基于虚劳探究黄元御脾胃升降理论∗

叶冠成，张泽涵，杨志然，苗瑞恒，廖 婧，王凤龙，赵 歆△

1 北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078； 2 北京中医药大学中医学院，北京 100029；3 济宁市第一人民医院，山东 济宁 272002； 4 首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；5 北京中医药大学东方医院，北京 100078； 6 黄山市人民医院，安徽 黄山 245000

黄元御又名玉路，宇坤载，号研农，别号玉楸子，清朝山东昌邑人，今山东潍坊人，清代著名医家，亦是遵经崇典派医家的代表人物之一［1］。其精于中医经典，对各类疾病具有独到的理论认识和临证经验，著有《四圣心源》《伤寒悬解》《金匮悬解》《伤寒说意》等书。虚劳一词最早见于《金匮要略》，是一种由外感、内伤、七情过度诱发，以脏腑亏损、气血阴阳俱损为基本病机的一系列慢性虚损性疾病，也可作为症状出现在很多疾病中，常见证型包括阴虚、阳虚、气虚、血虚、精脱等［2］。现代对于虚劳的认识则是基于整体观视角，认为是一种慢性虚弱性疾病，强调其存在精血不足和脏腑虚损的病理过程，全身的虚损需要与局部脏腑功能虚损相对应［3］。黄元御在精研中医经典的基础上，对虚劳疾病的治疗有深刻认识，并且善于化裁古方，疗效显著。此外当前对黄元御之学的研究主要在于《四圣心源》及其一气周流等理论，有关黄氏虚劳证的学术思想和临床经验研究较少。本文从黄氏论治虚劳理论特色入手，以气机升降为线索，探究黄元御对虚劳的临证经验，并结合临床案例，以期为探微黄元御之学对虚劳的治疗提供思路。

1 黄元御脾胃理论

纵观黄元御之学，可见黄元御将中土脾胃置于极高地位，黄氏阐发虚劳诸证时，皆以中土为纲，重在恢复中土气机和功能的正常。如《伤寒悬解》“阴阳虚实之权，在乎中气”［4］218，《金匮悬解》载“中气者，升降阴阳之枢，交济水火之媒”［5］618，由此可知唯有中土调和，方可五脏安和，阴平阳秘，升降自如，气血调达。

1.1 脾胃与气血黄元御认为，虚劳之病，必责之于气血，如《金匮悬解》载“盖劳伤在乎气，而病成在乎血”，与现代对虚劳的认识“气血阴阳为纲”不谋而合。黄元御在继承《灵枢·营卫生会》篇“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气着，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”的基础上，在《四圣心源》中提出“气统于肺，血藏于肝，而总化于中气。胃阳右转而化气，脾阴左升而生血”［6］62“五谷香甘，以养脾胃，土气充盈，分输四子，己土左旋，谷气归于心肺，戊土右转，谷精归于肾肝”［6］9的观点，可知脾胃为气血生化之源，人体所摄入之水谷精微唯有经脾胃的枢轴之功，配合其他脏腑的相辅相成之力，方可化生气血，濡养全身。而脾胃功能健全，纳食正常，中气调和，方可正常化生气血，五脏安和。黄元御深谙“脾为后天之本”之理，将气血生化皆归功于脾胃。

对于气血运行失常所致之虚劳，黄元御认为其本在中土脾胃枢轴功能失常。如《四圣心源》载：“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水土不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。”［6］52可见，中土枢轴正常，全身气血得以正常输布，五脏气机得以调达通畅。气机不畅，阳气无以升发，气机郁滞，发为虚劳里急，如黄元御在《金匮悬解》中针对黄芪建中汤证所言，“虚劳之病，脾阳陷败，风木枯槁，郁迫不升，是以里急。”［5］620

1.2 脾胃与阴阳《四圣心源》开篇即阐发中土与阴阳的联系，“升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”［6］2“祖气之间，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右旋，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。”［6］3脾为己土，胃为戊土，脾气左升，则清阳得以升发；胃气右降，则浊阴得以沉降。黄氏以脾胃升降之意，描绘出阳升阴降之圆运动，“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周。阴位于下，而下自左升，则为清阳，阳位于上，而上自右降，则为浊阴。”［6］53若脾胃升降枢轴功能失常，则阴阳异位，升降失和，如《素问悬解》载：“清气宜升，清气在下，则生飧泄，肝脾下陷而不升也，浊气宜降，浊气在上，则生䐜胀，肺胃上逆而不降也。”［5］22

黄元御不仅利用中土理论阐述阴阳，还注重“重阳”思想。明清时期丹溪滋阴降火学说盛行，医家多用苦寒之药，黄元御本人亦饱受其苦。黄元御曾患眼病，庸医以“风燥苦寒数十剂……脾阳大亏，数年之内，屡病中虚”，最终导致其左眼失明。时弊加之自身经历，使黄氏在阴阳论述中格外重视中土之阳气。《四圣心源》载：“中气在二主之交，主生于火而火死于水，火盛则主燥，水盛则主湿。泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”［6］52强调临床治疗需以扶阳抑阴为本。此外黄元御认为，阳气之虚责之于脾，“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱。”［6］55对于黄氏所言之扶阳，补火，当前存有争议，如高长玉等［7］认为，黄元御之扶阳当从中土脾阳论述并且深受当时重阳卑阴思想的影响，认为“扶阳抑阴为不易之道”，故用药多用温热而远寒凉之品，以培补中焦脾土为治疗大法。而冯兴志等［8］认为扶阳补火指中焦阳土，包含脾胃两方面，并且不离辨证大纲。

1.3 脾胃与营卫黄元御在继承《黄帝内经》营卫观的前提下，进一步阐发中土思想。《灵枢·营卫》篇载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”黄元御同样认为营卫由脾胃产生，清者为营，浊者为卫，卫气剽疾滑利，营行脉中，卫行脉外，营卫之气的周流循行依赖于中土脾胃功能，如《灵枢悬解》载：“其实营卫皆出于中焦，无非水谷之所化也。”［5］324《四圣心源》载：“水谷入胃，化生气血。气之剽悍者，行于脉外，命之曰卫。血之精专者，行于脉中，命之曰营。”［6］13黄元御又将脾胃分而论述，认为太阴脾为营，阳明胃属卫，如《伤寒悬解》载“太阴主营，阳明主卫，脾为生血之本，胃为化气之原也。营血之不陷者，太阴之旺，卫气之不陷者，阳明之旺。”［4］15由此可见，营卫之运动，亦与中土脾胃密切相关，中土枢轴之升降影响阴阳营卫之升降。脾主升，脾为阴，属营，故营气以升为健；胃主降，胃为阳，属卫，故卫气以降为和［9］。人体发病与否，与营卫的和谐直接相关，《伤寒悬解》载“卫行脉外而内交于营，营行脉中而外交于卫，营卫调和，是谓平人。”［4］66

2 脾胃理论与虚劳证治

黄元御对虚劳的治疗，则根于脾胃理论，区分气血阴阳。黄元御论治虚劳有别于其他医家之处在于皆从整体观念这一核心思维入手，高度重视中土脾胃的升降功能，将人体看成是以脾胃为核心的整体，故各脏腑之虚损，气血阴阳之虚损，营卫之不和，皆可从脾胃这一中心环节入手治疗。故通过培补中焦脾胃，恢复脾胃枢轴功能，进而调畅气机，气机升降调达通畅则气血阴阳平和，并不单以滋阴补阳，补气补血为法。

2.1 升降相因，方创“黄芽”黄元御认为“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎则神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝滞而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病。悉因于中气”。由此观之，气血阴阳精神之病，皆取决于脾胃中土枢轴功能正常与否，枢轴正常则清阳升发，浊阴得降，治疗以恢复气机升降之圆运动为纲。故创虚劳论治基础方——黄芽汤。黄芽取《周易参同契》“阴阳之使，玄含黄芽”之意，黄元御认为“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆”［6］52因脾能养其他器官，故道家名黄婆，且其色为黄，故为此方“黄”字来历。“芽”字按《素灵微蕴》解为“人以气化而不以精化也。精如果中之仁，气如仁中之生意，仁得土气，生意为芽，芽生而仁腐，故精不能生，所以生人者，精中之气也。”［10］4黄元御将人体之精比为种子，种子的发芽需要土气的滋养生化，土气即中土脾胃之气，这与黄氏脾胃思想不谋而合，蕴含生机勃发之意［11］。黄芽相合，脾胃之气健旺，上下相交，左升右降相因，阴阳相济，气机调和，故虚劳诸症方可缓解［12］。此方组成包括人参、甘草、干姜、茯苓，其用意黄氏自述“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。”［6］53若心火上炎加黄连、白芍清心，肾水下寒加附子、川椒以温肾，肝血左郁加桂枝、牡丹皮以疏肝，肺气右滞加陈皮、杏仁以理肺，可见该方涵盖五行之变。但黄元御在此并未选用类似四君子汤健脾之意的白术，而以干姜易之，按黄氏《长沙药解》之意，“人参气质淳厚，直走黄庭，而补中气。中气健运，则升降复其原职，清浊归其本位［13］16”；干姜“燥热之性，甚与湿寒相宜，而健运之力，又能助其推迁，复其旋转之旧”［13］31干姜因其燥热之功，更能升举脾胃之清阳，恢复脾胃升降升清之力，故以人参配干姜，补中土脾胃之阳，崇阳补火。茯苓“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满。”［13］136甘草“备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹。”［13］3以甘草配茯苓，即可泻太阴脾土之湿，又可培植中州脾胃之阳气，可谓沟通气血阴阳之枢纽。四药相合，共奏培植中土，恢复己土左旋，戊土右旋之脾升胃降之功，用药虽简但却别有洞天。甘草是黄氏调理脾胃之最常用药，如其所言“脾胃者，精神气血之中皇，凡调剂气血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也。”［5］984而白术黄氏认为其“性颇雍滞，宜辅之以疏利之品。”［13］13易阻碍中焦气机而被弃用。黄元御设黄芽汤并非为虚劳诸症之通用方，“四维之病，另有专方，此四维之根本也。”［6］53对于气血阴阳之虚损，黄元御在该方基础上进行了加减化裁，但总以调理四维，健运中州为根本大法，其意让人回味无穷。

2.2 理中升降，气血调和气血虚损之治，黄元御深谙仲景虚劳经方之意，其对于《金匮要略》有独到理解。黄元御同样以经方薯蓣丸、建中汤治疗气血虚损。对于薯蓣丸，仲景言“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，黄氏对此进行了发挥，《金匮悬解》载：“虚劳之病，率在厥阴风木一经。肝脾阳虚，生气不达，木郁风动，泄而不藏，于是虚劳不足，百病皆生。”［5］621中土脾阳不足，阳气无以滋养全身，肝气之疏泻依赖脾气之左旋，脾阳不升则肝气不升，进而全身气机郁滞，从而发为气虚之虚劳。薯蓣丸一方，蕴理中以运化脾胃升降之枢之意，通过调理中焦，培补中气，补脾土之精，益胃土之气以调理疲劳诸症［14］。黄元御认为“土位居中，是为升降金木之枢，大枣补己土之精，人参补戊土之气……所以理中而运升降之枢也。”［5］621脾胃居中，为升降之枢，脾胃升降正常，则全身其他脏腑气机随之正常，人体气机的圆运动得以正常进行，升降调和，方可实现阴平阳秘、气血调和、五脏六腑功能正常，虚劳诸症缓解。建中汤一方亦然，里急源于中土脾胃衰败，脾气不升则肝气亦不升，肝气郁而“冲突击撞”，故出现腹痛等里急症状。三建中汤皆用饴糖，其意《长沙药解》认为“胶饴温润淳厚，补脾精而养肝血，缓急切而润风燥，是以建中三方皆用之，以补中而缓急。”［13］21黄元御又言“中气健旺，枢轴轮转，水木升而火金降，寒热易位，精神互根，自然邪去而正复。”［13］22故建中汤意在通过培补中土脾胃，使枢轴正常带动肝气升发，从而使郁滞的肝气得以正常疏泄，虚劳里急之症得以缓解。

2.3 培土之根，燮理阴阳阴虚之治，医家多遵丹溪滋阴降火之法，或景岳阳中求阴之理，但是两者都容易因补阴药滋腻碍胃而不利中土脾胃之气机升降。黄元御治疗阴阳虚损，不单从滋阴补阳入手，而是以健运中州为纲，《四圣心源》认为阴阳虚损病机在于“戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆，此阴虚阳虚所由来也。”［6］53可见中土脾胃虚损导致的阴阳升降失和乃阴阳虚损之根源，脾土左旋，胃土右旋，寓阳升阴降之理，与“左右者，阴阳之道路也”不谋而合。医家均知阴虚责之于肺肾，但黄元御认为“胃土”之弱方为根本。胃体属阳，但含阴魂，水入于胃，经脾阳的运化之功，水谷与脾阳上升，此谓“脾气散精，上归于肺”。肺气的清降滋养肾水故产生阴精，而肺气之清降依赖胃土右旋之功。若胃土右旋失常，则“金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚。”［6］54由此可知，肺气不降，肾水不充，肾中相火因而上炎。肾水不足则心阳失去阴液之充养凉润则心阳独亢，暗耗心之阴液，进而心之君火上炎。阴虚之标在君相心肾之火的升炎，水亏而火旺。阴虚之证，黄氏创地魄汤加以治疗，方中“麦冬、芍药，双清君相之火，半夏、五味子降摄肺胃之逆，元参清金而益水，牡蛎敛神而藏精。”［6］54若阴虚虚热耗伤肺气，肺气不足清降乏力则肾水亏虚，黄元御加人参、黄芪益气生水，以培补阴精之源。人参黄芪性温属阳，在此有“善补阴者，必于阴中求阳”之妙。

阳虚之治，若遵“寒者热之”之理加以治疗，以一派辛热助阳之药，有时甚至是事倍功半。黄元御认为阳虚之根在肾阳不足，《四圣心源》言“水中之气，是曰阳根。”［6］54全身之阳依赖肾阳的温煦。肾阳浮于上，化为肝木之气，肝气之升发依赖脾土左旋，肝气升发于上而化为心火，从而以君相之火温煦全身。若脾土左旋失常，则“木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。”［6］55可知中土之枢轴功能是全身阳气升发之中介。对于当时医家只知纯补肾阳之弊，黄氏对此提出批评，“人知其木火之衰，而不知其脾土之弱。”［6］55故黄元御治阳虚从脾肾二脏入手，创天魂汤，其意为“阳生于肝脾，脾陷而肝木不升，温气颓败，则阳无生化之源。脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒。”［6］55因此方中甘草、茯苓培土而泻湿，干姜、附子暖脾而温肾，人参、桂枝达木而扶阳［15］。此方亦寓黄元御虚劳论治基础方黄芽汤之理，以黄芽汤带动脾胃枢轴之升降之功，升中焦脾土之阳，兼调达肝木，从而带动全身四维之圆运动，又以干姜、附子等大辛大热之药壮补肾阳，通过补阳之根以壮全身之阳。但此方思路亦不同于仲景肾气丸，肾气丸以大量补阴药中加入少量补阳药以阴中求阳，此方更加重视以脾胃中枢之阳气升发带动全身阳气的升发，体现阳气以升为健之旨［12］。黄元御在此还进一步表明其重阳思想，对时医滥用滋阴降火之法提出批评，“阳盛则壮，阴盛则病。病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也。”［6］55但是并非表明黄元御对于虚劳不辨阴阳八纲纯补阳气，对于虚劳，还应辨证论治。

2.4 建中益气，营卫和谐营为阴，卫为阳，营卫和谐即阴阳调和。对于虚劳病人，久病损其阴阳，阴阳俱损则营卫俱弱，营卫虚弱则无以抵御外邪而易感，亦可导致濡养与卫外功能失常而出现虚劳之症，如《伤寒悬解》“营气不足，无以滋养筋骨，则烦痛而口难言，卫气虚衰，不能当阳秉令，则恶寒而数欠伸。”［4］32故治疗虚劳诸症应重视恢复营卫正常功能。营卫产生于中焦脾胃，中焦脾胃为水谷精微化生之源，营卫之气同样源自水谷精微，脾胃枢轴功能正常，则营卫气血生化有源，故调和营卫即燮理中焦脾胃之阴阳［16-17］。黄元御与仲景建中和营思想一脉相承，《金匮悬解》对血痹之证有言“营卫梗阻，不能煦濡肌肉，久以枯槁无知，遂以不仁。”［5］618对于血痹之黄芪桂枝五物汤，黄氏《长沙药解》认为黄芪“入肺胃而补气，走经络而益营……虚劳里急更良。”［13］101营卫之气的产生，离不开肝脾左旋生血，肺胃右旋而化气，故黄芪通过补益脾胃、补肺益气之效，使脾胃中枢功能正常，营卫得以正常生成。此外黄芪还可通达经络，使营卫之气升降相因，故黄元御认为“黄芪清虚和畅，专走经络，而益卫气……是燮理卫气之要药，亦即调和营血之上品。”［13］103并辅以桂枝、芍药之品，以增强调和营卫之功。对于虚劳里急诸不足之黄芪建中汤，黄芪之用在于“补卫阳而生营阴”，其意在通过黄芪以健运中焦，充盛营卫之气，达到全身气机升降相因之效，从而缓解虚劳诸症。

2.5 脾土左旋，肾可藏精精脱亦是虚劳的一种常见证型，对于精脱而致的遗精，《金匮要略》以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗，黄元御则同样重视通过中土加以论治。对于病机，黄元御《金匮悬解》言“乙木生于肾水，温则升而寒则陷，肾主蛰藏，肝主疏泻，水寒木陷，郁而生风，肝行其疏泄，肾失其蛰藏，故精滑而遗失也。此其中，全缘土虚。”［5］620《四圣心源》言“壬水失藏，则阳泄而肾寒，水寒不能生木，木气下郁，木气下郁，则生疏泻……木能疏泻，而水不蛰藏，是以流溢不止也。”［6］60肾藏精，肾精依赖肝气的升发而与心阳相济。肾精之上行既需要肾阳的动力，亦需要脾土左旋。肾阳不足则肾失封藏，肾精不能上行而精满自溢，因而遗精；脾土左旋失常则肝木不能升发，肝气郁滞，则疏泄之力偏下，不能疏泄肾精，加之肾阳不足封藏之力不够，故加重遗精，可见黄元御将遗精归结为肝、脾、肾3 脏之虚。在继承仲景桂枝加龙骨牡蛎汤的前提下，黄氏创玉池汤治疗。“遗精之证，肾寒脾湿，木郁风动”，故方中以甘草、茯苓培土泻湿，桂枝、芍药疏木清风，附子、砂仁暖水行郁，龙骨、牡蛎藏精敛神。对于时医见遗精而以滋阴降火之药的时弊，黄元御亦提出批评，“庸工以为相火之旺，用知母、黄柏泻之，是益其癸水之寒而增其乙木之陷也。”［6］60滋阴泄火之法虽可短期见效，但长远来看却容易寒则伤阳，无异于南辕北辙。

3 典型病例

案患者，男，53岁，2020年12月因再生障碍性贫血于北京中医药大学东方医院血液科住院治疗，既往慢性萎缩性胃炎病史10 余年，西药以环孢素刺激造血，并以利奈唑胺抗感染治疗。患者诉近3 个月来自觉乏力，胃部胀满不适，腹痛腹胀，纳眠差，小便不利，心悸心慌，恶心呕吐，大便偏干，舌暗淡，苔薄白滑，脉沉细弱。中医诊断：虚劳-气血虚弱证。处方：小建中汤合大黄甘草汤加减，桂枝9 g，炙甘草9 g，生姜6 g，陈皮9 g，大黄4 g，焦麦芽30 g，稻芽10 g，茯苓45 g，炒白芍30 g，升麻9 g。患者服药5剂后，自觉腹痛腹胀，心悸心慌有所缓解，食欲有所改善。

按患者因再生障碍性贫血入院治疗，病程日久，又自觉腹胀腹痛、心悸心慌，可知属于“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”，辨为虚劳，气血虚弱证。依据症状和舌脉，可知患者中土脾胃虚弱为本，脾胃不足则气血生化乏源，营卫虚滞。营卫不足，则无以濡养全身经络脏腑，故发为虚劳。中土脾胃虚弱，则脘腹失养，故腹痛腹胀，乃“不荣则痛”；脾胃虚弱，气机升降失常，则胃阳无以右旋而化气，脾阴无以左旋而生血，故气血虚衰。考虑患者存在呕吐恶心之症，可知胃中浊气上逆，故加大黄甘草汤通降胃腑，条达气机。方中桂枝温通经脉，温阳化气，仿“升清阳脱陷，降浊阴冲逆”之意，使木气条达升发，与他药合用使土木双调。生姜温中散寒，炙甘草益气补中，调和诸药。大剂茯苓健脾安神，宁心止悸，并泻太阴湿土，仿“土湿不运，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而热作，百病之来，莫不以此”之意。陈皮调理中焦气机，合升麻升举脾胃清阳，使补而不滞。焦麦芽、稻芽健运中州，增进食欲，少佐大黄以涤荡胃肠积滞。全方仿黄氏脾胃气机升降相合之意，“使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”，全方共奏健运中焦，恢复脾胃升降相因之效。

4 小结

黄元御对于虚劳诸症，有别于“虚则补之”的常规治法，对于临床诊疗具有较高的指导价值。黄元御以脾胃升降枢轴入手，强调脾胃中土与气血阴阳营卫精血的意义，不同于其他医家单纯“虚则补之”之法。脾胃气机升降相和，则全身阴平阳秘，气血调和，五脏安和，人即无病。黄元御脾胃升降理论充分反映了其对“天人合一”理念的尊崇，也是黄元御学术经验之精华所在，学习圆运动中的古代中医学，当以黄元御脾胃升降理论为纲。但是中医证候具有复杂性，仅从中土脾胃论治尚不能涵盖所有的虚劳类疾病，其他脏腑亦应涉及，在临床中应充分发挥中医辨证论治优势，不可拘泥固化。今后，应对黄元御虚劳论治特点进行深入研究，以期更深入地探究虚劳的病机，并为虚劳的治疗提供思路与基础研究，提升对各类虚性疾病的诊疗水平，并促进患者后期康复。