基于脂代谢紊乱探讨从痰论治H 型高血压的作用机制∗

陈 昭，张世亮

1 山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250355； 2 山东中医药大学附属医院,山东 济南 250011

H 型高血压是指合并血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高的原发性高血压［1］，临床主要表现为体循环动脉压升高导致的头晕、头痛、视物模糊、颈项紧张感，甚则恶心吐逆、站立不稳，可累及心、脑、肾等主要脏器。周围血管阻力增加是其典型病理特征。目前本病病因及发病机制尚不明确，现代医学认为可能与阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、血管内皮损伤与重构、交感神经过度兴奋、胰岛素抵抗、血管通透性增加等有关［2］。作为一种常见的慢性复杂性疾病，大量实验研究证实本病的发生与脂质代谢紊乱紧密关联。现代研究认为，“痰浊”的生化基础为血清胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）升高，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）降低［3］。现通过梳理脂代谢、H型高血压与痰邪致病三者间的联系，基于脂质代谢紊乱探讨从痰论治H 型高血压的理论基础，为相关降压药物的选用提供思路。

1 西医对H型高血压脂代谢水平的研究

当血液中的中性脂肪（TG、胆固醇）和鞘脂、磷脂等类脂成分按照不同比例与不同蛋白质结合时，即形成了血浆脂蛋白，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、LDL 和HDL。它们在内环境中有各自的代谢途径，并发挥着不同的生理作用。研究发现高血压患者存在TG、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、TC/HDL-C 比值等血脂指标变量异常，脂代谢紊乱与血压异常升高密切相关［4］。下面从内皮功能异常、动脉硬化、血液流变学、细胞膜结构和功能改变等方面［5］，对脂代谢紊乱导致高血压的机制加以论述。

首先，血压调控与血管内皮系统、脂质参数及早期血管损伤关联。TG 作为人体含量最高的脂蛋白，能刺激LDH-C 氧化、内皮素释放和活性氧自由基生成。TC 和TG 水平升高、保护性HDL 水平下降时，内皮一氧化氮酶活性被破坏，血管内皮完整性受损，发生功能障碍［6］。1项基于代谢组学的研究发现，早期高血压患者LDL 氧化升高时，脂蛋白相关磷脂酶A2 催化磷脂水解，导致氧化应激升高，致使炎症进一步加剧［7］。

其次，动脉硬化是高血压的路径生理特征。研究证实TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）对动脉僵硬程度的评估指标心-踝血管指数有独立贡献作用［7］。在H型高血压发病过程中，血液中过度累积的Hcy 可促进内皮细胞产生活性氧类，对LDL-C 进行氧化修饰，并将其转化为氧化低密度脂蛋白（oxidized low-density lipoprotein，ox-LDL），不能被正常LDL-C 受体识别。巨噬细胞识别并吞噬ox-LDL 后形成泡沫细胞［8］，并激活血小板释放各种因子促使纤维组织增生，平滑肌细胞增生和迁移，脂质、糖蛋白沉积，动脉壁失去原有弹性［9-10］，血压升高。

再次，血液流变学异常改变贯穿H 型高血压整个病程［11］，脂代谢紊乱是导致血液流变学改变的重要原因。血小板清除受体CD36 识别ox-LDL中的氧化脂质［12］，通过酪氨酸激酶和罗激酶信号通路诱导血小板活化释放凝血酶［13］，血浆中纤溶酶原被催化为纤维蛋白，血液黏度明显升高，动脉血栓形成风险增加，导致临床重要心血管事件。

另外有资料表明，红细胞血浆膜脂含量改变可导致其形态和生理异常，红细胞动态特性随之变化，促进高血压的病理生理过程［14］。

此外，他汀类调脂药物可有效降低患者血压水平，佐证了低TC 水平能有效保护血管组织。因此进一步探索脂代谢与H 型高血压的内在联系，对于深入研究H 型高血压的发病机制和诊疗思路，提高患者生存质量具有重要意义。

2 中医学对H型高血压“痰邪致病”的认识

在古籍中“痰”与“澹”字通假，寓意水液摇动之状。作为中医理论中特有名词，《景岳全书》载：“痰，即人之津液”，痰是由于人体气化功能失常，水液输布障碍，逐渐积聚而成，百病多由痰作祟，痰邪又可进一步诱发多种疾病。H 型高血压属中医“眩晕病”范畴，病因复杂、病程迁延、难以治愈。从痰论治H 型高血压历史悠久，张仲景《金匮要略》《伤寒论》中将痰饮作为眩晕发病的原因之一，并提出用泽泻汤、苓桂术甘汤等治疗痰饮眩晕。《儒门事亲》载：“夫头风眩晕，上为停饮”。朱震亨提出“无痰不作眩”，其著作《丹溪心法》载：“头眩，挟气并火，治痰为主”，或为热痰，或为湿痰，或为七情抑郁生痰，皆可作为眩晕的致病因素。《证治百问》亦有痰气郁阻导致眩晕的相关论述［15］。可见，痰湿是H 型高血压的主要致病因素，在本病的形成和发展中发挥作用。

传统中医学理论认为，广义痰邪由有形之痰和无形之痰组成。有形之痰可视可闻，多由肺失宣降、脾失健运而成，如涕、唾、涎、沫等；或水液在胁下肠间等部位停聚流移，沉滞而成痰。无形之痰不可见其形质，常由思虑劳累太过、七情耗伤、过食肥甘厚味导致［16］，痰性重着黏滞，上可蒙蔽耳目清窍，头重昏沉；中可阻滞气机，困阻脾胃，水谷精微运化失司，筋脉血肉失于濡养，清阳无以上升头面，发为眩晕、痴呆等。故而痰邪是H 型高血压的关键致病因素。随着研究的不断深入，目前普遍认为其病机与脏腑功能受损相关，以本虚标实为主，病变早期以痰湿壅盛证最常见［17］。痰邪阻滞脉络，血行不畅，脉络瘀滞停积，痰瘀互为因果，致使病情复杂多变，迁延难愈，是H 型高血压的最常见病理机制。

3 痰湿、脂代谢与H型高血压的相关性

中医认为，脂质为津液中的特殊组成部分，通过经脉输布全身，濡养、保护脏器，为生命活动提供能量。当脂类物质不能正常输布和代谢，累积停滞于血脉，易诱发以TG、TC 与LDL-C 异常为主要临床表现的高脂血症，高脂血症能够促进动脉粥样硬化，动脉壁弹性下降，高血压的发病风险随之升高［18］。宋林鸿等［19］研究发现，H 型高血压的证型分布以痰湿证人数最多，且本类患者Hcy和胆固醇水平最高。张雅文等［20］对255 例不同性别的H 型高血压痰瘀互结证患者血浆Hcy 与脂代谢水平的相关性分析发现，TC、TG、LDL-C 水平可作为本病客观诊断指标。目前已有大量实验从物质代谢、氧自由基、炎症反应、血液流变学及肾功能等角度对痰证加以研究，其中脂类代谢紊乱是形成“痰湿之邪”的重要生物化学物质基础，能够直接导致痰证形成［21］。机体摄入过多热量时，血管内皮通过提供脂肪细胞前体和推动血管生成来调节健康脂肪组织扩张以响应过量卡路里，血管周围脂肪组织（perivascular adipose tissue，PVAT）影响血管结构和功能。正常情况下，PVAT 进行抗炎活动以保护血管。相反，若机体代谢功能紊乱，津液输布和水液代谢失常，膏脂转输不利，增加的储存需求未被满足时，PVAT 释放炎症性调停剂，促进氧化应激，导致血管功能障碍［22］。人类和动物模型研究表明，HDL-C可通过促进在人体内水解Hcy硫内酯而对抗动脉硬化，PON1 基因型/活性个体间变异可调节高Hcy血症病理学［23］。

4 从痰论治H型高血压的临床意义

H 型高血压是代谢综合征的重要构成部分。基于脂质代谢紊乱探析从痰论治H 型高血压作用机理主要表现在以下方面：首先高脂血症可被视为预测心血管疾病的强信号，常与高血压共存。血浆脂质分析对高血压早期预防和诊断具有重要价值［24］。其次，脂代谢紊乱与痰湿密切相关，是H型高血压的关键致病因素，治疗时应在服用常规降压药等基础治疗外，加服运脾益气、祛湿化痰方药［25］，如半夏白术天麻汤、小陷胸汤、二术二陈汤、加味温胆汤等，并联合他汀类调脂药、叶酸、维生素B6和维生素B12［26］，共同达到降压调脂化痰的目的。再次，痰湿之为病，病情多变，病势缠绵，从痰论治H 型高血压不仅从病因单方面入手，还应着眼于整个病程，根据不同病理阶段证候类型选方用药。H 型高血压为本虚标实之证，其所导致的眩晕在肝，根治在肾，关键在脾［27］，治疗时应分标本缓急。痰湿重着黏滞，易袭清窍，急症发作者头重昏蒙难以站立，甚者头痛欲裂，应重用半夏、天麻、竹茹、胆南星等开窍化痰之品。根据患者舌苔、脉象、纳眠、二便等辨证加减，温化寒痰用橘红、半夏；清化热痰用胆南星、天竺黄；利湿化痰用茯苓、泽泻等［28］，同时应佐以健脾助运、疏肝理气、活血化瘀之品，至于其具体药理学机制、单味中药用量、君臣佐使配伍比例、方药剂型与煎服法等问题有待进一步探索。

此外，还应从控制高钠摄入量、低钾摄入量、肥胖、饮酒、缺乏身体活动和不健康饮食等相关危险因素入手［29］，对H 型高血压危险人群的生活方式和饮食结构加以干预，如调畅情志，适度锻炼，慎食肥甘厚味之品，减少饱和脂肪和胆固醇摄入；针灸丰隆、承山祛湿化浊，针灸中脘、阴陵泉消积化滞，针灸足三里、三阴交健脾益气，以防治高Hcy 血症和高脂血症导致的骨骼肌和神经系统病变［30］，达到降压调脂目的，同时可降低H 型高血压的发病率和政府财政负担。

5 小结

本文从讨论脂代谢、痰邪致病与H 型高血压发病机制以及病理变化的相关性入手，证实靶向调节脂代谢紊乱与从痰论治H 型高血压的潜在机制高度吻合。目前已有大量研究发现祛湿化痰方剂在治疗H 型高血压方面疗效显著，其降压机制可能与降低血管紧张素Ⅱ和内皮素含量有关，可使一氧化氮含量升高，减少氧化应激损伤，促使血管扩张［31］，从而达到控制血压的目的，联合西药治疗效果更佳。从痰论治H 型高血压是中医学整体观念和辨证论治思想的典型代表，一方面应深入临床研究明确化痰药对H 型高血压患者血管内皮系统和人体脂质代谢所发挥的调节作用，另一方面继续探索脂代谢与H 型高血压的内在关联性，以期阐明通过祛湿化痰药物靶向纠正脂质代谢紊乱以调节血压的效应机制，证明中医从痰论治H型高血压的现代意义。