新医改背景下县级医院医疗保险的规范化管理研究

摘 要：医院医疗保险的规范化管理，一直是我国民生建设的重要方向，在新医改发展背景下，医疗体系迎来改革创新。两会期间党和政府提出“大病保险”“异地直报”的医保改革政策，提高广大人民的重大疾病治疗能力。本文主要分析县级医院医保管理存在的困难与挑战，探究新医改形势下医院医疗保险规范化管理的重要途径，根据医疗保险规范化管理制度推行前后的变化，了解实现医院医疗保险规范化管理的重要性。有助于创新传统医疗保险管理模式，推动医院可持续发展，满足新医改背景下民生建设对医疗保险管理工作提出的新要求。

关键词：新医改，医院医疗保险，规范化管理

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.10.041

Research on Standardized Management of Medical Insurance in County Hospitals under the Background of New Medical Reform

WANG Shanglin

〔Jinhu County Peoples Hospital （Huaian Rehabilitation Hospital）〕

Abstract： The standardized management of hospital medical insurance has always been an important direction of the construction of peoples livelihood in China. Under the background of the development of the new medical reform， the medical system ushered in reform and innovation. During the two sessions， the Party and the government put forward the medical insurance reform policy of “major disease insurance” and “remote direct reimbursement” to improve the treatment ability of major diseases of people. This paper mainly analyzes the difficulties and challenges in medical insurance management of county-level hospitals， explores the important ways of standardized management of hospital medical insurance under the new medical reform， and understands the importance of standardized management of hospital medical insurance according to the changes before and after the implementation of the medical insurance standardized management system. It is helpful to innovate the traditional medical insurance management mode， promote the sustainable development of hospitals， and meet the new requirements of peoples livelihood construction for medical insurance management under the background of the new medical reform.

Keywords： new medical reform， hospital medical insurance， standardized management

医院医疗保险管理的改革创新，需要正确了解医疗保险管理的重要性，分析影响医疗保险服务顺利开展的重要因素，坚持以医院医疗保险管理为主体，要求医保办、信息科承担起全院的三目录管理及科室与患者之间的沟通交流作用。充分发挥出各科室人员的工作积极性，有效落实各项医疗保险政策，为广大患者提供满意度较高的医疗服务。想要实现医院医疗保险的规范化管理，需要结合医保中心及医院内的医疗保险政策推行情况，建立高效的管理机制，有效落实责任制管理体系，优化医疗保险服务功能，发挥出医疗保险政策的引导性作用，全面提高医疗保险服务水平。

1 新医改政策背景

为了应对当前的医改现状，政府提出了新医改目标：构建多层次医疗保障体系，实现多层次医疗保障覆盖所有人群；提高公立医院医疗服务水平，实现公立医院全面收支平衡；进一步规范医疗服务行为，健全医疗保障服务体系；大力开展社会医疗救助，促进医疗救助与医疗保障融合；构建全民参与的医疗保障體系，为广大人民群众提供全生命周期的医疗保障服务等[1]。同时，还提出了建立覆盖全民的社会医疗保险制度等一系列政策要求和目标。为了应对当前社会现状和未来发展趋势，政府一直在研究医疗保险相关的政策措施，这也为医院医疗保险的规范化管理提供了支持。随着新医改政策在医院医疗保险工作中逐渐推进，提出了加强医院医疗保险规范化管理的要求，推动医院医疗保险工作不断健康发展，为社会公众提供了稳定的医疗服务。

2 医院医疗保险管理要求

县级公立医院医保管理的核心是以医保制度建设为主线，通过建立完善的制度体系、明确具体的管理要求，全面提升医院医保工作管理水平，为医保管理事业持续发展提供坚实保障。具体来说，医院应不断提高医疗保险工作质量，使医疗保险管理工作规范化，完善医院医疗保险管理制度体系，进一步加强医疗保险业务管理力度，保障医疗保险制度顺利运行。针对县级公立医院在医疗保险管理工作中存在的问题及风险问题，政府应不断强化对县级公立医院医疗保险工作的监管力度；同时加大力度提升县级公立医院医疗保险管理工作质量，加强对从事医疗保险相关工作人员的培训；此外还有政府出台政策扶持县级公立医院医疗保险事业发展[2]。

医院在开展医疗保险业务管理时，要将国家相关政策以及医院医疗保险制度结合起来，进而全面提升医院医疗保险管理能力与水平，为医院的医疗保险规范化管理提供助力。

3 医院医疗保险管理存在的困难与挑战

3.1 医疗保险管理机制存在滞后性

当前，县级公立医院所采取的医疗保险管理方式无法满足医院的综合发展需求，组织管理形式较为落后，随着新医改政策的提出，为了有效执行医院医疗保险管理的相关政策，逐渐扩大医疗保险的管理与报销范围，需要各级政府认识到当前管理机制存在的主要问题，逐渐厘清医院医疗保险管理面临的关键性难题：医疗保险报销项目涉及的管理范围逐渐增大，医疗保险基金的报销比例不断提升等，城乡居民基金池的不断萎缩。围绕这一发展趋势，分析如何建立科学的医疗保险管理机制。

3.2 医疗保险组织管理责任落实不到位

想要实现医院医疗保险规范化管理，政策制定者需要深入到基层展开工作调查，了解当前一部分县级医院仍然采用传统的组织管理形式，管理政策和管理体系缺乏整体性，各组织部门之间缺乏有效沟通，管理人员对当前医院所推行的医疗保险管理政策了解不足，无法保证管理工作的协调性。同时，医院医疗保险管理人员责任意识淡薄，将医疗保险管理工作看作简单的协调工作，投入的时间与精力有限，难以提高医疗保险管理工作的整体质量等问题，围绕这些发展问题探究如何发挥出各科室工作人员的管理责任[3]。

3.3 医疗保险服务功能不完善

医院医疗保险管理中，费用管理是重要的管理流程，医疗保险的控费标准相对现行医疗操作要求、现代化医疗保险服务功能尚不完善，许多定点医院在工作过程中经常遇到，医疗保险费用管理工作与自身发展定位存在矛盾的问题。新医改政策的提出，要求促进医疗保险的现代化、规范化管理，需要医院将这一发展目标作为医院未来建设的主要方向。

3.4 医疗保险政策的认识不足

药品、耗材、诊疗项目、报销流程、报销比例等，都属于医疗保险政策的规划范围内，一旦在就医和报销环节中发生冲突，就会引发广大患者的不满，由于患者缺少对医疗保险政策内容的认识，极易导致认为自身应该享受到的医疗保险待遇无法按时享受，或者因信息错误造成患者不断往返于社会保障机构与医院之间，引发医疗纠纷。医疗保险管理机构推出的政策规范中，缺少针对一部分特殊患者的参考细则，在面对患者质问时，无法给予相关答复，弱化医疗保险管理效果，当前执行的医疗保险政策得不到有效落实，让医疗保险管理工作流于形式。

3.5 医疗保险信息化水平有待提高

医院医疗保险规范化管理，要实现管理流程的信息化、网络化建设，医院诊疗工作需要接触庞大的就诊人群，传统的管理方式无法满足现代化就医需求，通过计算机技术、信息化技术的广泛应用，在医院内部构建医疗保险信息化服务系统，组织专业技术人员定期接受医疗保险规范化管理培训。相对于市级医院，县级医院的信息化管理、运用水平不足，缺乏有效的信息化管理手段，无法保证医院医疗保险管理质量。

4 新医改形势下医院医疗保险规范化管理的主要途径

4.1 建立高效的管理机制

为了更好地适应新医改发展形势，满足广大患者的医疗服务需求，县级医院医疗保险管理工作首先要完善医疗保险管理组织结构，改变传统的管理职能划分形式，确保各组织机构之间分工明确。建立高效的管理机制转变传统的工作流程，实现对医疗保险工作内容的全面管理。传统的管理模式主要是通过上级下达管理任务指令，由各部门践行管理职能，这一管理形式具有局限性。规范化管理需要由上级确定医疗保险各环节的责任对象，要求各科室人员积极配合强化服务功能，充分发挥出医疗保险政策的导向性作用，提高医院医疗保险管理效果，解决当前医院面临的各项发展矛盾，全面提高医疗保险服务质量。

4.2 落实责任制管理体系

医疗保险规范化管理需要坚持以科室医保责任人为主体，通常情况下，医疗保险管理人员是医疗保险管理制度的执行人和责任人。想要全面提高医院医疗保险管理质量，就需要有效落实责任制管理体系，提高管理者的医疗保险管理水平，充分发挥出医务人员的参与积极性。一切工作的开展都需要围绕医疗服务和医保服务展开，贯彻落实复杂的医疗保险管理政策，规范医务人员的医疗行为，在发生医疗保险纠纷时，能够第一时间找到责任人，按照各项管理决策解决医疗问题。

4.3 优化医疗保险服务功能

医疗保险管理需要分析参保患者实际的需求以及可能的发展结果。医疗保险服务工作以人文关怀为主，与患者进行交流与沟通，开展人性化管理，工作人员要耐心地向参保人解释医疗保险政策，在医院内部践行文明服务制度，规范各级医疗岗位的管理职责，确保患者在就医阶段能够得到医院提供的优质服务。

4.4 发挥医疗保险政策的引导性作用

在新医改背景下，国家提出了一系列医疗保险管理政策，在医院内部做好政策宣传工作，确保各医疗科室管理人员与参保人员充分了解当前医疗保险政策存在的盲点，由于医院医疗项目十分繁杂，医疗技术不断发展，医院内部每日会产出大量的管理信息[4]。为了降低医疗保险政策执行偏差，需要营造一个良好的医院管理环境，不断简化手续审批流程，通过医疗保险政策的正确引导，与参保患者展开积极沟通，协调好患者与医务人员之间的关系，将医疗保险政策的新规定及时传达到各级单位，不断推行全新的约束和激励政策。要求全院医务人员全心全意地为患者提供医疗服务，配合市、县医保中心向广大患者宣传医疗保险政策规定，引导参保人员树立良好的就医意识，明确医疗保險报销流程，快速按照个人需求办理各项业务，确保医疗保险政策的顺利实施。

4.5 全面提高医疗保险信息化服务水平

新医改背景下，医保管理工作的信息化发展势在必行，通过多元化信息技术的有效应用，简化工作流程，降低工作人员的工作压力，在医院内部建立信息化管理平台，实现对整套服务流程的有效监督，在实际工作过程中，全面推行电子医保卡就医政策，实现对各项消费的实时结算，简化医疗保险报销流程。已经具备医疗保险信息化管理平台的医院，需要定期进行系统数据更新与维护，积极避免医保报销错误，同时，医务人员的医疗行为和用药情况，都会真实地反映在信息化平台中，保证用药合理性，规范医疗行为，降低医疗纠纷问题的发生概率。

5 结 语

综上所述，在新医改背景下，医保的服务范围不断扩大，医疗保险参保患者成为医院的主要就医人群。为了满足新形势政策发展需要，医院应不断加强医保的规范化管理，促进医院可持续发展，提高医院的市场竞争力，完善医务人员的良好形象，有效解决患者看病难、看病贵的问题，有效利用信息化技术设备，发挥出监督管理的作用，保证各项工作的质量。政府需要不断调整医疗保险政策，健全医疗保险管理机制，发挥出医疗保险规范化管理功能，建立全民医疗保险服务体系，维护医、保、患之间的和谐关系，完善医疗保险管理评价指标。

参考文献

[1]白生蕾.浅谈新医改背景下医院医疗保险规范化管理[J].中国保健营养，2019，29（24）：343.

[2]苗培.公立医院财务管理应对新医保支付方式的方法[J].财讯，2022（1）：145-147.

[3]任广顺.浅谈新医改背景下医院医保资金管理问题及对策[J].理财（审计版），2021（6）：38-39.

[4]万静.对于医院医疗保险管理工作的几点思考[J].企业文化（中旬刊），2020（5）：255-256.

作者简介

王上林，本科，信息科干事，研究方向为电子信息工程。

（责任编辑：刘宪银）