠功能失调、裂孔疝等因素有关[4]。西医治疗该病主要是使用抑酸剂和促胃肠动力药,治疗周期较长,患者依存性差且复发率高,总体有效率较低[5]。本研究发现反流性食管炎中虚气逆证较为多见,利用疏肝和中降逆法治疗反流性食管炎中虚气逆证临床疗效满意,故利用中医理论进一步探析取得疗效的机制,以共同道相互提高和借鉴。对反流性食管炎从病名及沿革、病因病机、治疗进行分层叙述,旨在指导临床与研究。

1 病名及沿革

反流性食管炎根据临床症状中医将其归于“吐酸”“胃脘痛”“气逆”等范畴。吐酸、吞酸最早记载于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》谓:“诸呕吐酸……皆属于热”,又曰:“少阳之胜,热客于胃……目赤欲呕,呕酸善饥”。《伤寒论》首次记载“吞酸”的症状。如《伤寒论·平脉法》曰:“寸口脉弱而缓,弱者阳气不足,缓者胃气有余,噫而吞酸,食卒不下,气填于膈上也。”塞于膈上的缘故。本条说明中焦虚弱,食物不能很好地消化吸收,则停滞不运,郁而生热,所以噫气吞酸,胸膈满闷而食不下。直至宋代陈言首立“吐酸”为单独的病证,并在《三因极一病证方论》中指出:“夫中脘……有宿食则酸……俗谓之咽酸是也。”至明代方谷在《医林绳墨·吞酸吐酸》中描述:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之间,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之状也”。即“吞酸”其病位在肺胃上焦,临床表现为咽喉酸楚,甚则烧心;“吐酸”其病位在中焦,湿热蕴结于胃,随胃气上逆而口吐酸水,即为反酸。二者病机实为相同,但因其病位略有不同,故而表现略有差异。吐酸与吞酸症状类似,俗皆称泛酸[6]。2010年公布的中医学名词吐酸病定义为以泛吐酸水为主要表现的疾病。

2 相关脏腑及相关联系

首先饮食入口,口为食管开口,食管上接口腔,下连胃腑,且脾开窍于口,就经脉循行来看,脾胃经脉循行过于食道,故脏腑可归属于脾胃。饮食不节或情志不畅,均可损伤脾胃,使脾胃升降失调,气机上逆,从而发为此病。《素问·宣明五气篇》曰:“五气所病,……脾为吞”。张志聪注:“脾主为胃行其津液,脾气病而不能灌溉于四脏,则津液反溢于脾窍之口,故为吞咽之证。“脾为吞”,即指脾病时易于出现吞咽异常症状。脾为吞类似“吞酸”之症。所谓吞酸,是指胃内酸水上攻口腔、咽嗌,不及吐出而下咽的证候,又称咽酸。所以,吞酸与脾津液运化失常有关。另外,脾胃升降失调与肝胆有关。《灵枢·四时气第十九》云:“邪在胆,逆在胃……胃气逆则呕苦”。《黄帝内经·阴阳应象大论篇第五》曰:东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心。说明酸为肝化生的五味。明代龚廷贤在《寿世保元》中云:“夫酸者肝木之味也……肝木自甚,故为酸也。”说明本病与肝气关系密切。肝气犯胃,胃气上逆则反酸。清代唐宗海在《血证论》写道:“食气入胃……全赖肝木之气以疏泄之”。肝胆主疏泄,脾胃主升降,肝胆疏泄之功能正常脾胃气机升降才能正常,但凡肝胆失于疏泄,横逆犯胃,胃气失降,气机上逆,则发病。因此,本病病位在食管与胃,与肝胆脾密切相关。

3 与人体阴阳之气的流转关系

明代医家李时珍在《本草纲目·张子和汗吐下三法》云:“人身不过表里、气血不过虚实”。清代医家唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》指出:“人之一身不外阴阳。而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即是化气,火即是化血”。阴阳之气即气血在人体的流转规律称为开阖枢。开阖枢的意义分别归纳为敷布、受纳、转输三个方面。《灵枢·根结》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢;太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。敷布阳气谓之开,受持阳气谓之阖,转输阳气谓之枢;敷布元阴谓之开,受纳阴气谓之阖,转输阴气谓之枢”。三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢为阴阳表里关系。也就是饮食入胃后小肠泌别清浊后,脾转输运化转输精气至肺,肺主宣发敷布精气,下输肾,肾下输膀胱敷布阳气卫外,胃与大肠收纳水谷后气化均主内行下达,传输的阴津精华归心包护心藏神和肝藏阴血。而转输的机关为少阳少阴。少阳胆及三焦能使阳气出于表里之间,调节内外阳气之盛衰,枢转表里之气;少阴心肾为水火之脏,心主血脉外达,肾主水主纳气,水火上下交通互济。所以,吐酸病,当中焦虚弱,脾阳不足,水谷不化,津液不能正常输肺下达肾、膀胱,则痰食浊气壅塞中焦,胃与大肠纳降失常,肝无所秉受,进而影响胆中正之气,致胆气不降不能转输,肝郁而化热,故作酸上逆,同时少阴心肾不能转输阴气,水火不相交济,脏气不平,故长期中上焦气逆频发形成食管病变。

4 反流性食管炎(吐酸病)中虚气逆证的诊治现状

郑红斌教授认为本病以脾胃虚弱为本,浊邪上逆为标,虚实并见,治疗应从主症出发,辨清寒热虚实及疼痛性质[7]。结合临证经验,将反流性食管炎分为三期,分别以和胃降逆,制酸化痰、疏肝利胆,理气泄热、健脾扶正,温中养阴为法治。肖汉玺主任治疗该病从宏观与微观相结合的角度,即把临床症状与胃镜下食管黏膜的改变相结合,中医辨证为三种类型[8]:早期反流次数少,以脾虚肝胃不和为主,病情清浅;中期食管下段黏膜可出现条索状充血、糜烂,严重时发生溃疡,此期为肝胃郁热证,治以疏肝泄热,制酸降逆为法;晚期出现食管下段管腔狭窄,或形成 Barrett食管,以肝胃郁热、痰瘀互结为主,治宜疏肝理气兼活血化痰。郝海蓉等[9]则从整体把不舒,肝气横逆犯胃是发病之要,气机郁滞,久而化热,而出现变证,终成痰瘀互结证,临床常以和胃合剂,舒肝理气,和胃降逆治之,每可获效。吴红彦教授治疗本病以四逆散为基本方,酌加柔润理气之,以防辛温燥热之品耗伤肝阴,不滥用破泄降逆之药以防伤正[10]。

对于幽门螺杆菌阳性者常酌加半枝莲、黄连等中药。李振华教授重视肝脾,疏肝以理气滞,健脾以和气机,认为其病理因素多为气滞、湿、热,以柴胡桂枝干姜汤随症加减治疗胃食管反流病取得良好疗效[11]。关艳君等[12]观察胆汁反流性胃炎患者60例,其中对照组30例给予柴胡桂枝干姜汤加减疗法;观察组30例运用柴胡桂枝干姜汤联合理中丸加针灸疗法。比较两组的临床疗效及治疗前、后的血清炎症因子(TNF-α和IL-8)水平。结果观察组的临床治疗总有效率及降低血清炎症因子高于对照组(P<0.05)。结果证明该方联合理中丸加针灸的疗效确切,可显著改善患者体内的炎症因子水平。张瑞明等[13]观察82例肝胃郁热证反流性食管炎病例,治疗组口服柴平汤加味联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊,对照组仅服用雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗8周后,治疗组总有效率为95.12%,对照组为73.17%。治疗组疗效显著,可有效减少复发,并有较好的远期效果。熊光军[14]将150例反流性食管炎患者随机分为两组,对照组75例予西药(奥美拉唑、枸橼酸莫沙必利)治疗,观察组75例在此基础上加用疏肝降逆中药治疗,观察两组近期疗效。结果观察组总有效率显著高于对照组,说明疏肝降逆中药治疗反流性食管炎可显著减轻临床症状体征,降低食管炎症程度,提高日常生活质量,上调MOT和PGER水平,且未导致严重不良反应发生。

5 反流性食管炎(吐酸病)中虚气逆的病因病机和诊治要点

《素问·至真要大论》曰:“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,……皆属于热”,指出气逆冲上、呕吐吞酸诸证都是由“火热”邪气引起。《伤寒杂病论》记载:“胃气有余,噫而吞酸”,则强调反酸是因胃气壅实上逆所致。金元四大家之一的朱丹溪就常用黄连之类的药治疗热证反酸。清代张璐亦在《张氏医通》中认为:“若胃中有湿邪,焦……酸之热也;若客寒犯胃……因寒所化者,酸之寒也”。湿邪生内热……内热从木化火而吐酸。《证治汇补》:“大凡积滞中焦……酸之热也;若客寒犯胃……因寒所化者,酸之寒也”,由此可知寒邪、热邪、湿热均可引发。但从临床实践来看,反酸属寒证的更多,所以李东垣认为反酸多是本寒标热。这种反酸的患者,多是舌苔白嫩,脉沉。

《黄帝内经·五脏别论篇第十一》中有如下记载,岐伯曰:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气;气口亦太阴也,是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”胃是水谷之海,为六腑的泉源,饮食五味入口,留在胃中,经足太阴脾的运化输出充养五脏六腑。所以一切消化类的疾病与脾胃有关。中焦虚弱尤其太阴虚寒则人体的津液输布离合就会异常,从而表现为表里寒热虚实等异常,这些异常可以用阴阳概括。津液输布的异常最终会形成四大证——水、火、气、血证。太阴脾土易受湿困,寒中,从而多虚寒出现“脾阳亏虚证”即“太阴虚寒证”。而阳明胃家易实,每因食物、代谢物、糟粕等易积而化热。胃有积滞,脾气传输无力,胆气不降,肝木內郁化火,气逆于上,久则痰湿食气郁上不下,由气及血,阻于食道络脉而形成反流性食管炎。《伤寒论·平脉法》曰:“上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷饮食;下焦不归者则遗溲。上焦之气不至其部,则物未能分化,故噫而酢吞”。《金匮要略》曰:“上焦竭,善噫,上焦受中焦气,中焦未和,不能消谷故善噫耳,下焦竭即遗尿失便”。噫即饱食或积食后胃里的气体从嘴里出来并发出声音。酢指味酸或变酸或腐败,吞指咽。噫而酢吞即嗳气、反酸。可见嗳气、反酸涉及中上二焦。中焦病则见饮食异常,或不馨,或心下痞坚,或不能上奉而喘满、上不治下而浊水浊气冲逆中上焦如呕逆吐酸,或三焦不利等证候[15]。中焦胃气为三焦之主宰,中焦病则三焦俱不利。上焦为表,上焦得亦同表得通解,表位得解亦同上焦得通。中焦归因于脾胃虚弱,运化失常,脾气不升、胃气不降。胃气不降则肝胆转输不利,肝郁化热,肝胃不和,胃转输精气于脾,脾气再传入肺,肝胃不和则上焦肺津不布,心火不降,故见反酸烧心、嗳气、胸闷、烦躁、咳嗽等上焦症状。所以反流性食管炎(吐酸病)总体病机为中焦胃虚、上焦郁火。

6 反流性食管炎(吐酸病)中虚气逆的中医治疗

反流性食管炎以中虚气逆多见,总体病机为:脾胃虚寒、肝胃不和、肝脾气郁,气郁化热,痰湿内生,久而痰瘀互结证。其病理因素多为气滞、痰、湿、热、瘀。疏肝和中降逆方,取柴胡剂调和之意,以柴胡桂枝干姜汤和外台茯苓饮加三七、白及治疗[16]。柴胡桂枝干姜汤为《伤寒论》柴胡类方剂之一,治疗少阳太阴合病,邪在少阳,有表邪未解、津液损伤、水饮内停、气化不利、太阴虚寒等兼证。柴胡桂枝干姜汤的病机为少阳邪热内蕴,兼太阴虚寒、津液损伤。柴胡可解少阳经脉中的邪气,黄芩清少阳胆腑的郁热[17]。《素问·六节藏象论》云:“十一脏取决于胆”,肝胆气机调畅,则脏腑气机升降有序,出入有节,而阴阳平衡,气血和调。一旦少阳气机郁热,痰饮遂生。胆腑有邪,易于犯胃,胃气上逆。少阳一阳阳弱,需借土气以生发。另外,伤寒论第230条曰:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”因为此阳明病由肝胆气机不疏引起上焦不通即肺气宣发肃降的功能失常致津液不还于胃肠,小柴胡汤既可疏利肝胆,又可降气化饮,同时又能健胃生津,使得肝气升、肺气降、津液布,故此证得解。用桂枝在于温阳降逆。太阴主一身之里,以虚寒为本,虚寒则不能运化饮食、敷布津液,致痰饮内生。《伤寒论》276条太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。脉浮者,即是有表解的机转。桂枝可滋阴和阳、解肌发汗、调和营卫。因白芍酸苦为阴碍阳所以不用[18]。方中柴胡、黄芩相配疏肝之郁,清胆郁之火,半夏和胃化痰、降逆止呕,桂枝、干姜可温中祛寒,辛散温通可助疏通少阳之气,天花粉、牡蛎清热生津、化痰散结,牡蛎在于潜阳安神[19]。炙甘草调和诸药,全方共奏和解少阳、温中散寒生津之功。醋柴胡、桂枝、黄芩各10 g,天花粉、生牡蛎各15 g,干姜、炙甘草各6 g取温中运脾,疏肝泄热,养阴散结。往往症状明显者多有脾虚痰湿证故加姜半夏加茯苓饮,姜半夏以降逆化痰,茯苓饮药以枳实10 g,炒白术30 g,陈皮12 g,茯苓、党参各15 g取益气健脾化痰、理气燥湿之效。茯苓饮来源于枳术汤以行气消痞,陈皮、枳实、干姜可行气开痹,党参、白术、茯苓益气健脾扶正,助少阳生发,气机疏通调达[20]。兼顾食管糜烂等病变故冲服三七3 g、白及5 g祛瘀生肌敛疮止痛。诸药相伍,标本同治,全方共奏疏肝行气、温脾和中、化痰祛瘀、生肌敛疮之效。临证每获显效。

7 小 结

综上所述,反流性食管炎(吐酸病)以中虚气逆证多见,临床病机为:脾胃虚寒、肝胃不和、肝脾气郁、气郁化热、痰湿内生,久而成痰瘀互结证。其病理因素多为气滞、痰、湿、热、瘀。通过疏肝和中降逆方,取柴胡剂调和之意,以柴胡桂枝干姜汤和外台茯苓饮加姜半夏、三七、白及以疏肝泄热、温脾和中、化痰祛瘀,标本兼治,治疗反流性食管炎可取得满意效果。