《黄帝内经》“肾者，胃之关也”探讨∗

李东顶，史光伟，郭宏明，葛开发，薛进旭，梁永林△

1 甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；

2 酒泉市中医医院药学质控与临床药学，甘肃 酒泉 735000；

3 南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000

《素问·水热穴论篇》载：“帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”［1］91-92此篇流传后世、影响深远，但诸多医家在注解《黄帝内经·素问》时，多将此条文阐发为“肾为胃之关”或“肾为胃腑之关”，其理论与应用也将肾与胃及胃腑的生理功能和病理关联作为“肾者，胃之关”的理论核心［2］。而明清医家傅山-陈士铎一脉又对此多加论证，提出了“胃为肾之关”的不同观点［3-4］，喻嘉言在《医门法律》中也认为“肾者，胃之关也。关门不开，则水无输泄，而为肿满；关门不闭，则水无底止，而为消渴”［5］，提示以上这些疾病都可以考虑“从肾关论治”，后世学者对该条文争议诸多。笔者通过查阅文献结合对原文的理解发现“肾者，谓之关也”之见义在理论与应用上更合乎逻辑，故拟将条文“肾者，谓之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”所含的学术思想进行探讨，以期更好地指导临床。

1 “肾者，谓之关也”考

1.1 学术界“肾者，谓之关也”之见识崔伯瑛［6］对以前注家之言进行了分析，认为“肾者胃之关”乃是牵强附会、强圆其说，其症结在于对“胃”一词的训释，提出“胃”乃“谓”，考“胃”乃“谓”之省假，是典型的通假字，“肾者胃之关”即“肾者谓之关”或“肾者为之关”；刘荣喜［7］同样执此“胃”乃“谓”之省假，当作为通假字看待的观点。全国名老中医张唐法［8］以“肾不仅在水液代谢中起关键作用，而且在整个藏象学说中也具有至关重要的作用”同样主张“肾者，谓之关也”。张如青［9］也认为“肾脏是人体水液运行代谢的关（关口），其本意与胃无涉”，“肾者，胃之关也，即肾者，谓之关也”。李荣科等［10］从训诂学、中医脏腑理论、中医病机学、中医临证等角度进行分析，同样认为“胃”乃“谓”之省借字，“肾者，胃之关”即“肾者，谓之关”。李海峰［11］也以“肾为水之关”为据认为“胃”为“谓”，即“肾者谓之关”。综上述观点，可以看出抛开“胃关”的混淆，单纯从“肾关”完全能够解读“肾者，谓之关也”，也完全能够高度概括“肾关”之功能。

1.2 《黄帝内经》原旨原义之见识笔者认为对经典条文的解读首先应该从条文语境出发，而积极尝试回归原文并以探寻作者初旨为益！通过反复研读《素问·水热穴论篇》［1］91-92全文内容，发现该篇主要讨论水病的病因病机和四时热病的取穴深浅，可以简单分为“水穴论”（前半部分）和“热穴论”（后半部分）两部分。

全文前半部分以黄帝“少阴何以主肾，肾何以主水？”的发问开头，由“岐伯”高度概括为“其本在肾，其末在肺”。接着分别提出“肾何以能聚水而生病”“诸水皆生于肾乎”以及“水俞五十七处者是何主也”三方面的问题，“岐伯”则紧密围绕“肺为喘呼”“肾为水肿”“肺为逆不得卧”等“聚水生病”的病理情形以及“水之所客（笔者认为“客”当作客居、侵犯解读）”的相应穴位的内涵一一解析。而后半部分则是阐述在治疗春、夏、秋、冬之“四时热病”时取穴深浅的区别与内在机理。本文只涉及前半部分内容，后半部分暂不予讨论。

分析章节排列与段落大意，发现本篇所列“水病”之根本纠结于“肾脏系统”，而与“胃腑系统”无直接、密切的关系。又倘若论水肿一类疾病只言“胃腑系统”而不提其他脏腑系统（如脾、肺、三焦、膀胱等）则又明显不合理。故可知，此篇解读“水病”之要在于“肾关”，因此“肾者，胃之关也”在《黄帝内经》原文旨义应为“肾者，谓之关也”，则傅山、陈士铎等对该句条文的解读当属偏误。

2 《黄帝内经》“肾者，谓之关”内涵探析

《素问·水热穴论篇》中“肾者，谓之关也”［1］91-92句式已经明确，依全篇对“肾者，谓之关也”的描述，临床表现为“关门不利，聚水从其类”以及“上下溢于皮肤之水肿”，将其生理和病理方面所含内容大概可以总结为以下方面：

2.1 生理上解“肾者，谓之关也”从生理上论“肾者，谓之关也”。一方面，肾阳所主“蒸腾气化”为机体对水谷精微化生、输布、排泄提供了原（元）动力。《素问·上古天真论篇》载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”［1］1《素问·逆调论篇》指出“肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”［1］55谓之“关”，是因为可以将这种“主水”理解为开、阖两个方面。又《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”［1］37可知水液代谢与肺（在上）、脾/胃（在中）、肾/膀胱（在下）密切相关。

但不管是肺气所司主的通调水道，胃中精微的游溢布散，脾对精微的布散转输，还是膀胱的蒸腾气化，这在上、在中、在下有关水液代谢的功能都需要肾阳的推动、温煦、蒸腾、气化，肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。而这种由肾阳（元阳）所激发、推动的全身水气/津液向上、向外的输布都可以理解为“开”，而与之对应的向内、向下的停聚、排泄又可以理解为“合”，肾阳充足以温煦推动、蒸腾气化，则其他脏腑就有原动力将水液“开”而布散周身、脏腑、肌表且能正常“合”而排泄以发挥其正常的生理作用，一旦肾阳不足则水液“合”而停聚于上、中、下又不待正常“开”而输布则表现出多方面的病理状态，而这种司主开合的功能亦即“谓之关”。

另一方面，《素问·金匮真言论篇》载：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”［1］5，肾之“关窍”二阴是水液气化排出的通道，二阴亦见“开合”两种状态，生理的开合，以及病理的开合，二者息息相关。二阴异常阀闭则水液停聚不得下通，也可诱发气滞、气停，水气停集就会派生出一系列问题：留于胃则呕，渍于肠间则利，溢于皮肤则肿，凌于心则悸，射于肺则咳……也就有了月付 肿、水肿、咳喘等问题。

2.2 病理上解“肾者，谓之关也”

2.2.1 “关门不利，故聚水而从其类” 陈士铎在《辨证录·臌胀门》中谓“夫肾司开阖，肾气从阳则开，从阴则阖，阳太盛则水道大开，阴太盛则水道常闭，阳为肾中之火，阴为肾中之寒也。”［3-4］因此阳虚则水液不得化气，水道闭塞，聚水而从其类：肺不能通调水道于膀胱又洒陈式微，则病于上；脾不能散水精输布于肺，而病于中；膀胱之水不能气化，小便不利，而病于下。

病于上。《素问·逆调论篇》载“肾者水藏，主津液，主卧与喘。”［1］55与《素问·水热穴论篇》载“肺为喘呼”“肺为逆不得卧”内涵相通［1］91-92。常见的哮喘，就是“病于上”的水液代谢失调类疾病。其中，若由于肾阳不足，肾的气化作用减弱，阳气不得推动、气化，肺气不能很好地司主通调水道，水液气化失调，就会产生痰饮水邪，停聚在肺，影响肺气宣发肃降功能而产生或诱发哮喘。哮喘的发病部位在肺，但引起哮喘的根本在于阳气的推动、气化失司。田栋等［12］认为肾的气化功能失常，容易产生痰饮水邪，从而诱发哮喘，对于哮喘的治疗采用温补肾阳法。

病于中。鼓胀病常与脾、肾、肝三脏失调有关，是一种常见“病于中”的水液代谢失调类疾病。蒋俊民［13］依《素问·腹中论篇》“时故当病，气聚于腹也”及《诸病源候论·水肿病诸候》“此由水毒气结聚于内，令腹渐大”认为“鼓胀的发生归因于气滞气聚”，并指出“鼓胀的发生是由于水液不能正常代谢，停聚在身体某一部位而形成‘水毒’，与气结聚，共同致病。”“肾主水”即为关键。高风琴等［14］通过文献数据分析总结出“鼓胀-肾阳虚水停型”的常见症状体征为“腹大胀满，早宽暮急，尿少，倦怠乏力，纳食减少，畏寒肢冷，口淡不渴，或腰膝疲软，下肢水肿，便溏或便秘，经闭或经少，或性欲减退，面色晦暗，胁下积块，或身目发黄，黄色晦暗，舌质淡红舌体胖边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉弱”，并统计出肾阳虚水停型占现代医学“难治性腹水”患者的66.7%。这也是“关门不利，聚水而从其类”的一个方面，开拓了“鼓胀从肾论治”的思路。

水肿也见病于中。“……上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”不论是皮肤还是四肢，中医学认为都由脾胃所主，但脾胃后天阳气有赖于先天肾阳温煦、补济。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，下焦肾膀胱水道不行、关门不利，则水液不能从小便排出不得“如渎”，下焦肾火不暖中土，则中焦脾阳不能温运水湿不得“如沤”，中焦水湿不能排泄，则“聚水从其类”，过亢则害，不能为脾胃之土所制，则满溢，最终发为四肢、皮肤之水肿。另外，水肿最主要的成因就是“了戾不利”，清代张志聪《黄帝内经集注》载：“此言水由中焦入胃之饮而生。从下焦决渎而出。故关门不利。则聚水而从其类。盖肾者主水。水不沾流。则水亦类聚矣。”［15］张兆璜曰：关者。关戾也。即金匮之所谓了戾不利，则不得溺。”

病于下。《素问·灵兰秘典论篇》载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”［1］13又《灵枢·本输》篇载：“肾合膀胱”［16］，肾与膀胱相表里，膀胱的水液代谢依赖于肾气的蒸化与固摄。《素问·宣明五气篇》载“膀胱不利为癃，不约为遗尿”，肾气虚弱则会引起膀胱气化失常的多种疾病。《伤寒论》《金匮要略》中“小便不利”症用经方五苓散、甘草附子汤、真武汤、八味肾气丸、栝楼瞿麦丸、茯苓戎盐汤等以及“下利不止”症用经方赤石脂禹余粮汤等均属于此类。

2.2.2 肾关功能失调导致二便失调 肾开窍于二阴，亦即“肾关二阴”，肾气之蒸化及固摄作用失调可导致二便失调。王洪图［17］认为“二便失调包括固、泄两方面。固，指二便不通，泄指二便不禁。肾为先天之本，司膀胱气化，小便虽出于膀胱，实系于肾脏；肾中命门之火温养脾阳，脾才能正常运化，脾脏运化大便得调。”

大便失调方面：肾气不足，则推动无力而致气虚便秘，或固摄无权而致大便失禁，久泄滑脱。由于肾阳不足，命门火衰引起的大便泄泻通过温肾健脾法来治疗，同样王洪图在注解“诸厥固泄，皆属于下”时认为五更泻、鸡鸣泻多属肾虚［18］；由于肾阴不足引起的虚性便秘可用济川煎来温补精血，属实性便秘者可用增液承气汤来滋阴通降。

小便失调方面：如尿频、遗尿、尿失禁、尿少或尿闭等小便异常的病症。由于肾阳不足，气化失权，排出无力，致小便不爽，用温肾通窍法来治疗；肾虚膀胱开合失司，以致小便淋沥不断，用温肾固涩法治疗。肾阳肾气不足导致小便不利引起体内水液停留聚水生病，则可用温肾利小便之法。

3 小结

《素问·水热穴论篇》有“肾者，谓之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”条文，主要强调肾主水液代谢，肾是水液代谢之关；并且肾司二便，二便正常与否亦能影响水液代谢。由此可见，生理上肾气具有主司和调节全身水液代谢功能，肾阳又为脏腑运化、输布、排泄水液提供了原动力，肾主水液代谢的开合并且开窍于二阴以司主二阴开合，“肾关”一词即可以高度概括肾脏一系列司主功能。当肾气肾阳不足时，肾调节水液代谢的功能失调，出现在上、在中、在下“各从其类”的水液代谢失调的病理状态；同时肾气之蒸腾气化以及固摄收藏作用失调致二便失调，二便失调亦能引起水液代谢失调。

此外，本文虽力执“肾者，谓之关也”的观点，但对于傅山-陈士铎一脉关于“胃为肾之关”仅认为其对《素问·水热穴论篇》条文的解读不甚贴切，而其学术价值当另做研究与探讨。