《伤寒论》寒热并用法在慢性肾脏疾病治疗中的应用∗

李小会，陈丽名，屈 杰

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000

寒热并用，是指在方剂组方中根据寒热邪气所在的脏腑、部位、程度和病势，将寒热性质相反的药物合并使用的一种治疗方法。临床上单一的阴阳、寒热、虚实证较少见，而寒热夹杂、虚实并见证随处可遇，尤其在慢性病、疑难杂症中多见。治疗需攻补同施，寒热并用。张仲景《伤寒论》治法中开创了“寒热并用”之先河。《伤寒论》共计398条原文及112 首方剂中，涉及寒热错杂病机者40多处，而寒热并用方53 首，仲景以寒热并用法调寒热失衡，理气机失序、协阴阳失调［1］，体现了“寒温和”之大法。慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)是多种因素导致的肾脏结构异常及/或肾功能减退，病久缠绵，病机、病性错综复杂，常呈本虚标实、虚实互见、寒热错杂之势，治疗需寒热并用［2-3］，仲景所创立之寒热并用法及其方在CKD的治疗中具有重要指导作用和临床应用价值。

1 寒热并用法在伤寒论中的应用

1.1 寒热错杂于中焦——互解寒热，调和脾胃代表方为半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤。此三方均用于治疗中焦寒热错杂，脾胃失和，升降紊乱，气机壅滞之心下痞，上呕下利证，以半夏泻心汤为基础方。方中干姜、半夏辛温，温中阳而散阴寒；黄连、黄芩苦寒降泄；人参、大枣、炙甘草甘温，益气补虚，复中焦升降之职。甘草泻心汤证以脾胃重虚，痞利俱甚为病机侧重点，故在半夏泻心汤基础上，加大炙甘草用量，甘补缓中，健脾益胃，补虚止利为君。生姜泻心汤证侧重于水气食滞痞，故减少半夏泻心汤中干姜用量，另加四两生姜，并以生姜为君，辛温散水，醒脾和胃。三方病机侧重不同，主治证有差异，但皆寒热并用，辛开苦降甘补，补消兼施，升降两调，和中消痞。正如叶天士《临证指南医案》中载：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”。

1.2 上热下寒——清上温下代表方有栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等，用于治疗上热下寒证。栀子干姜汤用于表证误下，表邪化热郁于胸膈，同时误下伤及脾阳，形成脾虚寒下利兼热郁胸膈证，治以清宣郁热，温中散寒，以栀子之苦寒清宣胸膈郁热，干姜之辛热温脾散寒，二药合用清上温下。黄连汤用于胃热脾寒证，因胃脘有热而呕吐，脾虚肠寒而腹痛，以黄连汤清上温下，和胃降逆。方以黄连清胃脘热邪以止呕；干姜温脾肠之寒而止腹痛泻利，半夏辛温散寒降逆止呕，桂枝交通上下，通阳散寒；人参、大枣、炙甘草补虚益气健脾。此外，尚有干姜黄芩黄连人参汤证，因上热（胃热）被下寒（脾虚气寒）所格拒，而见呕吐或食入即吐，大便稀溏泄利等，以干姜黄芩黄连人参汤寒热并用，调和脾胃，干姜辛热，入中焦温脾肠之寒；黄连、黄芩苦寒清胃热，人参甘温补中益气。

1.3 外寒内热——解表清热代表方为桂枝二越婢一汤、大青龙汤。此两方均为风寒束表，里有蕴热而设，多见于里有蕴热复感风寒之邪，或表寒不解入里化热。但两方有轻重之别。大青龙汤证的表寒及里热证均较重，外有风寒郁闭、恶寒无汗，里有热盛烦躁，故方中重用辛温之麻黄，配伍桂枝、生姜峻汗以散表寒，辛寒之石膏清热除烦，大枣、炙甘草制约石膏寒凉之性，且和中护胃。七味相合，解表寒清里热。而桂枝二越婢一汤证为表郁轻证，其表寒及里热均较大青龙汤证为轻，适用于微邪束表（表寒）兼轻度的里热烦躁，故微汗解表，兼轻里热，以小量之桂枝汤合麻黄辛温解表，以小量之石膏清里热。此两方均寒热并用，使外寒得解，里热得清，邪气自除。

此外，尚有麻黄连翘赤小豆汤，适用于风寒束表，湿热内蕴之发黄证（阳黄）。方中麻黄、生姜、杏仁辛温宣散表邪；连翘、赤小豆、生桑白皮苦寒清热除湿退黄，炙甘草、大枣甘平和中。全方合用，辛温解表，清热除湿退黄。

1.4 少阳枢机不利——和解少阳，调畅枢机代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤证病位涉及胆、三焦、肝、心、脾胃等，症见往来寒热、心烦喜呕、胸胁苦满、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩等，为少阳枢机不利，胆火内郁上炎，影响脾胃病机，治宜扶正祛邪，和解少阳，调畅枢机。方中柴胡与黄芩疏解、清泄少阳半表半里之热邪，生姜、半夏和胃降逆止呕，人参、炙甘草、大枣补气和中。全方寒温同用，攻补并施，以疏利三焦，调达气机，宣通内外。柴胡桂枝汤主治太阳少阳并病或合病，因太阳少阳之证俱轻，故予半量之桂枝汤辛温解表，半量之小柴胡汤和解少阳，而成寒热并用之方。

柴胡桂枝干姜汤用于少阳枢机不利，兼脾阳虚失运、水饮内停证，即少阳胆热兼太阴脾虚寒证。症见往来寒热，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，口渴等。治以和解少阳，温化水饮，清热生津。方中黄芩、柴胡和解少阳，疏肝气清胆热；桂枝、干姜温中阳化饮助气化；瓜蒌根甘寒清热生津；牡蛎咸寒软坚散结。诸药合用，寒温并行，攻补兼施，和解少阳，温化水饮。

1.5 其他寒热并用法再如桃核承气汤，治疗下焦蓄血证，以苦寒之大黄逐瘀泻热，配伍辛温通阳之桂枝通行血脉，两药一寒一温，通经活血、通利血脉，使蓄血去、瘀热清。再如麻杏甘石汤，以大剂辛寒之石膏（半斤）清解肺热，再配伍小量麻黄（四两）宣肺平喘，石膏倍于麻黄，麻黄辛温之性被制约，而独取其宣肺平喘之用，即舍性存用，两药合用清肺热平逆气，用于肺热证。

附子泻心汤在《伤寒论》中用于治疗热痞兼表阳虚证，既有里热壅滞之热痞，又有表阳亏虚之恶寒汗出，为寒热错杂证，治以苦寒之黄芩、黄连、大黄泄热消痞，辛热之附子壮元阳助卫阳，固表止汗。全方消补兼施，寒热并投，泻热消痞，扶阳固表。临床应用该方时不应局限于外寒里热，凡属阳虚兼邪热内盛，如上热下寒者等，均可用之。

《伤寒论》中还有不少寒热错杂方，如热病后期余热未尽、气阴两伤之竹叶石膏汤，方中竹叶、麦冬、石膏辛寒或甘寒清热除烦、养阴生津；人参、半夏益气止呕。白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤，均以辛热之附子、干姜峻破阴寒，回阳救逆，反佐咸寒、苦寒之人尿、猪胆汁引阳药入阴分，使阳药不被过盛之阴寒所格拒，以回垂绝之阳，且益阴滋液。

综上所述，仲景在《伤寒论》中对各种寒热错杂证的病机及证候进行了深入阐述，仲景通过辨别寒热所在脏腑、部位及主次等，创立了诸多寒热并用法，也创制了众多寒热并用的方剂，为后学树立了寒热并用之典范。

2 寒热并用法在CKD治疗中的应用

CKD 是指肾脏损伤（血尿、蛋白尿、肾脏病理学或肾脏影像学检查异常）伴或不伴肾小球滤过率下降［＜60 mL/（min·1.73 m2）］，时间在3 个月以上。CKD 目前已成为全球公共健康问题，我国成人CKD 的发病率呈逐年增加趋势［4］。CKD 长期迁延不愈、持续进展，最终将发展至终末期肾衰竭。我国CKD 主要是慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等。CKD 据其临床表现，属中医“水肿”“尿浊”“腰痛”“尿血”“肾风”“关格”“肾劳”“癃闭”等范畴。本病是在肾气不足、肾脏虚弱的基础上，因感受外邪、饮食失宜、劳倦过度或药损，致肾体受损，肾用失司，波及脾、肺、心、三焦，致多脏腑功能失调，其中尤以脾肾亏虚多见。病至后期，痰浊、水饮、湿热、瘀血、浊毒等胶结壅滞，形成“溺毒”，潴留体内，阻塞气机升降出入，脏腑功能进一步衰退，形成“脾肾更虚，浊毒更甚”之大虚大实状态。故CKD 为虚实夹杂、本虚标实之证，以脏气亏虚（以脾肾两脏亏虚为主）为本，水湿浊毒壅塞为标，常表现为虚实并见、寒热错杂。因此扶正祛邪、寒热并用是CKD 临床常用的治疗方法，更是疑难病、危重肾脏病的常用治疗方法。

2.1 寒热并用法在慢性肾小球疾病治疗中的应用CKD 为肾本脏自病，常以肾虚为本，多兼脾虚，临床多见脾肾气虚、脾肾阳虚。脾肾亏虚，既可因肾失封藏，精微不固；脾不升清，精微外泄，而见蛋白尿、血尿；亦可因肾虚失于主水，脾虚不能运化水湿，致水湿内停，发为水肿。水湿潴留日久每易酿为湿热，徐灵胎指出“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热”；更由于糖皮质激素的长期、大量应用，损阴助阳，水湿无以运行，蕴结生热，进一步加重湿热。湿热证在原发性肾小球疾病中的发生率为47.95%～100.00%［5］。有研究观察了290 例原发性肾病综合征患者，发现湿热证占40.69%［6］。可见湿热病邪始终伴随CKD 的发生和发展，且成为影响疗效的重要因素。临床可见患者既有脾肾气（阳）虚，又有湿热内蕴，症见身困乏力，腰酸困痛，颜面肢体水肿，畏寒怯冷，又伴有口中黏腻，痤疮，小便浑浊，大便干或黏滞不爽，舌苔黄厚腻等湿热内盛证。治疗应在健脾补肾，利水消肿，固摄精微基础上，适当配伍清利湿热剂，即“湿热不除，蛋白难消”之意。在四君子汤、实脾饮、真武汤、济生肾气汤、金匮肾气丸、水陆二仙丹的基础上，合用三仁汤、甘露消毒丹、四妙散，或加连翘、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、栀子等清热利湿之剂。此外，CKD 常因感染而致病情复发或加重，最常见的是上呼吸道或肺部感染，症见发热，咽痛，咳嗽、咳黄痰，治疗常配伍清热解毒利咽药，如玄参、金银花、连翘、射干、桔梗、金荞麦，木蝴蝶、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕等；若合并皮肤感染，常合用五味消毒饮，或蒲公英、地肤子、白花蛇舌草、紫花地丁、土茯苓；若合并尿路感染，则加萹蓄、瞿麦、鱼腥草、车前草、金钱草、半枝莲等。由此，则成寒温并用、扶正祛邪之剂。

2.2 寒热并用法在慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)治疗中的应用CRF 为CKD持续发展的结局，患者病情缓慢进展，直至不可逆的尿毒症期。CRF 病情严重，病机复杂，证候变化多端，但本虚标实，虚实相因。其中，肾阳衰微为本，浊邪壅盛，三焦不利为标；虚实互见，寒热错杂为病机核心［7］。脾为后天之本，肾衰患者脾气虚弱，失于健运，气血生化无源，机体失养，则见食少纳呆、面色萎黄、贫血，倦怠乏力；脾肾阳虚，机体失于温养则畏寒怯冷、四肢不温；脾肾阳虚，水谷不化精微，反聚为水湿浊毒，浊毒入血则见血尿素氮、肌酐升高；浊毒困及中焦，胃失和降，则呕恶纳呆、脘腹痞满、口中尿素味；浊毒上蒙心窍或攻窜及脑，则神志昏昧或谵语神昏；浊毒外泛肌表皮毛，则全身瘙痒；水湿浊毒上凌心肺，则胸闷心悸气短。故CRF 的治疗常以温阳健脾补肾为基础，再加大黄、虎杖、蒲公英、土茯苓、六月雪、白花蛇舌草等泄浊解毒。临床中，CRF 患者常消化道症状突出，如脘腹胀满、纳呆、恶心呕吐、口干口苦，但喜进热食，恶凉食，大便溏泄等，证属寒热错杂于中焦，脾胃不和。此时常从脾胃入手，寒热并用，辛开苦降，健脾益气，和胃降逆，选用半夏泻心汤或生姜泻心汤，调理脾胃功能，促进药物吸收和水谷精微的摄入及化生，不但能较快改善患者消化道症状，还能改善肾功能。

部分CRF 患者，既有脾肾阳虚表现，症见畏寒怯冷、手足不温、气短乏力、面色㿠白、纳呆腹胀、大便稀溏、舌淡胖、脉沉细或沉弱；又有湿热浊毒内蕴之证，如口苦黏腻、恶心呕吐、胃脘反酸灼热、心中烦热、皮肤瘙痒、舌苔黄腻等，治疗常寒温并用，扶正祛邪并施。杜雨茂教授创立的“温阳降浊方”，即由真武汤和黄连苏叶汤化裁组成［8］，药用制附片、白芍、茯苓、白术、生姜、黄连、苏叶、西洋参、怀牛膝等，全方温补肾阳、清化浊邪、降浊排毒，疗效显著。外用灌肠方——通渗排浊汤，更是针对慢性肾衰之阳衰过甚，湿热浊毒壅盛而设，方由大黄附子汤化裁而来，由制附片、大黄（生大黄或熟大黄、酒大黄）、桂枝、赤芍、枳壳、生龙骨、煅牡蛎等组成［9］，浓煎，保留灌肠，每日1～2 次。全方温阳扶正，通腑泄浊，活血化瘀，恰合慢性肾衰病机。

此外，CRF 时脾肾衰败，全身气机升降失司，常引起三焦气机不畅，水道不利，气、水运行障碍；同时痰浊、水饮、浊毒、湿热、瘀血等病理产物堆积，进一步引起三焦气机不利，壅塞不通，而加重病情，形成恶性循环。正如《沉氏尊生书·关格》载：“关格者，即《内经》三焦约病也……惟三焦之气不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰关。”基于此，杜雨茂教授从三焦入手，以小柴胡汤为基本方，配伍大黄附子汤、五苓散等组成疏利降浊汤，以疏利三焦，温阳降浊，扶正祛邪，调整机体阴阳之平衡［10］。在该方基础上，创制院内制剂肾康片，广泛应用于临床，获得了满意疗效［11］，使经方在难治性疾病中发挥作用。

总之，寒热并用法是中医学临床治疗方法的重要组成部分。张仲景在《伤寒论》中圆机活法，巧妙运用寒热并用法，并创立了诸多寒热并用方剂，为后学开拓了思路、树立了典范。CKD 因其迁延性、顽固性、复杂性的病机特点，临证施治时常需寒热并用，温凉协同，扶正祛邪，各司其职，使其相得益彰，方能效若桴鼓。