腹腔镜阑尾切除术在急性化脓性阑尾炎与复杂性阑尾炎中的应用分析

唐海微

急性化脓性阑尾炎是一种严重的急性阑尾炎,易引起阑尾穿孔及周围脓肿,增加手术风险。早发现,早手术,早清除腹腔脓液能有效地减少并发症和死亡率。急诊阑尾炎是普通外科常见疾病,在各种急腹症中居于首位。常规手术治疗为腹腔内阑尾切除术,创伤大,住院时间长,易造成感染,尤其是肥胖患者［1］。随着内镜技术的发展,腹腔镜阑尾切除术可获得较好的疗效,减少创伤,减轻患者痛苦,缩短住院时间,逐渐取代开腹手术［2］。本研究探索了腹腔镜阑尾切除术在急性化脓性阑尾炎与复杂性阑尾炎中的应用效果,报告 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019年1月～2020年12月收治的90例急性化脓性阑尾炎与复杂性阑尾炎患者,随机分为腔镜组与对照组,各45例。对照组男27例、女18例；年龄23～73岁,平均年龄(49.56±8.86)岁；发病时间3～28 h,平均发病时间(17.68±4.90)h；16例穿孔性阑尾炎,13例坏疽性阑尾炎,16例化脓性阑尾炎。腔镜组男29例、女16例；年龄25～71岁,平均年龄(49.46±8.16)岁；发病时间3～26 h,平均发病时间(17.41±4.81)h；17例穿孔性阑尾炎,12例坏疽性阑尾炎,16例化脓性阑尾炎。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组的患者实施开腹阑尾切除术,治疗期间给予一定的抗生素,以防止感染发生,腹腔污染严重的急性阑尾炎患者,术后用导管引流。腔镜组在腹腔镜下行阑尾切除术。手术前小便净,不留尿管。全身麻醉下气管插管,平卧位。以脐部10 mm Trocar为观察孔,以脐下5 cm处为观察孔,以右侧锁骨中线脐水平方向5 mm Trocar为操作孔。先探查腹腔,吸收腹腔和盆腔内脓液。分离出阑尾内粘连,寻找阑尾并分离其周围粘连,显露阑尾和阑尾系膜,然后将双极电凝型阑尾系膜切断至阑尾根部。通常根据阑尾根部情况,采用丝线结扎或套扎封闭根部后切断阑尾,不做包埋处理。根有坏疽者,割下阑尾后仍需在血流正常的盲肠壁上作“8”字缝合,以包埋残端。再一次彻底清除腹腔内的污物或脓液渗出,根据污染程度和阑尾残端的闭合情况,决定是进行腹腔冲洗还是置管。

1.3 观察指标 比较两组术后血清皮质醇、去甲肾上腺素、胃肠道蠕动时间、住院时间；比较两组术后1、3、6、12 h的切口VAS评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后血清皮质醇、去甲肾上腺素、胃肠道蠕动时间、住院时间比较 腔镜组术后血清皮质醇、去甲肾上腺素低于对照组,胃肠道蠕动时间、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后血清皮质醇、去甲肾上腺素、胃肠道蠕动时间、住院时间比较(±s)

表1 两组术后血清皮质醇、去甲肾上腺素、胃肠道蠕动时间、住院时间比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别例数血清皮质醇(μg/L)去甲肾上腺素(μg/L)胃肠道蠕动时间(h)住院时间(d)对照组45126.26±13.9765.62±5.2124.78±1.957.45±1.20腔镜组45 54.21±3.25a 32.12±2.21a 18.01±1.28a 5.67±1.21a t 33.69839.70819.4707.007 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 两组术后1、3、6、12 h的切口VAS评分比较 腔镜组术后1、3、6、12 h的切口VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后1、3、6、12 h的切口VAS评分比较(±s,分)

表2 两组术后1、3、6、12 h的切口VAS评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别例数1 h3 h6 h12 h对照组452.75±0.363.85±1.724.76±1.273.27±0.17腔镜组45 1.27±0.15a 2.36±0.31a 3.68±0.42a 1.29±0.12a t 25.4575.7195.41663.830 P 0.0000.0000.0000.000

3 讨论

近年来,随着人民生活水平的不断提高,许多人的生活习惯和饮食习惯都很不规范,导致阑尾炎发病率逐步升高,其中急性化脓性阑尾炎与复杂性阑尾炎尤为突出,该疾病急、突、高风险,临床以转移性右下腹痛、压痛、反跳痛为主要表现,如果患者不能得到及时的治疗,一旦错过最佳的治疗时机就会威胁患者生命安全［3］。随着医学水平的提高,腹腔镜阑尾切除术已广泛应用于各种复杂性阑尾炎。此方法切口较小,能有效避免腹腔内器官与空气接触,使其对人体的影响降到最低。由于腹腔镜技术具有创伤小,出血少,手术时间短,住院时间短等优点,逐渐被患者所接受,逐步取代了开腹手术。作为一种微创手术,腹腔镜阑尾切除术随着内窥镜技术的发展而得到了越来越广泛的应用,但它具有创伤小,患者痛苦小,视野宽,腹腔探查全面,定位诊断准确等优点,避免了误诊和漏诊,方便了手术操作,减少了切口炎性感染,对急性阑尾炎有较好的治疗效果［4］。腹腔镜下阑尾切除术是一种小型微创手术,其优点是：①术后肠功能恢复快,缩短了住院时间,创伤小,疼痛轻,术后不需镇痛药,对患者的正常功能影响较小；②腹腔镜阑尾切除术的切口和瘢痕较小,符合美容治疗的要求；③腹腔镜手术视野清楚,诊断正确率高,能对患者的盆腔、腹腔进行全面检查,更适合不能彻底诊断腹痛的年轻女性；④腹腔镜阑尾切除术的感染率和合并症发生率低。对于急性化脓性阑尾炎与复杂性阑尾炎患者,在快速有效控制患者炎症和抽吸脓液的情况下,只要熟练细心操作,腹腔镜治疗仍可获得较好的效果［5］。复杂性阑尾炎是以阑尾炎为基础的疾病,但病情较复杂,如穿孔、脓肿、坏疽等。在阑尾炎的手术中,腹腔镜手术得到了广泛的应用,特别是各种单纯性阑尾炎(急性单纯性阑尾炎、早期急性化脓性阑尾炎、慢性阑尾炎),但是对于复杂性阑尾炎,腹腔镜手术可能会延长手术时间,增加并发症［6］。目前还没有确定腹腔镜是否适合外科治疗复杂性阑尾炎。反对意见认为,腹腔镜手术会延长手术时间,增加手术难度,增加并发症。但是也有学者认为,腹腔镜的视野较好,并且容易发现腹部病变。清创、冲洗、直视下吸引病灶可以避免漏诊,避免腹壁大切口,减少损伤,甚至对于术前的可疑患者,腹腔镜探查也有助于发现病变,避免误诊。实际上,很容易就能找到阑尾,通常阑尾位于大网膜或脓皮层的位置,当然,如果阑尾在后面,就需要通过切开外侧腹膜才能找到,确定阑尾位置后,下一步就是分离与暴露。复杂性阑尾炎常伴有严重的周围炎症、大网膜嵌顿或严重的周围肠管粘连,分离过程中可能在一段时间内对肠道或其他器官造成损害。采用吸引器与无创性肠钳钝性分离出粘连组 织［7］。通常,急性炎症引起的粘连不会太密集。吸引器在组织空间上进行推动,拨出,吸引,操作,分离粘连。当然,如果有反复发炎引起粘连严重的患者,在没有确定重要组织时可采用锐性分离。治疗阑尾肠系膜并非难事,严重炎症时,阑尾的肠系膜普遍可见,部分阑尾动脉可发生坏疽或闭塞。通常采用双极电凝,使阑尾动脉闭合。对于血流正常的盲肠壁做“8”字缝合,将阑尾残端封闭,再放置引流管,即使术后出现粪漏,也比较容易处理。阑尾粘连严重的盲肠后位或阑尾后位,阑尾的起始部位很难暴露,难以拔除,然后分离切除阑尾系膜［8-10］。先把阑尾根部切掉,然后把阑尾的远端拉出来,再切入身体的尾部,这就简化了手术。因为阑尾已经形成了明显的周围脓肿,所以阑尾不能完全分离暴露,或者阑尾根部暴露不准确,如果强行切除阑尾,就有可能造成附件损伤或并发症。因此认为,复杂性阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术是安全可行的,结合丰富的阑尾切除术经验和熟练的内镜技术,通过耐心细致的治疗,可取得良好的疗效［11,12］。

本文结果显示,腔镜组术后血清皮质醇(54.21± 3.25)μg/L、去甲肾上腺素(32.12±2.21)μg/L低于对照组的(126.26±13.97)、(65.62±5.21)μg/L,胃肠道蠕动时间(18.01±1.28)h、住院时间(5.67±1.21)d短于对照组的(24.78±1.95)h、(7.45±1.20)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。腔镜组术后1、3、6、12 h的切口VAS评分分别为(1.27±0.15)、(2.36±0.31)、(3.68±0.42)、(1.29± 0.12)分,均低于对照组的(2.75±0.36)、(3.85±1.72)、(4.76±1.27)、(3.27±0.17)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,腹腔镜阑尾切除术治疗急性化脓性阑尾炎与复杂性阑尾炎的临床应用效果确切,可有效减轻患者的疼痛,减轻不良应激,术后康复快。