从风、郁、虚论治咳嗽变异性哮喘∗

马爱贤，杨 继，王 强

1 天津中医药大学，天津 300193； 2 天津中医药大学第二附属医院，天津 300250

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），又称过敏性咳嗽、变应性咳嗽，祖国医学对其并无具体论述，但因其突发突止、多呈刺激性呛咳或痉挛性咳嗽而少痰、伴有咽干咽痒的临床特点，中医学将其归于“咳嗽、风咳、痉咳、久咳”等范畴。该病患者多在接触过敏原、刺激性气味或冷空气后发作，夜间及晨起明显；或由气道感染而诱发，又因滥用抗生素而加重，若失治误治，缠绵难愈，则会致气道瓢膜损伤，发为哮喘［1］。近年，受环境及体质因素的影响，CVA 患病率逐年升高。据2019 年北京中日友好医院［2］、2003 年上海同济医院［3］、2003 年广州呼吸疾病研究所［4］及2013 年全国多中心慢性咳嗽病因调查［5］发现，约1/3的成人慢性咳嗽由CVA 所致。再加其症状单一，病因病机复杂，缺乏公认的诊断标准及治疗，极易漏诊、误诊，更易反复发作，迁延不愈，为该病的防治带来困难，长久的反复咳嗽严重影响人们的身心健康。故而，对于CVA 的诊治受到诸多医家的关注，对其病因病机的论述各家学说各有不同。从风、郁、虚3方面论治CVA可为临床诊疗提供思路。

1 从风论治

1.1 从外风论治基于该病发生、发展所展现出的临床证候学特点，许多医者提出从风而论［6］，将其命名为“风咳”。《礼记》中有“季夏行春令，则国多风咳”的记载。《诸病源候论》中有：“十种咳嗽，风咳为首……一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”的描述。《金匾要略》亦有：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴”的论述。《河间六书·咳嗽论》认为：“风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，故咳嗽常以风邪为先导。”从中可以看出伤风邪气是导致咳嗽的一个重要因素。

肺为华盖，为娇脏，主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，不耐寒热，六淫邪气多从皮毛、口鼻而入，而“风为百病之长，伤于风者，上先受之。”故风邪侵袭人体最易犯肺。从CVA 的临床特点也可看出其与风性极为贴合：首先，风性主动，善动不居，风邪侵袭使气道挛急，故该咳嗽多呈痉挛性；其次，风性轻扬开泄，发散腠理，易伤阴津，故多干咳无痰、咽干、口干、鼻干之症；再而风盛则痒，风停则痒止，故而CVA 发作前多咽痒、皮肤瘙痒等先兆症状；再者，风性善行数变，其突发突止、易于反复、变化莫测的特点与风邪相应。由此，CVA 治疗当疏风宣肺止咳，使风邪散、肺气宣，诸症平［7］。国医大师晁恩祥［8］将该病归为“风咳”范畴，指出其病机为风邪致气道挛急，日久则见气道敏感，气道高反应性。罗铨教授也认为风邪是该病主要病理因素之一，并指出搜风通络扩支解痉是治疗本病的大法［9］。轶秋教授亦认为风邪袭肺是本病的先导［10］。罗社文等［11］观察265例CVA患者发现，风邪犯肺为其核心证型，疏风治疗必须贯穿该病始终。吴艳明等［12］总结汪受传教授经验，认为过敏性咳嗽的发生与风邪密切相关。

1.2 从内风论治《素问·至真要大论篇》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”《杂病广要》载：“人之为风，有外之风，亦有内生之风……故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内因。”《临证指南医案·咳嗽》载：“肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期。”这些论述都表明了内风邪气于咳嗽的重要作用。

基于中医取象比类法［13］看，CVA“突发”“多变”的特点与肝风内动的表现类似，其虽没有四肢抽搐、角弓反张等外在动风表现，但其痉挛性痉咳、气道挛急的特点，与肝风相应。《黄帝内经》载：“肝在天为风，在地为木。”肝之特性“喜条达”，与春日蓬勃伸展的景象相一致，故“肝与春相应［14］”，而CVA 多好发于春季，故而CVA 发作与肝密切相关。“诸风掉眩皆属于肝”，其“风”为金不制木之肝风内动所致。肝主升发，喜条达恶抑郁，CVA 患者病程较长，且反复发作，缠绵难愈，耗伤肺气，致使肺虚制约不及而肝升太过，肝风循经上越，发为痉咳［15］。再者本病患者长期久咳伤阴，阴虚则肝阳偏亢，肝阳化风，肝风上扰，肝风亦属内风，外风鼓动内风，致使剧烈咳嗽。《临证指南医案》载：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”若肝气太旺，肝阳暴亢，升发无制，必致升降失序，肺降失调，发为咳嗽［16］。王雪峰教授［17］提出肺内伏风为本病的病因。夏以琳［18］主任认为本病发病因素除外感风邪外，内风亦尤为重要，二者同气相求，内外相引，影响肝升肺降之功，致气机失衡则发生咳嗽，遣药当兼顾内风。周伟等［19］总结王书臣教授治疗CVA 经验，认为风邪郁于肺络，气道挛急，日久形成内风潜藏，外风经久不去，易迁延成内风，郁滞肝脉。

2 从郁论治

2.1 从气郁论治中医认为，百病皆生于郁。《素问·六元正纪大论篇》载：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”朱丹溪亦指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”更有“六郁”（气郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁、血郁）之说。《医门法律卷五·咳嗽门》载；“内伤之咳，治各不同……郁甚舒肝。”指出气郁与咳嗽的重要关系。

木为肝，气郁即为木郁，肝与肺在生理上相互依赖，病理上亦相互影响。一者，从肝之生理功能来说，肝为刚脏，主生发之气，秉风木之性，疏泄气机，条达情志，肺主肃降，肝肺升降相因，肝之疏泄正常，则气之升降出入调畅，肺之宣降自如，若情志不遂，肝郁失于条达，令肺气不展，宣肃无权，咳嗽即生。临床中常见CVA 患者咽部梗塞感、憋堵感，更有胸闷症状，均与气郁相应。史纪教授［20］认为肝失疏泄为该病主要病机，自拟定风散，以疏肝理气为主。史锁芳教授［21］认为肝郁气逆是CVA 发作的重要病机，并提出舒肝解痉为其重要治病法则。李宗伟［22］发现肝郁是本病主要病理因素，情绪因素在诱发主因中占51.85%。二者，从经络学说上分析，肝肺经络相连，相互沟通，《灵枢·经脉》篇载：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”十二经脉之经气起于手太阴肺经，止于足厥阴肝经，肝之为病可循经上传至肺，导致肺脏病变，肝气郁滞使肝失条达，循经上沿犯肺，引发咳嗽［15］。三者，于情志病因学说来看，情志心理因素对CVA 发作至关重要。首先，情志致病与现代医学中应激反应引起神经内分泌免疫网络调节紊乱，导致机体内环境破坏而发生疾病的机理相近，情志异常可影响内分泌，降低免疫功能，致使各种疾病的发生、发展。中医认为“精神内守，病安从来，邪之所凑，其气必虚。”情志不良，脏腑阴阳气血功能损伤，必然招致外邪侵袭，外邪最易犯肺，发生咳嗽；再而情志不舒，影响自主神经功能，直接或间接导致气道平滑肌神经调节紊乱，影响气道平滑肌舒缩功能而致咳嗽剧烈［23］。四者，肝与肺既共同协调气机升降，又共主人体气血运行。肝藏血，主疏泄；肺主气，朝百脉，主治节，二者协同推动和调节全身气血的运行，若肝肺异常，则全身气血运行失调，气血不畅，气滞血瘀，阻遏肺气肃降，咳嗽即生。

2.2 从火郁论治随着生活条件的改善，人们的饮食普遍多肥甘厚味、辛辣刺激；情绪焦虑浮躁；加之长期应用激素的副作用等，成为内生火邪的重要因素。

气郁、血瘀、痰浊等皆可生火，肺体属金，火邪最易伤肺［24］，因而火郁在CVA 中占重要地位。一方面，肝为刚脏，内寓风火，每遇情绪激动升腾上干，肺体娇嫩柔弱，不耐邪侵，犯之则鸣，发为咳嗽，正如许多患者每遇急躁、暴怒、焦急等情绪激动之时易出现剧烈咳嗽，此与“肝咳”相应；另一方面，肝主疏泄，若肝气久郁化火，升腾上干于肺，火易伤津，临床多有干咳少痰甚至无痰，咽干口干、口苦症状，此与火邪相应；再者饮食偏嗜伤及脾胃，脾失运化，湿热内生，阻遏肝经，郁而化热，上迫于肺，肺失肃降，气逆于上则呛咳阵作［20］；《丁甘仁医案》载：“肺若悬钟，撞之则鸣。水亏不能涵木，木叩金鸣。”患者久病伤阴，乙癸同源，若肾阴不足，水亏不能涵木，肝失濡养，木火上炎刑金，是以咳嗽［25］。再有本病患者多干咳痰少而黏，此为肺失宣肃，水道不通，水液停聚，凝而成痰，痰郁化热，热盛伤津变生燥痰。《医宗金鉴》载：“燥痰者，痰因火动也，火盛则痰多燥黏。”刘建秋教授［26］指出该病患者肺中痰邪未除，内热久郁变生燥痰发为燥痰久咳证，是该病难治证型之一。张凡［27］研究发现小儿变应性咳嗽的常见病因病性因素包括内火（热）因素。王鹏丽［28］认为CVA 主要致病因素包括火郁。王雪峰教授［14］治疗肝火犯肺型小儿CVA，在治肺的基础上加清肝法，肝肺同治。

3 从虚论治

《素问·咳论篇》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”其他脏腑病变累及于肺也可致咳嗽。《医学真传·咳嗽》指出：“诸病易治，咳嗽难医。夫所以难治者，缘咳嗽根由本甚多，不止于肺。”《杂病源流犀烛》认为“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”。《医贯·论咳嗽》中提到“故咳嗽者，比责之肺，而治之法不在于肺，而在于脾，不专在脾，而反归功于肾，盖脾者肺之母，肾者肺之子，故虚则补之母，虚则补之子也。”指出肺、脾、肾三脏与咳嗽的重要关系。

首先，肺为华盖，娇嫩柔弱，主一身之气，以清肃下降为顺，若肺气虚弱，肺卫不固，易受外邪侵袭，正所谓“邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干。”多数患者反复发作，迁延不愈，此与肺虚密切相关，肺失宣降，致肺气上逆而咳，可见肺虚是本病发病的重要基础；从脾脏讲，太阴之脉，环循胃口，脾之气弱，一则胃气逆犯，挟饮上干，肺气失利，发为咳嗽［29］；二则脾气亏虚，无力推动肺脏祛邪外出，肺气失宣，出现咳嗽；从肾脏讲，肾为封藏之本，其气和、脏固，则阳气内守，精液收藏。外邪弗犯，其气偏衰，若肾脏失固，则阳气外散，精液不守，上逆犯肺，导致咳嗽［30］。再者“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之本。”肺为肾之母，肾为肺之子，肾精不足，则肺虚，咳嗽即生。患者久咳不愈，咳嗽无力，气不相接，此为肾虚不纳气，与肾虚致咳相应。《景岳全书·杂证谟》载：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也，盖五脏之精皆藏于肾，故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。”CVA 病机为本虚标实，本虚主要体现在肺、脾、肾3 脏，肺、脾、肾虚是发病的关键。王红霞等［31］以“肺为气之主，肾为气之根”为理论依据，认为CVA 反复发作是肺气久虚影响至肾，肾不纳气，邪气引动，最终发为咳嗽。韩瑞锋［32］认为该病病机为肺肾气虚，卫外不固则淫邪反复袭表，邪郁于肺，肺失宣降，气道挛急，导致咳嗽。王书臣教授［33］认为过敏性咳嗽属“咳嗽”中的内伤咳嗽，以正虚为主。他提出体质差异决定个体对某些疾病的易感性，CVA 和哮喘患者内有“宿根”，所谓“宿根”即先天肾精不足，可通过补益先天肾精，使“正气存内，邪不可干”；同时现代医学认为，补肾可改善人体内环境，促进分泌皮质激素，缓解气道炎性和高反应性，故当从肾论治。杨继兵［34］认为该病病机主要为素体阴虚，虚火上浮，又感风邪及燥邪或阴虚、血虚风动，肺阴虚更甚，无以润肺，肺失宣降，气逆而咳。李风雷等［35］文献整理发现，该病病位证素主要在肺，其次为肾，又在于脾。

总之，CVA 发作与风、郁、虚均有密切关系。张景岳认为：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”陈无择《三因极一病证方论》以三因论咳：“外因即六气之咳，内因即五脏之咳，不内外因者乃房劳伤肾、饥饱伤脾、罢极伤肝、叫呼伤肺、劳神伤心等。”笔者认为，若风、郁、虚三者杂至，同而为病，正虚邪实，合而为咳，风之为咳分为外风、内风，外风始受于肺，内风始生于肝，郁又有气郁、火郁之别，虚者更从肺虚、脾虚、肾虚论之，因内外邪气杂至，祛风散邪、平肝熄风、疏肝解郁、清肝泄肺、扶正补虚等治法应相互兼顾，祛邪补虚又各有侧重。患者若表现为刺激性剧烈干咳，则外风邪气偏胜，治疗以祛风通络为主，加僵蚕、蝉蜕、地龙等；若呈痉挛性咳嗽，则内风偏胜，治疗平熄内风为法；若情志不畅发为咳嗽，则气郁偏胜，治以疏肝解郁为主；若随情绪激动发生剧烈燥咳，火郁偏胜，治疗以清肝泻肺为主，药用柴胡、青黛、郁金等；若久病出现虚弱性咳嗽，以正虚为主，驱邪为辅。

4 小结

通过对古今文献的整理以及临床观察发现，肺、肝、脾、肾与CVA 有密切联系，其病因病机复杂多变，中医未形成统一的标准和认识，需进一步深入研究，特别需要从有效临床实践中挖掘辨病辨证思路，并经过临床验证，进一步提高中医治疗CVA的疗效。