基于数据挖掘技术探究耳穴治疗单纯性近视的选穴规律

曾铉玲，陈 楠，王天琳，杨星月*

(1. 北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

近视是屈光不正的种类之一，当眼睛调节放松时等效球镜度≤-0.50D 定量定义为近视[1]。近视已经成为一项全球的公共健康问题，在东亚和东南亚的年轻一代中尤为普遍[2]。经国家教育部及卫生健康委员会共同核定，我国儿童青少年在2020 年总体近视率达到了52.7%[3]。近视患者中95%～99%的近视类型属于单纯性近视[4]，即眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常的视觉状态[5]。

近年来研究[6]结果表明，耳穴疗法广泛应用于临床，并拥有良好的疗效，具有安全无痛、操作简便、不受时间空间限制、成本低廉等优点。然而，由于耳穴疗法在防控单纯性近视临床上存在选穴差异，致使耳穴疗法难以高效服务于大众。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是临床实践指南形成推荐意见的基础证据，是临床疾病疗效评价的金标准[7]，因此，本研究对耳穴疗法防控单纯性近视的临床随机对照试验研究耳穴处方进行整理和分析，探究其选穴规律，进一步为临床治疗、动物实验的设计及探讨治疗机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 根据研究目的和PICOS 原则，制订文献纳入标准[8]：（1）研究对象是确诊为单纯性近视的患者，诊断标准参考《近视防治指南》[9]，不限制国家、地区、种族、性别及年龄；（2）干预方式以耳穴疗法为主；（3）研究类型为随机对照试验（RCT）[10]。

文献排除标准：（1）重复发表的文献；（2）动物实验或其他非人体临床试验；（3）无法获取全文的文献；（4）研究对象是其他类型近视或其他因素；（5）诊断标准不明确；（6）文献基本信息、数据不完整或无法获取者；（7）未使用耳穴疗法的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wan－Fang）、维普数据库（VIP）、PubMed、Cochrane library和Embase 共7 个数据库，搜索有关中医药防控单纯性近视的RCT，检索时限均从建库至2021 年9 月15 日[11]。检索采用自由词和主题词相结合的方式进行，并根据各数据库特点调整检索词的逻辑组配方式[12]。中文检索词包括近视、单纯性近视眼、能近怯远、近视眼、防控、预防等。英文检索词包括randomized controlled trial，randomized，myopia，nearsightedness，cure，prevent 等。以知网为例，检索公式为：（SU=近视+单纯性近视眼+屈光不正+能近怯远+近视眼）AND（SU=防控ORSU=治疗OR SU=预防OR SU=防治OR SU=控制）AND（SU=随机OR SU=临床OR SU=试验）【同义词扩展】

1.3 文献筛选和资料提取 将检索到的文献导入文献管理软件NoteExpress 3.6 中，由两位研究者严格根据文献纳入与排除标准进行文献筛选与资料提取，并交叉核对，如有分歧，经两人讨论解决或咨询第三方协商解决[13]。使用Microsoft Excel 2019 提取资料，提取内容包括文献基本信息、人口学基线特征（年龄、性别、近视程度等）、样本量、干预措施、耳穴处方等。

1.4 纳入文献质量评价 使用Cochrane 协作组研发的ROB 1.0 评价工具[14]对纳入研究进行偏倚风险评价，包括随机序列生成、随机隐藏、患者和工作人员盲法、结局评价盲法、不完整结局数据、选择性报告偏倚和其他偏倚（主要包括药厂资助产生的利益冲突、数据真实性、有无样本量计算）7 个条目[15]。

1.5 耳穴名称规范化 以中华人民共和国国家标准《耳穴名称与定位》（GB/T 13734—2008）[11]规范耳穴名称与定位。

1.6 统计分析 使用NoteExpress 3.6 管理录入文献；使用Microsoft Excel 2019 提取文献及处方相关信息；使用Review Manager 5.4 对纳入文献进行偏倚风险评估；使用IBM SPSS Statistics 21 和R 4.2.1 对耳穴进行聚类分析以及关联分析。

2 结果

2.1 文献检索 根据检索策略，共检索出26 756 篇文献，导入文献管理软件NoteExpress 3.6 后进行软件结合人工查重，去除重复文献，剩余文献18 782篇。阅读标题和摘要初步排除不相关文献后剩余386篇，进一步阅读全文最终纳入文献57 篇，文献检索及筛选流程详见图1。

图1 文献检索及筛选流程图

2.2 纳入研究的偏倚风险评估 本研究共纳入57项RCTs，依据ROB 工具的7 个条目对纳入的RCTs进行评价。在随机序列的生成条目，31 项（54.39%）评为“低偏倚风险”；在随机隐藏条目，4 项（7.02%）评为“低偏倚风险”，1 项（1.75%）评为“高偏倚风险”；在患者和工作人员盲法条目，4 项（7.02%）评为“低偏倚风险”，7 项（12.28%）评为“高偏倚风险”；在结局评价盲法条目，51 项（89.47%）评为“低偏倚风险”，2 项（3.51%）评为“高偏倚风险”；在不完整结局数据条目，51 项（89.47%）评为“低偏倚风险”，2 项（3.51%）评为“高偏倚风险”；在选择性报告偏倚条目，48 项（84.21%）评为“低偏倚风险”，6 项（10.53%）评为“高偏倚风险”；在其他偏倚方面13 项（22.81%）评为“低偏倚风险”，12 项（21.05%）评为“高偏倚风险”。见图2。

图2 纳入RCTs 产生偏倚风险的项目所占比例

2.3 耳穴频次分析及分布情况 经统计共有耳穴23个，所有穴位使用的频次共360 次，穴位使用频率表较高的前8 位依次为眼54 次（15.00%）、肝49 次（13.61%）、屏间前49 次（13.61%）、屏间后47 次（13.06%）、肾44 次（12.22%）、脾28 次（7.78%）、心24次（6.67%）、神门20 次（5.56%），前十位耳穴占所有耳穴使用频次的92.2%。见表1。

表1 耳穴频次频数图

治疗单纯性近视的耳穴按频次从高到低依次分布于耳甲155 次（43.06%）、对耳屏118 次（32.78%）、耳垂54 次（15.00%）、三角窝20 次（5.56%）。见表2。

表2 耳廓穴位分布频数图

2.4 刺激方法 刺激方法以王不留行穴位按压（78.95%）为主，其次是磁珠贴压（14.04%），除此之外还有药物贴敷和毫针针刺。每日按压次数集中在1～3次（38.60%）和4～5 次（40.35%），按压时间主要集中在1～3 min（33.33%）和3～5 min（24.56%），使用按压次数的研究较使用单次按压时间较少，多数以按压至酸胀为度（19.30%）；单次更换时间集中在每三天更换1 次（31.58%），具体结果见表3。

表3 不同刺激方法应用情况

2.5 关联规则分析 关联规则算法是被用于发现数据的属性之间的相关联系即关联规则的无监督算法，常见的关联规则算法有Apriori 算法和GRI 算法等[16]。

本研究使用Apriori 算法在SPSS Modeler 18 上对57 组耳穴处方进行关联规则分析，设置支持度＞20%，置信度大于80%视为有效关联关系，最大前项数为5 等，挖掘处方中潜在耳穴组合，得出耳穴间关联关系网络图（图3）。耳穴之间的线条代表耳穴之间的相关性[17]。如图所示，内分泌、内生殖、神门、肝、交感、肾、皮质下之间的连线最粗，相关性最好。相关性最高的前4 名依次是屏间前－屏间后（链接数47 次）、眼－屏间前（链接数46 次）、肝－眼（链接数44 次）、肝－眼（链接数44 次）。

图3 高频耳穴之间的关联规则网络展示

图4 耳穴关联规则散点图展示

图5 主要耳穴聚类树状图展示

图6 主要耳穴聚类树状图展示

采用支持度（前项和后项同时出现的处方在所有处方中所占的概率）与置信度（前项出现的前提下后项出现的概率）表示耳穴间的关联程度，支持度和置信度越大，规则的相关性越强。按照置信度和支持度分别占比50%计算，得出以下十对关联程度最高的耳穴配伍。见表4。

表4 排名前十的耳穴配伍关联

2.6 聚类分析 高频耳穴使用IBM SPSS Modeler 21.0 软件进行系统聚类分析，并绘制垂直冰柱图和组间联接的聚类树状图[18]，探索腧穴配伍之间的有效聚类群和核心主穴对。结果显示聚类质量良好，当群集数为4 时，可形成4 个聚类群：屏间前－屏间后－眼－肝－肾－脾一心、神门、皮质下以及脑干。

3 讨论

中医学将近视称为“能近怯远”“目不能远视”等，中医古籍中“近视”这一病名首见于《目经大成》。罗一[19]等认为近视病因病机较为复杂，多因先天禀赋不足加之目力使用不善等原因造成，禀赋不足的原因有肝肾不足、心阳不足以及脾胃不足等。而耳部与经络、内脏关系密切，《黄帝内经》中提到“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”“肾气通于耳”“肝病者，虚则耳无所闻”“肺主声，令耳闻声”“脾不及，则令人九窍不通”等，说明耳与脏腑在生理、病理方面息息相关，刺激耳穴可以疏通经络，调节脏腑功能以及沟通气血[20]，因此本研究以耳穴治疗单纯性近视的选穴处方为基础，挖掘潜在耳穴选穴规律，为临床治疗提供依据。

3.1 基于脏腑理论的选穴原则 穴位频次分析结果显示，眼、肝、屏间前、屏间后是治疗近视的基础处方，屏间前、屏间后又称目1、目2[21]，贴压眼、屏间前和屏间后有调节眼部神经、畅通眼部经络气血的作用，《黄帝内经素问·宣明五气篇》中提到“肝藏魂，开窍于目”，肝开窍于目，肝阴可以上滋眼窍，使其得以荣养，肝失疏泄可出现头晕目眩、眼花短视等症状，贴压肝穴起到平肝熄风止动之作用[22]。肝属乙本，肾属癸水，水能涵木，肝肾同源，刺激肾耳穴能起到滋水涵木，荣养肝阴，清窍明目的作用，由此可见肾耳穴也是治疗单纯性近视的重要穴位之一，这种选穴方法体现了中医脏腑辨证的思想。

聚类形成了以“屏间前－屏间后－眼－肝－肾－脾一心”为主的4 个聚类群，由常用治疗眼部疾病的组合屏间前－屏间后－眼的和调节脏腑机能的肝－肾－脾一心的组合构成，耳穴分别可以治疗其所对应部位的疾病，故耳穴眼主治眼疾[23]，体现了对症取穴和脏腑取穴的规律，关联性最强的屏间前、屏间后、肝和肾的组合也体现了肝肾对眼部的重要调节作用。

3.2 基于经络理论的选穴原则 耳部和经络联系密切，《黄帝内经》中提到“耳为宗脉之所聚”，手少阳三焦经其支“系耳后，直上出耳上角”“从耳后入耳中，出走耳前”，三焦上焦责肺、中焦责脾胃、下焦责肝肾，肺朝百脉，主一身之气，《灵枢·决气》所谓：“气脱者，目不明。”上焦肺气机升降有序，则眼部气血调和，目得津液滋养，血脉通利，目不易病。上下眼睑和肌肉在脏属脾，李宝花等[24]认为脾胃气机郁滞，食入于胃，精微不能上输心肺、荣于头面，则目珠失养，倘若中焦气机通畅，水谷精微转化为精微物质散布全身，目得以充养，故脾胃升降正常，目能视。下焦肝肾是目中神光发越的重要组织，故肝气调达，肾精充足则目珠润泽。足少阳胆经起于目外眦，向上到达额角，下行至耳后，足少阳胆经与肝经互为表里，因此选择肝区穴位进行治疗可刺激足少阳胆经，对眼部起到调节作用。综上所述，耳穴选穴结合肝、肾、脾等穴调节经络气血，可以使脏腑经络气血通畅，得以上荣目珠，故能视。

3.3 基于神经解剖的选穴原则 耳作为人体最灵敏的器官之一，治疗中枢性疾病有较为显著的作用，中枢神经系统作为神经网络的介质与其他部分的人体结构互相沟通联络[25]，耳区的神经分部以三叉神经、迷走神经、颈神经为主。解剖发现迷走神经耳支在耳屏、耳甲腔部的分布比例为45%，耳甲部迷走神经末梢在三叉神经脊束核投射、孤束核、迷走神经运动背核及其他多个核团有投射，研究表明耳甲区穴位刺激效应机制很可能是由耳－迷走反射介导的结果[26]，本研究中使用耳穴分布大多分布在耳甲和对耳屏，故耳穴治疗单纯性近视也可能是通过耳－迷走反射介导。

3.4 基于其他理论的选穴原则 在全息生物医学看来，机体全息单位的各个位区都能够反映对应的整体的活动信息，每一相对独立的某种功能模式在某种程度上与整体相同，且与整体成比例变化[26]，如耳廓的穴位分部像“倒置胚胎”的缩影，而机体部位在耳廓的投射区只有一个区域，因此，准确选择耳穴区至关重要，肝、心、脾、肾耳穴都分布在耳甲区，每一个耳穴在中枢内的投射与对应的机体部位在中枢内的投射存在双向特异性的联系，通过耳穴刺激调节脏腑功能，从而改善视觉状态[27]。

3.5 耳穴刺激方法 耳穴贴压是选用质硬而光滑的小粒药物种籽、磁珠、药丸或其他硬物贴敷后按压耳穴的治疗方法。王不留行籽具有硬度适中、大小均匀、表面光滑等特质，为最常用的压丸[28]。在中医适宜技术防控青少年近视的临床指南中耳穴压丸疗法首当其冲[29]，已有研究证实，睫状肌麻痹剂可一定程度上抑制眼轴增长，从而控制近视进展[30]。而耳穴压丸疗法效果对比睫状肌麻痹剂及非睫状肌麻痹剂均较好，且复发率更低，具有较好的远期疗效[31]。在耳穴治疗单纯性近视的刺激方法中，最适宜的刺激方式是王不留行籽贴压，1～3 min 可能是耳穴压籽治疗单纯性近视单次按压的最适时间，时间过长会导致皮肤受损，按压时间不够可能导致效果不佳。现代研究[32]认为针具是影响针刺刺激量的关键因素，选择合适的刺激方法和适宜的刺激时间至关重要[33]。

本研究通过对耳穴使用频次、部位分布频次进行统计，以及对耳穴处方进行关联规则和聚类分析，阐明了耳穴治疗单纯性近视的选穴规律和刺激方法，为临床研究和实验设计提供了依据。同时进行了文献质量评估，排除了不符合要求的研究。不足之处在于只检索了中英文文献，且多以中文文献为主，范围有一定局限性。耳穴治疗单纯性近视是一种绿色经济的治疗方法，但目前其治疗机制尚不明确。因此，还需要未来开展更多研究来深入探索耳穴治疗单纯性近视的机制。