甲状腺乳头状癌术后甲状旁腺功能减退症影响因素的临床分析

麻通通 柴芳

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)发病率近年来呈上升趋势［1］,其治疗方式以手术为 主［2］,但术后易发生呼吸困难、饮水呛咳、声音嘶哑以及甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism,HPT)等并发症。HPT的发生主要由于甲状旁腺创伤、缺血、误切等［3］。HPT分为暂时性和永久性,随着医疗水平不断提高,甲状腺手术更加规范与精细,很少发生永久性HPT的病例,而暂时性HPT的发生率较高。HPT的主要临床表现为低钙血症［4］。基于此,本研究分析200例PTC患者的临床资料,为了解影响PTC患者术后发生HPT的危险因素,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月～2021年5月 本院200例PTC患者的临床资料,其中男55例,女145例。依据术后甲状旁腺功能减退情况分为实验组(甲状旁腺功能减退,72例)和对照组(甲状旁腺功能正常,128例)。纳入标准：①初治患者；②病理检查均为PTC；③均经甲状腺全/近全切术和中央区淋巴结清扫治疗；④术前血钙及甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平正常；⑤术后随访1年。排除标准：①既往有甲状旁腺疾病或甲状腺手术史；②有钙磷代谢性疾病史；③其他病理类型。

1.2 手术方法 所有患者均行甲状腺切除术治疗。手术均由同一术者团队完成,采用静脉复合气管插管全身麻醉的方法,利用精细被膜解剖法,手术方式为甲状腺全/近全切除和中央区淋巴结清扫。

1.3 诊断标准 术前患者PTH水平在正常范围(8.20～80.00 ng/L)内,术后患者PTH水平低于正常范围或发生低钙血症。低钙血症：血钙水平低于正常范围(2.20～2.65 mmol/L)。对症治疗后6个月内恢复正常者为暂时性HPT,否则为永久性HPT。

1.4 观察指标 分析术后HPT发生情况,采用单因素及多因素Logistic回归分析法评估PTC术后HPT的影响因素及永久性及暂时性HPT的影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。相关因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后HPT发生情况分析 200例患者经PTH和血钙水平检测,共72例患者发生HPT,发生率为36.0%,其中5例为永久性HPT,67例为暂时性HPT。

2.2 单因素分析 两组患者的年龄、手术范围、有无被膜侵犯、有无自体移植、Ⅵ区淋巴结清扫双侧比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组性别、体质量指数(BMI)、术前血钙、术前PTH、手术时间、肿瘤直径比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 单因素分析(±s,n)

表1 单因素分析(±s,n)

注：两组年龄、手术范围、有无被膜侵犯、有无自体移植、Ⅵ区淋巴结双侧清扫比较,P＜0.05

项目类别实验组(n=72)对照组(n=128)t/χ2P年龄50.50±8.49 47.70±10.161.9810.049性别男24311.9200.166女4897 BMI(kg/m2)26.12±2.5025.88±2.330.6810.497术前血钙(mmol/L)2.39±0.07 2.41±0.081.7730.078术前PTH(ng/L)44.03±7.9845.43±7.351.2530.212Ⅵ区淋巴结清扫双侧35377.7660.005单侧3791手术时间(min)138.35±10.17140.71±11.011.4950.137手术范围近全切22668.2530.004全切5062肿瘤直径＞1 cm19350.0210.884≤1 cm5393被膜侵犯有31345.7140.017无4194自体移植有32393.9310.047无4089

2.3 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示,手术方式、被膜侵犯、Ⅵ区淋巴结清扫是术后HPT的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 PTC术后HPT的多因素分析

2.4 永久性和暂时性HPT的影响因素分析 永久性和暂时性HPT患者的Ⅵ区淋巴结清扫与手术范围的比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组年龄、性别、BMI、术前血钙、术前PTH、手术时间、肿瘤直径、被膜侵犯、自体移植比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 永久性和暂时性HPT的影响因素分析(±s,n)

表3 永久性和暂时性HPT的影响因素分析(±s,n)

注：两组Ⅵ区淋巴结清扫、手术范围比较,P＜0.05

项目类别永久性HPT(n=5)暂时性HPT(n=67)t/χ2P年龄45.20±4.0250.90±8.621.4590.149性别男1230.4300.512女4 44 BMI(kg/m2)25.70±2.1726.15±2.530.3870.700术前血钙(mmol/L)2.36±0.12 2.39±0.070.8780.383术前PTH(ng/L)37.46±9.7644.52±7.701.9440.056手术时间(min)131.60±9.40138.85±10.111.5530.125Ⅵ区淋巴结清扫双侧5305.6800.017单侧037手术范围近全切4186.1910.013全切149肿瘤直径＞1 cm2170.5120.474≤1 cm350被膜侵犯有3280.6290.428无2 39自体移植有3290.5270.468无2 38

3 讨论

PTC是甲状腺癌最常见的类型,10年生存率可以达到80%～90%,治疗方式以手术为主［5］。HPT是甲状腺术后常见的并发症,可发展为低钙血症。依据术后甲状旁腺功能恢复时间分为暂时性HPT和永久性HPT,暂时性HPT发生率约为10%～38%,永久性HPT发生率约为0～3%［6］。本研究表明术后HPT发生率为36.0%,暂时性HPT发生率为33.5%,永久性HPT的发生率为2.5%,所得数据与相关研究结果大体相似。有文献表明,甲状旁腺的功能恢复可能需要很长时间,若以 术后6个月这个时间点作为诊断永久性HPT的准则,有部分患者甲状旁腺功能恢复较慢的将过度治疗［7］。Kim等［8］对永久性HPT的研究中发现,5例永久性HPT患者的PTH水平在术后(27.6±2.9)个月后恢复正常水平。

本研究结果表明,双侧Ⅵ区淋巴结清扫是术后HPT的独立危险因素,对中央区淋巴结的清扫,大多数研究者认为甲状腺全切术后常规对中央区淋巴结清扫可以避免术后复发,且降低复发率［9］。但行双侧淋巴结清扫会增加术后HPT的发生率,可能增加甲状旁腺血供的损伤或甲状旁腺本身意外切除的风险。据报道［10］在甲状腺手术中,约有38.2%的患者甲状旁腺血供受到损伤。本研究结果显示,手术范围是术后HPT的独立危险因素。在Bahar等［11］研究中对163例甲状腺切除患者行不同的手术方式,其分析结果显示手术范围是术后HPT的危险因素。陈敏等［12］分析了因甲状腺癌行甲状腺次全切除、甲状腺全切患者115例的临床资料,其甲状腺全切组患者术后出现HPT的发生率较高于行甲状腺近全切术的患者。本研究结果显示,在HPT的患者中甲状腺全切除的患者所占的比例高于甲状腺近全切除的患者,与上述研究结果一致。薛世航等［5］对93例PTC患者分析结果表明被膜侵犯是甲状旁腺功能减低的重要风险因素。此外在本研究中被膜侵犯同样是HPT的独立风险因素,被膜侵犯可能使保留甲状旁腺及血供的难度增加,且更容易发生淋巴结转移,因此行双侧中央区淋巴结清扫的患者较多,与Wang等［13］研究结果相似。

综上所述,被膜侵犯、手术方式、Ⅵ区淋巴结清扫是 PTC术后HPT独立的危险因素,因此在PTC的治疗中需选择个性化的手术方式以及术中精细的解剖甲状腺后被膜,避免损伤甲状旁腺,尽可能保留下甲状旁腺的血运,减少HPT的发生。