内镜下精准断流术与传统内镜序贯治疗在食管胃底静脉曲张破裂出血中的疗效比较*

王河 盛建文 钟谷平 谢萍

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是临床常见棘手问题，为肝硬化患者最紧急、最常见的并发症，其起病急、进展快，首次出血死亡率高达20%，1～2 年内再次出血率为60%～70%[1]。因此，有效控制静脉曲张急性出血是治疗的关键，而防止再出血也至关重要。随着内镜诊疗技术的发展，因其创伤小、操作方便、耐受性好、禁忌证相对较少等诸多优势，已成为国内外指南推荐的首选治疗方案[2]。但诸如内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或/和组织胶注射术在静脉曲张缓解程度、预防再出血方面仍不是很理想，如何改进传统的内镜治疗方法，降低再出血率，减少并发症及内镜治疗次数，是目前急需解决的问题[3]。本研究通过采用内镜下食管胃底静脉曲张精准断流 术（endoscopic selective varices devascularization，ESVD），探讨其与传统内镜序贯治疗在EGVB 治疗中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年3 月宜春市人民医院收治的肝硬化合并EGVB 的60 例患者为研究对象，纳入标准：（1）符合文献[1]《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中的相关诊断标准；（2）通过胃镜检查确诊。排除标准：（1）既往有静脉曲张相关内镜、介入或手术史；（2）合并有严重心脑肺肾等功能障碍及恶性肿瘤；（3）合并有凝血功能障碍；（4）无法耐受内镜检查或存在治疗禁忌证。按随机数字表法分为两组，每组30 例。患者及家属知情，并签署知情同意书。本研究经宜春市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用传统内镜序贯治疗。胃底静脉曲张治疗：CV-290 电子胃镜（Olympus 公司生产）U型倒镜后选择静脉曲张程度最明显部刺入23G 注射针（Boston 公司生产），避开薄弱点或出血点，扎针回血后依次快速注入聚桂醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，批准文号：国药准字H20080445，规格：100 mg/10 mL）2～3 mL、组织胶（α-氰基丙烯酸正丁酯，生产厂家：北京康派特医疗器械有限公司，批准文号：国械准字20173654576，规格：0.5 mL/支）0.5～4 mL，回针后用针鞘压迫止血。如注射部位曲张静脉未变硬，则需追加注射治疗。食管静脉曲张套扎治疗：食管曲张静存在白色血栓或红色征者，在电子胃镜前端安装7 环套扎器（Boston 公司生产），从贲门口往上，采用密集套扎法每次呈螺旋形套扎7～14 环，直至所有曲张静脉全部消失。

观察组采用内镜下ESVD 治疗。在贲门、胃体、胃底使用透明注射针对静脉曲张血管来源进行寻找并穿刺，当穿刺点存在明显出血或注射针回抽见血时，应用改良“三明治夹心法”采取多点精准的方式注射2～6 mL 聚桂醇+0.5～1.0 mL 组织胶+2～3 mL空气+生理盐水2～3 mL 来阻断曲张静脉来源血管，待局部黏膜变硬或针刺后仅有微量出血或不出血即可。对胃底有明显的静脉曲张进行治疗后，如果退镜至食管观察发现原有静脉曲张明显缩小或者完全消失，则应考虑胃底血流被充分阻断；如果食管仍观察到明显的静脉曲张，则说明食管静脉中存在交通支或者胃底曲张静脉未被完全阻断，可再次从胃底探寻曲张静脉并穿刺及行断流术；如果经过上述治疗后食管仍有曲张静脉，可血管内注射5～10 mL聚桂醇，注射后如果存在少量出血，将针尖迅速退后并用针鞘前端在注射点压迫止血。两组均于术后1 个月复查胃镜，若仍有明显曲张静脉，再次行内镜下治疗，直至曲张静脉基本消退。

1.3 观察指标及评价标准 治疗后1 个月统计两组患者静脉曲张治疗效果、止血成功率、再出血率、术后并发症发生情况、静脉曲张消失率及3 个月内内镜治疗次数。食管静脉曲张按照其曲张形态及出血的危险程度分为三级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲同时伴有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形或者迂曲的隆起且同时伴有红色征，或食管静脉曲张呈串珠样、结节状或瘤状不论是否伴有红色征[1]。食管胃底静脉曲张改善情况参照我国消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案进行评估，显效：食管曲张静脉变为中度以下，红色征消失，且胃底曲张静脉团块变为条索状且缩小程度大于50.0%；有效：静脉变为中度以下，但红色征未消失或者仅有红色征消失，且团块缩小程度为25.0%～50.0%；无效：未达上述标准[1，4]；总有效=显效+有效。止血成功指内镜治疗后出血立即停止，且72 h 内无再次出血。再出血是指内镜治疗后3 个月内再次出现活动性出血。

1.4 统计学处理 研究数据应用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男26 例，女4 例，年龄34～73 岁，平均（51.37±9.85）岁；肝硬化病程1～11 年，平均（5.67±2.51）年；静脉曲张程度分级：重度12 例，中度18 例。观察组男22 例，女8 例，年龄36～70 岁，平均（52.00±9.04）岁；肝硬化病程1～10 年，平均（5.23±2.16）年；静脉曲张程度分级：重度14 例，中度16 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组总有效率为93.3%；对照组总有效率为66.7%。观察组治疗总有效率高于对照组（χ2=5.104，P=0.024），见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.3 两组成功止血、再出血、静脉曲张消失及并发症发生情况比较 两组术后均成功止血，且72 h 未再出血。术后3 个月，观察组5 例（16.7%）再次出血，低于对照组的12 例（40.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组16 例（53.3%）静脉曲张消失，高于对照组的7 例（23.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。发热、胸腹痛、恶心呕吐是术后最常见的并发症，观察组分别为2、3、2 例，总发生率为23.3%；对照组分别为3、4、2 例，总发生率为30.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组成功止血、再出血、静脉曲张消失情况比较[例（%）]

2.4 两组内镜治疗次数比较 随访3 个月，观察组每例患者内镜治疗（1.20±0.48）次（1～3 次），少于对照组的（1.37±0.67）次（1～3 次），差异无统计学意义（t=-1.106，P=0.274）。

3 讨论

食管静脉曲张是门脉高压症引起的并发症，在多种因素的作用下可导致曲张静脉发生破裂，从而引起危及生命的上消化道大出血。EGVB 起病凶险，出血量大，病情易反复发作，再出血率及病死率高，对患者的生活质量及预后产生了严重的影响[5-6]。目前对于EGVB 主要采用药物治疗、内镜下治疗、介入治疗及外科手术等[7]。药物及三腔二囊管压迫止血仅是暂时控制出血症状，起效时间短，短期再出血风险高；介入治疗对设备及技术要求均较高，三级以上医院才能开展，限制了其在基层医院的应用[8]；外科手术治疗对肝功能要求较高、手术创伤及风险较大，术后发生门静脉血栓的风险增加，以Baveno Ⅵ共识为主的欧美指南也不再推荐外科手术治疗[9]。内镜治疗具有不受肝功能影响及全身情况限制，即刻止血疗效确切，已在临床上广泛的应用[10]。

内镜下套扎治疗只能闭塞食管黏膜下较浅层的静脉，不能闭塞食管周围、食管旁及经固有肌层连接食管内外的深层交通静脉；门静脉至食管静脉侧支循环被阻断，导致门静脉压力逐步升高，不能缓解门脉高压；术后重建的侧支循环可再次发生静脉曲张，从而引起破裂出血危及生命[11-12]。硬化剂注射治疗通过药物化学刺激，让静脉壁产生炎症反应，促进曲张静脉内血栓形成；而结缔组织增生引发的血管闭塞，不仅能防止曲张静脉破裂出血，还可预防新的曲张静脉发生[13]。但硬化剂治疗存在不易控制注射部位及较难把握精确的药物注射剂量，易引起食管损害，如食管狭窄、溃疡、穿孔等[14]。组织胶是一种水样固化物，其与血液中微量阴离子接触后，能瞬间产生聚合反应形成栓子阻塞静脉，而达到止血的效果，被认作胃底静脉曲张最佳治疗方法之一[15]。但组织胶遇水快速凝固，在注射过程中容易堵塞针管，导致无法栓塞静脉或拔针时造成新的出血创面；不能使血管局部形成炎症和纤维化，不能阻止新生血管形成；如若曲张静脉较粗无法完全闭塞或闭塞时间过短，容易导致排胶出血；组织胶随血流跑到其他脏器，易导致异位栓塞[16-17]。传统内镜序贯治疗虽能快速有效止血，但再出血率高，需重复多次治疗，导致患者依从性差，也无形增加了医疗费用。

为使内镜下硬化剂及组织胶注射治疗曲张静脉能达到更满意的效果，减少再出血风险及相关并发症的发生，李坪等[18]创新性地提出了ESVD 治疗方法。食管及胃内的曲张静脉并不像内镜下所观察到的单根隆起血管，而是如同藤蔓般缠绕成片的血管网，要想彻底治疗静脉曲张，就需要在胃底寻找主干血管的来源支，对其进行精准断流。ESVD 联合应用了硬化剂及组织胶注射技术，避免了因注射大剂量硬化剂导致溃疡、穿孔等并发症的发生，又发挥了组织胶快速止血阻断血管的优势，通过精准寻找曲张静脉来源支，少量多点注射栓塞曲张静脉，大大降低了术后创面排胶导致溃疡出血及异位栓塞发生的风险，提高了临床治疗的安全性[19]。不仅能对胃曲张静脉精准断流，也能进一步降低食管曲张静脉的压力；即能达到立即止血的目的，又能最大限度地预防再出血，并尽可能达到食管胃底静脉曲张一次性消除[20-21]。

在本研究中，观察组与对照组术后均能立即止血，3 d 内未再出血，但观察组治疗总有效率为93.3%，明显高于对照组的66.7%。观察组静脉曲张消失率为53.3%，高于对照组的23.3%。观察组术后3 个月再出血率为16.7%，低于对照组的40.0%。通过本研究，笔者发现ESVD 较传统内镜治疗效果有显著提升，可能与其能使黏膜浅层和深层的曲张静脉逐步闭塞，达到曲张静脉被更彻底的阻断有关，有效降低复发及再出血率。在本研究中，观察组治疗次数略少于对照组，但无统计学差异，可能与纳入样本量不足、随访时间较短有关。观察组术后并未出现异位栓塞等严重并发症，总发生率与对照组比较无统计学差异，说明ESVD 不会增加治疗风险，在治疗安全上可得到保障。

综上所述，ESVD 治疗EGVB 效果确切，与传统内镜序贯治疗相比，减少了静脉曲张再出血风险，提高了静脉曲张消失率，且并不增加治疗次数，具有安全高效等优势，值得临床推广应用。