郭志强教授运用一贯煎从肝血论治妇科疾病验案四则

杜贞苹，刘艳霞，王 阳，万 宇，林 青，于妍妍，苏 通

（1. 北京中医药大学东方医院妇科，北京 100078；2. 北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029）

郭志强教授认为女性之体“阴常不足”，而肝体阴用阳，妇人阴血常虚，肝失所柔，以致肝气拂逆而生郁[1]。治妇人之郁，当先养血柔肝，寓疏于柔之中，柔肝胜于疏肝。郭教授临证时谨守病机，深悟“异病同治”的中医辨证论治精髓，有是证，用是药，不受疾病的限制。抓住病因，结合症状，针对血虚肝郁之证，从肝、血论治，虽为不同疾病，症状表现各异，但发病的病机相同，均为阴血不足所致肝气郁结，或日久化火，或横逆乘土，肝郁脾虚，或脾虚日久，后天不足，肾精不充，出现肾虚肝郁之证。一贯煎是养血柔肝的代表方剂，郭教授发皇古义、融会新知，将此方拓展至妇科疑难病的治疗，养血柔肝不离其宗，异病同治，临床上灵活执此方治疗多种妇科疾病属肝肾阴血亏虚、肝气横逆者，收效良好。

郭志强教授是首都国医名师，从事妇科医疗、教学及科研工作50 年余，学验俱丰，对诸多妇科疑难杂症均有灼见。笔者长期跟诊郭教授临床，亲历其应用一贯煎治疗妇科疑难病症，效如桴鼓。作者将郭教授的经验用之于临床，亦获得较好的临床效果。现将郭教授运用一贯煎“异病同治”治疗妇科疑难病的经验进行总结，并以下丘脑性闭经、经行口糜、经行吐衄和产后身痛四则医案详加阐述，以飨同道。

1 下丘脑性闭经

患者王某，女，29 岁。因“月经停闭9 个月”于2015 年5 月就诊。患者平素月经规律，经期5 d，周期29～31 d，量中，无痛经。节食减肥后月经停闭，至今已9 月未至，体重下降6 kg，就诊时：经闭不行，带下甚少，阴中干涩，心烦易怒，口干喜饮，食欲减退，形体消瘦，大便少，失眠。舌质红，苔薄白，脉弦细。化验性激素6 项 示：E2 37.69 pg/mL，FSH 0.69 mIU/mL，LH 0.79 mIU/mL，PRL 100.2 μIU/mL，P 0.18 ng/mL，T 21.3 ng/dl。B 超示：子宫略小，内膜厚0.2 cm。西医拟诊：下丘脑性（低促性腺激素性）闭经。中医诊断：闭经，肾虚肝郁证。治以滋肾养阴、疏肝健脾。处方：一贯煎加减。药物组成：生地黄15 g，北沙参15 g，当归15 g，枸杞子15 g，麦冬15 g，龟甲10 g，鹿角胶10 g，盐菟丝子15 g，远志10 g，五味子10 g，白术15 g，陈皮10 g，山药15 g。水煎服，日1 剂，早晚分2 次服，连服14 剂。

服药14 日后二诊，月经尚未来潮，心烦减轻，纳食增加，眠可，舌质红，苔薄白，脉弦细。继守原方，再服汤药14 剂。服药14 日后三诊，诉体重恢复至节食前，带下增多，透明拉丝状白带，乳房微胀，舌质红，苔薄白，脉细滑，上方去五味子、远志，加香附10 g，丹参15 g，月季花10 g，益母草15 g，路路通10 g，14剂，水煎服。四诊：月经来潮，继续服药调理1 个月。

按：郭教授认为女子经闭，病因不外虚实两方面：血枯或血隔。部分医师诊治闭经患者的经验不足，未能辨清虚实，而是盲目采用大黄蛰虫丸等攻逐通瘀的药物，往往收效甚微。对于血枯导致的闭经，根源在于冲任匮乏、血海空虚，以致无血可下，即使应用大量破血通经的药物也效果不佳，还可能进一步损伤气血，调经亦无从谈起[2]。此例患者过度节食以致严重营养不良，中枢-神经-下丘脑功能失调，在体重大幅下降的同时出现月经停闭，至今9 个月未来潮，当属血枯经闭。郭教授认为，对于过度节食所致闭经，其病机要点包括：一是过度节食，常常引起情绪焦虑，即中医血不柔肝，此类患者多有心烦易激惹、甚至厌食的表现；二是节食后，脾胃受损，气血乏源，除体重降低外，首当其冲出现月经的改变，即影响冲任二脉通盛。该患者阴血不足，肝体失养，肝用过盛，则加重厌食，形成恶性循环。此病虽属虚证，但血亏日久，血少而冲任不畅，胞脉受阻，常可致瘀，故多虚实夹杂。治疗时不宜大补，亦不可但见闭塞即用通利，当先滋阴养血，养柔肝体，同时顾护脾胃，以驯其刚悍之气，脾胃运化正常，纳食有增，使气血得复，再加用行气活血通经类药，先补后攻，因势利导，使经血下行。

2 经行口糜

患者肖某，女，33 岁，已婚，因“行经前口疮反复发作3 年余”于2016 年11 月8 日来诊。患者近3 年来月经前口疮反复发作，多发于口腔黏膜及舌边等处，劳累、受凉及生气后易加重。平素腰部有酸痛感，口干不欲饮。曾屡用清热泻火药治疗，症状无改善。就诊时症见：舌右侧可见一绿豆大小口疮，中心苍白、边缘红肿，面色略红，饮食可，夜寐多梦，心烦易怒，口干舌燥，畏寒肢冷，大便溏薄，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。西医诊断：经行前后诸症。中医诊断：经行口糜，辨证属阴阳失调，虚阳上浮。治宜阴中求阳，引火归元。处方：一贯煎加减。药物组成：麦冬15 g，生地黄12 g，当归15 g，枸杞子15 g，沙参15 g，玉竹12 g，白术15 g，川续断15 g，代赭石30 g，川牛膝20 g，肉桂1 g，熟附子1 g。水煎服，日1 剂，早晚分2 次服，连服7剂。肉桂、熟附子用量从1 g 开始，每周增加1 g，经行口糜逐步减轻，增加至10 g 时，患者经行口糜已痊愈。继续服用上方3 个月，随访2 年，口疮未再复发。

按：“诸痛痒疮，皆属于心”，目前一般认为口舌生疮多以心脾积热为主，心、胃之实火上炎，灼伤口舌而生疮[3]。该患者表现为口疮、心烦、口干等阴虚内热症状，然而本病以温补而收功，其辨证的关键是大便，患者畏寒肢冷、大便溏薄，郭教授认为此乃阳虚里寒之征象，是疾病的本质。虚阳上浮，灼伤口舌而生疮，根据舌面脏腑的分属理论，舌边属肝胆，故本病病位在肝脾肾，以阳虚为本，阴虚为标，故标本同治，阴阳双补。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，在一贯煎养阴的基础上加肉桂、附子以引火归元，代赭石、牛膝引火下行。附子、肉桂开始用量宜小，剂量逐渐增加，这样才能将虚浮之火引入命门，浮火自熄矣[4]。

3 经行衄血

患者谭某，女，28 岁，2015 年6 月3 日初诊，主诉：月经期流鼻血2 年余。患者自诉近2 年来无明显诱因，每逢月经期第5～6 天便流鼻血，量少，色鲜红，不敢用力按压鼻部。平素月经先期，经期5～6 d，周期21～25 d，伴心烦易怒，月经量少，色黯红，头晕目眩，失眠多梦，经净后症状消失。就诊时：正值月经期第1天，量少，色暗淡，纳食一般，眠可，二便调，舌红绛，苔花剥，脉细数。中医诊断：经行衄血，阴虚火旺证。治宜滋补肝肾，兼清虚热。处方：一贯煎加味。药物组成：生地黄30 g，北沙参15 g，麦冬15 g，玄参30 g，川楝子3 g，枸杞子15 g，当归15 g，石斛20 g，牛膝15 g，荆芥穗炭10 g，地骨皮30 g，芦根10 g，白芍6 g。水煎服，日1 剂，早晚分2 次服，连服7 剂。

2015 年6 月20 日二诊：月经量较前增多，仍时有少量流鼻血。患者以上方加减共服药30 余剂，经期流鼻血症状消失，月经量明显增多，经期头晕目眩、失眠多梦、心胸烦闷等症状亦明显改善。电话随访2 年，经期鼻衄诸症未作。

按：《景岳全书》有云“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多”。郭教授认为，该患者心烦易怒，头晕目眩为肝火偏亢之征，冲脉隶于肝，肝火随冲脉之气循经上犯，灼伤肺络，以致鼻衄。衄血发生在经净前最后2天，为虚证的表现，其出血量少、花剥苔，脉细数，为阴血亏虚之本证，故肝火非实火，乃阴血不足、虚火上炎。郭教授认为本病治疗重点不在止血，而是养阴血、清肝火、引热下行，故治法当以滋阴养血、疏肝理气为主，清退虚热为辅。患者以鼻衄为主，鼻为肺窍，滋阴应兼顾滋肺阴，清热应兼顾清肺热，使阴血得养，虚热自除，鼻衄即止。本方在一贯煎滋阴养血的基础上，加石斛、地骨皮、芦根清肺热、养肺阴，荆芥穗炭收敛止血，白茅根引热、引血下行，白芍平冲降逆，牛膝引药下行，因势利导，使血循常道，经血下行。

4 产后身痛

患者梁某，女，30 岁，2017 年4 月2 日初诊，主诉：产后肢体关节酸楚、麻木、疼痛1 月余。患者生产时出血过多，产后乳汁量少，产后2 周因“周身关节酸楚、疼痛麻木”就诊于外院，外院考虑为“产后身痛”，予服黄芪桂枝五物汤，症状未见改善。产后5 周时初次就诊于郭教授门诊，症见：周身关节酸楚、疼痛，肢体麻木，有时甚至不能行走，乳汁量少，质清稀，乳房柔软，无乳房胀痛，恶风畏寒，面色萎黄，头晕心悸，舌质有裂纹，脉细。中医诊断：产后身痛，阴血亏虚证。治宜滋阴养血、祛湿通络。处方：一贯煎加减。药物组成：麦冬15 g，生地黄12 g，当归15 g，枸杞子15 g，沙参15 g，熟地黄15 g，鸡血藤6 g，丹参12 g，生姜10 g。水煎服，日1 剂，早晚分2 次服，连服7 剂。

2017 年4 月19 日二诊：患者已无不能行走等严重症状，身痛亦有改善，乳汁仍然量少，乳房微胀，在上方基础上加用通草10 g，桔梗6 g，王不留行6 g，阿胶12 g，治疗14 d。

2017 年5 月3 日三诊：诸痛大减，乳汁正常分泌，余症悉平，以首诊方进退，继续善后调理。3 个月后随访，诸痛皆去。

按：郭教授认为，患者生产时失血过多，亡血伤津，产后虚损未复，阴血本已亏虚，又服黄芪桂枝五物汤类温燥方药，更伤阴血，舌质有裂纹是其辨证关键，乳汁量少是其佐证，阴血不足，则四肢百骸空虚，经脉关节失于濡养，致肢体酸楚、麻木、疼痛。《沈氏女科辑要笺正》亦指出产后多瘀多虚，治疗当以“养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”。故对于本患者，郭教授治以滋阴养血为主，活血通络下乳为辅，待阴血充盛，经脉得以濡养，则身痛自除，乳汁自下。处方在一贯煎基础上去掉川楝子，因川楝子有小毒，患者尚在哺乳期不宜使用，加熟地黄滋肾填精补血，鸡血藤、丹参以增养血活血通经之功。乳汁为气血所化生，患者产后气血亏虚，化源匮乏，血无以化生乳汁。郭教授强调，对于虚证乳少，应慎用活血通络之品，需先调理气血，待阴血有所恢复后方可通乳下乳。二诊时患者诸痛皆减、乳房微胀，提示阴血渐复，但乳汁仍然量少，此时加桔梗载药上行，王不留行、通草、阿胶养血活络通乳，乳汁自下。三诊时继予一贯煎加减滋补阴血，阴精充盛，身痛自除。

5 讨论与分析

女性为阴柔之体，“以血为本”，然而血海满盈、血脉畅通必须要依赖肝“藏血”及“主疏泄”的生理功能，故云“女子以肝为先天”[5-6]。肝的“主疏泄”功能是建立在“藏血”功能的基础上，肝内必须储存一定的血量，才能使其疏泄功能冲和条达，不致过亢或不足，即“肝体阴而用阳”，肝以血为体，以气为用[7]。女子多气而少血，决定了女性多郁及其肝郁特点：一是女性一生经历经、带、胎、产、乳等生理阶段，数伤于血[8]，阴血常不足，肝失所柔，以致肝气拂逆而生郁[9-10]。二是阴血常虚则肝木失于濡养，肝气偏亢，木郁化火，肝阳上亢，则肝阴易伤，阴不制阳，形成恶性循环[11]。

上述四则案例虽然临床表现不一，然本质皆以肝血不足、肝气横逆为主，根据主病、主症之不同，随症配伍，疗效明显。肝血不足者常见带下量少、阴中干涩，夜寐多梦，口舌干燥，乳汁量少、质清稀，舌质有裂纹、花剥苔等症状。肝血不足，血不柔肝，进一步可出现心烦易怒、头晕目眩、脉弦等肝气横逆之征象。女性阴血常虚的生理特点与多郁的致病特点密切相关，临床上肝郁的表现往往较明显，而阴血不足表现的症状通常相对隐匿，医者需仔细询问甄别，但见一证便是，不必悉具。

郭教授认为，不同于男子肝郁多属实证，妇人肝郁的根本原因常在于“血不柔肝，肝失所养，易于拂逆”，一定要透过表面看本质。治疗上提倡“妇人柔肝胜于疏肝”，男子肝郁可疏肝理气，妇人则宜养血柔肝[12]。疏肝之品多辛散香燥，易耗伤阴血，若盲目疏肝理气，虽当时症状可能缓解，用久则阴血更显不足，血不柔肝，阴不制阳，致肝阳偏盛，肝气横逆。如《本草纲目》谓香附“气病之总司，女科之总帅也”，一般都认为香附是调经之要药，但香附辛味甚烈，香气颇浓，又易伤阴、耗散元气[13]，张锡纯亦谓香附“伤血甚于水蛭”。此外，柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，为疏肝解郁之要药，柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝经方均以其为君，但其易升散动阳，有劫耗阴液之弊[14-15]，叶天士也提出“柴胡劫肝阴”之说。故临证对女性肝郁，应用疏肝香燥之品必须慎重，不宜多用、久用[16]。而柔肝是在滋补阴血的基础上柔养肝木，以滋水涵木、养血柔肝为主，既补肝体，又助肝用，寓疏于柔之中，肝木得柔其气自顺，其郁可解，胜于辛散疏肝。亦如叶天士有云：“肝为刚脏，必柔以济之，自臻效验耳”。

一贯煎首载于《续名医类案》，由北沙参、生地黄、枸杞子、麦冬、当归、川楝子组成，该书介绍此方“可统治胁痛、吞酸吐酸、疝瘕，及一切肝病”，郭教授以其为养血柔肝之代表方剂。方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意；当归、枸杞滋阴养血柔肝，北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木，四药共为臣药；佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其调达之性，川楝子虽性苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，则诸症可解[17]。

除一贯煎外，郭教授常以逍遥散为养血柔肝之代表方剂。逍遥散以柔肝解郁、健脾和营为主，常用于肝郁脾虚之证；一贯煎以滋阴养血柔肝为主，重在治疗肝肾阴虚、肝气横逆之证。郭教授临床应用一贯煎时，如遇肝郁兼有血虚或脾虚者，常合用逍遥散，既能健脾滋养气血，又增柔肝解郁之效；若木郁乘土，肝郁脾虚，症见纳差、腹胀、便溏者，可加党参、黄芪、白术、茯苓、黄精、炒山药等健脾止泻，以资气血生化之源；肝郁较重者，常随症加入少量郁金、枳壳、玉蝴蝶、玫瑰花、月季花等疏肝之品；对于兼有肾精亏虚，出现闭经、月经后期者，郭教授常加紫河车、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品补肾填精、养血润燥；肝郁日久化热者，可合用丹栀逍遥散加减；兼有肾阳亏虚者，常佐以少量肉桂，温补肾阳，守而不走，又无伤阴之虞；由肝气郁滞，条达失司，血随气滞，或肝郁日久化热，血受热之煎熬而致血瘀者，用药宜温不宜凉，活血化瘀之余不忘养血，常用赤芍、丹皮、丹参、当归、鸡血藤等，使瘀散而不伤阴血。

一贯煎本为肝肾阴虚、肝气横逆及其变生诸证而设，目前广泛应用于消化系统疾病、内分泌及代谢性疾病、感染性疾病与传染病、五官科疾病以及妇产科等各类疾病[18]。郭教授基于女性特殊的生理特点，紧扣“血不柔肝，肝失所养”之病机，灵活执此方治疗属肝血不足、肝气横逆之证的各种妇科疾病，遣方用药有的放矢，每于平淡之中，而收桴鼓之效[19]。本文四则医案虽病名、症状各异，但究其病机根本均为阴血不足，基于中医“异病同治”的辨治思想，以一贯煎加减以滋阴养血柔肝，故见其功[20]。郭教授强调在治疗各种疾病时，不应局限于疾病或症状表现，而是重在辨识病因病机，方用在证而不在病，证同治亦同，证异治亦异。一贯煎作为养血柔肝的代表方剂，若临床遇肝血不足，肝气横逆之证，随证配伍得当，往往能取得意想不到的疗效。本文总结了郭教授应用一贯煎异病同治的经验，以期给各位读者带来启发，将异病同治应用到各种疾病、方药。