羟考酮复合罗哌卡因连续收肌管阻滞在全膝关节置换术中的应用

曹亮亮

全膝关节置换术（TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效手段，术后需早期进行功能锻炼，以防止膝关节粘连、僵直，以及深静脉血栓等并发症[1-2]。TKA 手术创伤大，术后中重度疼痛发生率高，不利于术后早期锻炼[3]。因此，术后充分镇痛是促进早期锻炼，改善关节功能，提高手术效果的重要保障。连续收肌管阻滞（ACB）镇痛效果与股神经阻滞（FNB）相当，但是对肌力的影响更小，更有利于术后早期锻炼[4-5]。罗哌卡因是临床常用的长效局部麻醉药物，0.2%的低浓度罗哌卡因可有效阻滞感觉神经，发挥良好的镇痛效果，且几乎不阻滞运动神经[6-7]。羟考酮是μ、κ 双受体兴奋药物，镇痛效果好，呼吸抑制作用轻，还可减少手术应激反应[8-9]。本研究旨在探讨羟考酮复合罗哌卡因ACB在TKA 患者中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年4 月在江南大学附属医院接受TKA 的82 例患者为研究对象。纳入标准：符合TKA 手术指征；年龄≤75 岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：合并重要器官功能障碍；合并凝血功能障碍；既往膝关节手术史；精神异常无法配合。将所有患者随机分为羟考酮复合罗哌卡因组（OR 组，n=41）和罗哌卡因组（R 组，n=41）。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 麻醉诱导前行超声引导ACB。患者取仰卧位，轻度外旋患侧大腿，暴露股骨中下段，常规消毒铺巾。将超声探头置于大腿内侧髂前上棘和髌骨连线的中下1/3 处，可见股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成的管状间隙即为收肌管。采用平面内技术进针至收肌管，固定阻滞针，注入20 mL 的0.25%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg/支）作为负荷量。收肌管间隙留置导管，连接患者自控镇痛（PCA）泵。

进入手术室后建立静脉通道，桡动脉穿刺监测有创血压。ACB 完成后10 min，行全麻诱导：1.5 mg/kg 丙泊酚（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号：国药准字J20040122，规格：20 mL∶200 mg/支）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg/ 支 ）、0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg/支）、0.05 mg/kg 咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg/支），气管插管机械通气。麻醉维持：4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规 格：1 mg/ 支）、0.2 μg/（kg·min）顺式阿曲库铵泵注至术毕前30 min。术中监测心率（HR）和平均动脉压（MAP）等。

术毕开启镇痛泵，R 组采用0.15%罗哌卡因100 mL，OR 组采用2 mg 盐酸羟考酮注射液（生产厂家：RAFA LABORATORIES LIMITED，进口药品注册证号：H20170222，规格：1 mL∶10 mg/支）+0.15% 盐酸罗哌卡因注射液100 mL。背景剂量6 mL/h，PCA 剂量5 mL，锁定时间1 h。术后静息态视觉模拟评分法（VAS）评分＞3 分或/和运动态VAS 评分＞5 分，而PCA 镇痛无法缓解时，可肌注5 mg 吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H20013351，规格：5 mL∶50 mg/支）进行补救镇痛。

1.3 观察指标及评价标准 （1）血流动力学：观察两组麻醉诱导前（T0）、插管时（T1）、拔管时（T2）、拔管后5 min（T3）和拔管后10 min（T4）的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。（2）术后镇痛情况：记录两组术后首次按压PCA 时间、48 h 内PCA 按压次数和吗啡补救镇痛次数。（3）VAS 评分：术后4、8、12、24、48 h，采用VAS 量表评估两组患者静息态和运动态的疼痛程度，VAS 分值为0～10 分，分值越大疼痛越强烈[10]。（4）炎症因子和神经递质：术前，术后24、48 h，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、P 物质和β-内啡肽水平，试剂盒购自生工生物工程（上海）股份有限公司。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料用（）表示，计数资料以[例（%）]表示，并分别采用t检验，χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组不同时间点血流动力学比较 T0、T1时，两组HR、MAP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T2、T3和T4时，OR 组HR、MAP 均 低于R 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学比较（）

表2 两组不同时间点血流动力学比较（）

表2（续）

2.3 两组术后镇痛情况比较 OR 组首次按压PCA时间长于对照组，48 h 内PCA 按压次数和吗啡补救镇痛次数均少于R 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后镇痛情况比较（）

表3 两组术后镇痛情况比较（）

2.4 两组不同时间点VAS 评分比较 术后4、8、12、24、48 h，OR 组静息态和运动态的VAS 评分均低于R 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间点VAS评分比较[分，（）]

表4 两组不同时间点VAS评分比较[分，（）]

表4（续）

2.5 两组炎症因子和神经递质水平比较 术前，两组IL-6、TNF-α、P 物质和β-内啡肽水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24、48 h，OR 组血清IL-6、TNF-α、P 物质和β-内啡肽水平均低于R 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组炎症因子和神经递质水平比较（）

表5 两组炎症因子和神经递质水平比较（）

表5（续）

3 讨论

TKA 术后若不能早期下床锻炼，会使关节粘连、僵直，影响膝关节功能恢复[1-2]。长时间卧床还会引起下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症，不利于术后恢复[1-2]。TKA 手术涉及截骨操作，对机体创伤大，术后强烈的疼痛感严重影响患者早期下床锻炼的意愿。所以，充分有效的术后镇痛至关重要。由于膝关节支配神经主要为股神经，所以既往TKA 术后镇痛多采用FNB。虽然镇痛效果满意，但是有研究指出FNB 会降低股四头肌肌力，导致下肢早期运动障碍和增加了跌倒风险，不利于术后早期下床锻炼[11-12]。

收肌管位于股中1/3 段前内侧，在缝匠肌深面，由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成的一断面呈三角形的管状间隙，其内主要走行股动静脉及隐神经[13]。隐神经为股神经的纯感觉神经分支，ACB 通过阻滞收肌管内隐神经来阻断感觉信号传入，而不影响运动信号的传出，所以对股四头肌肌力影响小。邓铭锋等[14]，以及孔宪刚等[15]的研究均显示，ACB 与FNB 的镇痛效果相当，且ACB 对患者股四头肌肌力和术后关节活动度的影响明显小于股神经阻滞。

全麻诱导可强烈兴奋交感神经系统，引起多巴胺、肾上腺素、β-内啡肽等神经内分泌激素大量释放，导致患者心肌耗氧量增加，心率增快，血压升高，出现血流动力学紊乱[16-17]。文献[18-19]指出，羟考酮不引起组织胺释放，不抑制副交感神经活性，对血流动力学影响小；羟考酮可降低皮质醇水平，抑制机体过度应激反应。本研究结果显示，T2、T3和T4时，OR 组HR 和MAP 均低于R 组；术后24、48 h，OR 组血清IL-6、TNF-α、P 物质和β-内啡肽水平均较低。说明羟考酮复合罗哌卡因能够抑制麻醉药物和手术创伤所致的机体应激反应和神经内分泌系统的异常激活，对血流动力学的影响更小。羟考酮是一种μ、κ 受体双重激动剂，不仅对与μ 受体有关的伤害性疼痛有效，而且能够减轻与κ 受体相关的内脏疼痛，其镇痛效果比传统阿片类药物更全面。本研究结果显示，OR 组首次按压PCA 时间长于对照组，而48 h 内PCA 按压次数和吗啡补救镇痛次数均少于R 组；术后4、8、12、24、48 h，OR 组静息态和运动态的VAS 评分均低于R 组。说明羟考酮复合罗哌卡因的镇痛效果优于单一罗哌卡因。

综上所述，羟考酮复合罗哌卡因ACB 可为TKA 患者提供满意的镇痛效果，有助于稳定患者血流动力学，降低炎症因子和神经递质水平。