我院外科围手术期抗菌药物使用情况分析

符韦维

目前,随着外科学的迅速发展,手术已成为疾病治疗的主要策略之一,抗菌药物在外科领域的预防性应用也越来越重要,预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生,因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用,并可减少脓毒血症的死亡率。但是不合理不规范的围手术期抗菌药物的使用,不仅会增加患者的医疗费用,亦可增加药物不良反应发生率,严重者将会引起菌群的失调和致病菌选择性耐药［1］。检索大量文献发现［2］：外科手术患者围术期抗菌药物不合理使用危害性包括以下方面：①不良反应几率增加,部分患者会引起脏器不可逆转性损害,严重者可引起死亡；②引起院内双重感染,尤其是严重的疾病、年老体弱与婴幼儿；③不断产生耐药菌株。我国是抗菌药物使用大国,由于抗菌药物的大量及不合理使用,导致细菌耐药性和治疗费用不断增加,并成为当前研究的热 点［3,4］。本研究对本院2019年1月～2020年12月外科手术患者进行回顾性分析,了解本院外科围手术期抗菌药物使用情况,从而促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月～2020年12月本院外科围手术期患者243例作为研究对象,男125例,女118例；年龄25～70岁,平均年龄(56.95±5.47)岁；体质量指数(BMI)18～31 kg/m2,平均BMI(24.34±4.61)kg/m2；抗菌药物使用时间2～14 d,平均抗菌药物使用时间(7.51±1.43)d；其中,Ⅰ类切口197例,Ⅱ类切口46例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均为本院外科手术患者,且患者均可耐受；②术前均签署同意书,知晓手术风险及术后可能并发症。

1.2.2 排除标准 ①精神异常、凝血功能异常或器质性疾病者；②风湿性心脏病、器官或造血干细胞移植者；③严重肝肾功能异常、中性粒细胞缺乏者。

1.3 方法

1.3.1 调查方法 查阅患者病历资料,借助自拟围术期抗菌药物使用调查表调查患者围术期抗菌药物使用情况：①一般资料：包括患者的性别、年龄、主要诊断、就诊科室及住院时间等；②手术相关信息：包括手术名称、手术切口类型、手术时间、手术部位及术后切口愈合情况；③抗菌药物使用：包括抗菌药物名称、预防用药时机、用药剂量与频次、预防用药疗程、联合使用情况等。

1.3.2 抗菌药物合理性评价及标准［5,6］参考《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用管理 办法》《抗微生物治疗指南》等规定以及常用抗菌药物的使用说明书,并结合本院临床实际情况制定具体的评判标准。

2 结果

2.1 各类外科围手术期抗菌药物使用率 243例外科手术患者中,使用抗菌药物的患者有205例,使用率为84.36%。其中：阑尾切除术抗菌药物使用率为92.86%、关节置换术抗菌药物使用率为86.25%、骨内固定术抗菌药物使用率为73.42%；Ⅰ类切口抗菌药物使用率为83.25%、Ⅱ类切口抗菌药物使用率为89.13%。见表1。

表1 各类外科围手术期抗菌药物使用率(n,%)

2.2 抗菌药物使用不合理原因分析 205例抗菌药物使用患者中,32例使用不合理,占15.61%。其中：用药时机不当占比为34.38%、无指征预防用药占比为31.25%、用药时间过长占比为25.00%、抗菌药物选择不适宜占比为9.38%。见表2。

表2 抗菌药物使用不合理原因分析(n,%)

2.3 外科围手术期抗菌药物的用药品种 205例外科围手术期使用抗菌药物的患者中,涉及的抗菌药物品种共有12个,其中使用频率最高的为头孢唑肟(34.63%),其次为头孢他啶(13.66%)和头孢曲松(13.17%)。见表3。

表3 205例患者外科围手术期抗菌药物的用药品种(n,%)

3 讨论

围手术期抗菌药物预防性使用是指在手术开始前一个非常短暂的抗菌药物使用过程,其目的不是消毒组织,而是将术中污染到的细菌负荷减少到不能破坏宿主防御机制的水平。很多临床医师选用高级别的抗菌药物预防手术部位感染,也有医师担心患者感染而延长抗菌药物使用疗程,可见临床上围手术期抗菌药物的不合理使用现象较多。本文通过分析本院外科围手术期抗菌药物的预防使用情况,加强围术期抗菌药物的管理。

3.1 围手术期抗菌药物预防使用情况分析 对于清洁手术(Ⅰ类切口),通常不需要预防用抗菌药物。因为这类手术涉及的脏器为人体无菌部位,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。但是对于手术范围大、手术时间长及手术涉及重要脏器或异物植入手术、高龄、糖尿病、伴有免疫缺陷等高危感染患者,可考虑预防性用药［7］。对于Ⅱ类切口,手术部位存在大量人体寄殖菌群,通常需预防用抗菌药物,本研究243例手术患者中,有197例Ⅰ类切口,其中164例使用抗菌药物(83.25%)；46例Ⅱ类切口中,41例使用抗菌药物(89.13%)。本院Ⅰ类切口抗菌药物的使用率远远高于指导原则规定的Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物比例＜30%的标准。骨科手术通常属于Ⅰ类切口,植入物植入需要预防性使用抗菌药,而固定装置取出不应该预防性使用抗菌药,本院骨科手术预防用抗菌药物的比例达到84.36%,其中固定装置取出术全部使用抗菌药物预防。腹股沟疝修补术、甲状腺手术、乳腺疾病手术等原则上不预防使用抗菌药物,但是本院腹股沟斜疝修补术的抗菌药物使用率也较高,可见本院外科围手术期预防用抗菌药物的指征过宽,需要向医师普及合理且规范预防使用抗菌药物的重要性。无论是预防用药还是治疗用药,严格把握用药指征都至关重要［8］。

3.2 围手术期抗菌药物的用药品种分析 手术部位感染(SSI)最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的,但以内源性为主,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌［9］。其中,皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中,SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌,同时,在结直肠和阴道,还存有厌氧菌(主要为脆弱类杆菌)［10］。围手术期预防用抗菌药物一般选择头孢唑林或头孢呋辛。头孢唑林价格便宜、安全性高、抗菌谱广,对链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌以及许多革兰阴性杆菌有效,能覆盖大多数手术部位感染的细菌谱。头孢唑林的半衰期为1.8 h,能覆盖大多数手术暴露的时间,若手术时间＞2个半衰期,正好可以术中补一剂。但是本院外科围手术期预防用抗菌药物使用频率较高有头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松,而头孢唑林和头孢呋辛的使用少,甚至还选用左氧氟沙星和酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦)作为预防用药。可见,本院围手术期抗菌药物的选择完全没有按照指导原则,选药比较随意。因此,临床药师需要加强外科医师对手术部位常见污染菌、抗菌药物的药物代谢动力学的相关培训,从而提高围术期预防用抗菌药物品种选择的合格率。

从本研究结果看出,本院外科围手术期抗菌药物的预防使用存在诸多不合理现象,主要表现为：①Ⅰ类 切口抗菌药物使用率高；②抗菌药物的选择随意性大且选药档次高；③给药时机不规范；④用药疗程过长。为了促进外科围手术期抗菌药物的合理使用,应采取以下措施来预防干预：①完善和落实抗菌药物管理相关制度；②加强抗菌药物用药指导与监督：临床药师定期给临床医师做抗菌药物合理使用的相关培训,并下临床与医师及时沟通抗菌药物使用的相关问题；③加强抗菌药物管理信息化：利用信息系统,对于无用药指征、用药疗程过长时,系统给予警告信息；④建立惩罚制度：临床药师定期对抗菌药物开展专项点评,统计各科室抗菌药物使用情况,将抗菌药物的不合理使用与医生绩效挂钩。

综上所述,本院外科围手术期抗菌药物使用不合理现象明显,主要表现为Ⅰ类切口抗菌药物使用率高、用药时机不当、无指征预防用药、用药时间过长、抗菌药物选择不适宜等,因此,医院管理者应完善抗菌药物管理相关制度,强化抗菌药物的信息化管理。临床药师应积极开展抗菌药物合理使用相关培训,深入临床,协助医师合理使用抗菌药物。