农村地区基层慢性病管理人员对慢性阻塞性肺疾病认知的调查研究

刘建材，郑涵尹，潘卉，叶灵兰，李传芬

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是中国第三大慢性非传染性疾病，中国＞40岁成人COPD患病率为9.4%[1]。由于城乡居民在遗传易感性[2]、生产生活环境与方式[3]、文化水平[4]、社会经济地位[5]等方面存在明显差异，农村地区COPD患病率明显高于城市，而诊断率却低于城市[6]。流行病学调查结果显示，农村地区COPD的患病率为10.6%～19.6%[7-9]，并且呈持续上升趋势[10]。尽管多个地区的研究结果表明COPD的死亡率总体呈下降趋势[11-13]，但COPD仍然是我国农村地区排在第一位的致死性疾病[14]，也是导致社会、家庭劳动力丧失和经济负担日益沉重的重要原因。因此，农村地区的COPD人群一直是学者们的重点关注对象[15]。目前，由于农村地区COPD相关医疗资源相对缺乏[16]，农村居民的COPD防控意识薄弱[17]、参与COPD管理的积极性不高[18]等原因，农村地区COPD管理情况不容乐观[19]。基层医务人员是慢性病防治的骨干力量，在COPD管理中的作用至关重要，其对COPD的认知水平与COPD的防治效果密切相关。近年来，针对基层医务人员COPD认知现状的调查研究，调查对象主要为社区卫生服务机构的全科医生[20]，对其他慢性病管理人员（如公共卫生人员、乡村医生）关注较少，农村地区基层慢性病管理人员对COPD的整体认知情况如何尚不清楚。本研究拟对农村地区基层慢性病管理人员对COPD知识的认知情况进行调查，旨在为今后开展基层COPD防治管理水平提升工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2021年6月，采用随机抽样法，抽取四川省自贡市20家乡镇卫生院（占自贡市乡镇卫生院总数的20%）作为样本来源地，整群抽取20家乡镇卫生院的所有慢性病管理人员（包括全科医生、公共卫生人员、乡村医生）作为研究对象。纳入标准：（1）在岗的慢性病管理人员（不包括因病休息、休假、脱产学习、外出参培或进修者），学历、工作年限、职称不限；（2）对本研究知情同意，并愿意参与本研究。本研究已通过自贡市中医医院伦理委员会审批（审批号：2021-2-23）。

1.2 调查工具 在文献查阅和专家访谈的基础上，编制“慢性病管理人员慢性阻塞性肺疾病认知现状调查问卷”，并选取全科医生、公共卫生人员、乡村医生各10例，对其进行预调查。根据预调查的结果对问卷中部分条目的表述进行修改，经专家论证后形成最终问卷。该问卷由两部分组成：第一部分为一般资料调查表，调查内容包括调查对象的工作岗位、性别、年龄、学历、职称、工作年限；第二部分为COPD相关知识测试题，测试题内容涉及危险因素（7道）、诊断与评估（12道）、治疗策略（12道）、随访管理（9道）4个维度，共40道。正确回答题数占总题数的比例≥60%，可认为慢性病管理人员对COPD知识的综合认知达到及格水平；在某一维度上正确回答题数占该维度题目数≥60%，可认为慢性病管理人员对某维度知识的认知达到及格水平。

1.3 调查过程与质量控制 调查开始前，统一对调查员进行培训，培训内容包括调查对象的纳入与排除标准、问卷的填写要求、问卷的发放与回收要求、沟通/解释用语等。调查采用匿名、现场闭卷作答的方式，由经过培训的调查员统一发放、回收调查问卷，作答时间为20 min。若调查对象在填写问卷过程中提出困惑或疑问，调查员使用统一的指导语对其进行指导，但不做任何诱导性解释。问卷回收后，调查员仔细核查问卷是否存在缺项、漏项等情况。若存在上述情况，现场予以纠正。调查工作结束后，由专人对数据进行复查、核对，剔除答案有明显逻辑错误的问卷。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016软件进行数据录入与整理，使用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验，组间两两比较采用Bonferroni法校正检验水准。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层慢性病管理人员一般资料 共发放问卷474份，回收有效问卷474份，有效问卷回收率为100.0%。474例调查对象中，全科医生68例（14.4%），公共卫生人员177例（37.3%），乡村医生229例（48.3%）；男119例（25.1%），女355例（74.9%）；128例（27.0%）年龄＜30岁，136例（28.7%）年龄为30～40岁，210例（44.3%）年龄＞40岁；66例（13.9%）学历为本科及以上，234例（49.4%）学历为大专，174例（36.7%）学历为高中/中专及以下；高级职称者21例（4.4%），中级职称者86例（18.2%），初级职称者158例（33.3%），无职称者209例（44.1%）；工作年限＜10年者151例（31.9%），10～30年 者 214例（45.1%），＞30年 者109例（23.0%）。不同类别基层慢性病管理人员年龄、学历、职称分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别和工作年限分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同类别基层慢性病管理人员一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information of three types of non-communicable disease managers

2.2 基层慢性病管理人员对COPD知识的认知及格率基层慢性病管理人员对COPD知识的综合认知及格率为20.5%（97/474），其中全科医生、公共卫生人员、乡村医生的及格率分别为35.3%（24/68）、31.6%（56/177）、7.4%（17/229）。不同类别基层慢性病管理人员对COPD知识的综合认知及格率，以及对各维度知识的认知及格率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。全科医生和公共卫生人员对COPD知识的综合认知及格率，以及对COPD危险因素、诊断与评估、治疗策略、随访管理知识的认知及格率均高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；全科医生对COPD诊断与评估知识的认知及格率高于公共卫生人员，差异有统计学意义（P＜0.017）；公共卫生人员对COPD随访管理知识的认知及格率高于全科医生，差异有统计学意义（P＜0.017），见表2。

表2 不同类别基层慢性病管理人员对COPD知识的认知及格率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the pass rate of answering COPD knowledge questions among three types of non-communicable disease managers

2.3 基层慢性病管理人员对COPD危险因素知识的认知情况 不同类别基层慢性病管理人员对“二手烟是COPD危险因素”“室内空气污染是COPD危险因素”的知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；全科医生和公共卫生人员对“二手烟是COPD危险因素”“室内空气污染是COPD危险因素”的知晓率高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017），见表3。

表3 不同类别基层慢性病管理人员对COPD危险因素知识的认知情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of perceptions of knowledge concerning risk factors of COPD among three types of non-communicable disease managers

各COPD危险因素按基层慢性病管理人员对其的知晓率由高到低排列依次为吸烟〔426例（89.9%）〕、反复呼吸道感染〔386例（81.4%）〕、职业性粉尘和化学烟雾〔354例（74.7%）〕、室外空气污染〔348例（73.4%）〕、二手烟〔309例（65.2%）〕、室内空气污染〔264例（55.7%）〕、遗传因素〔136例（28.7%）〕，见表3。

2.4 基层慢性病管理人员对COPD诊断与评估知识的认知情况 不同类别基层慢性病管理人员对“呼吸困难是COPD的主要症状”“mMRC评分标准”“CAT评分标准”“肺功能检查是诊断COPD的‘金标准’”“简易肺功能仪的操作方法”“用于评价持续气流受限的指标”“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）分级标准”“血嗜酸性粒细胞计数对COPD急性加重风险的预测具有参考价值”“COPD患者综合评估与分组标准”的知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。全科医生和公共卫生人员对“呼吸困难是COPD的主要症状”“mMRC评分标准”“CAT评分标准”“肺功能检查是诊断COPD的‘金标准’”“用于评价持续气流受限的指标”“GOLD分级标准”的知晓率高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；全科医生对“血嗜酸粒细胞计数对COPD急性加重风险的预测具有参考价值”“COPD患者综合评估与分组标准”的知晓率高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；公共卫生人员对“简易肺功能仪的操作方法”的知晓率高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；全科医生对“GOLD分级标准”“血嗜酸粒细胞计数对COPD急性加重风险的预测具有参考价值”的知晓率高于公共卫生人员，差异有统计学意义（P＜0.017），见表4。

表4 不同类别基层慢性病管理人员对COPD评估与诊断知识的认知情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of perceptions of knowledge concerning diagnosis and assessment of COPD among three types of non-communicable disease managers

各知识点按基层慢性病管理人员对其的知晓率由高到低排列依次为“慢性咳嗽咯痰是COPD的主要症状”〔344例（72.6%）〕、“呼吸困难是COPD的主要症状”〔321例（67.7%）〕、“气喘胸闷是COPD的主要症状”〔297例（62.6%）〕、“肺功能检查是诊断COPD的‘金标准’”〔257例（54.2%）〕、“CAT评分标准”〔211例（44.5%）〕、“mMRC评分标准”〔192例（40.5%）〕、“COPD急性加重期的评估内容”〔184例（38.8%）〕、“用于评价持续气流受限的指标”〔160例（33.8%）〕、“COPD患者综合评估与分组标准”〔155例（32.7%）〕、“简易肺功能仪的操作方法”〔150例（31.6%）〕、“GOLD分级标准”〔134例（28.3%）〕、“血嗜酸性粒细胞计数对COPD急性加重风险的预测具有参考价值”〔83例（17.5%）〕，见表4。

2.5 基层慢性病管理人员对COPD治疗策略知识的认知情况 不同类别基层慢性病管理人员对“COPD患者需要坚持长期规律用药”“COPD抗菌治疗的指征”“对于COPD稳定期患者不推荐长期口服糖皮质激素”“接种疫苗可以降低COPD患者重症和死亡风险”“COPD患者长期氧疗的指征”“无创通气可以改善COPD患者的生存率”的知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。全科医生和公共卫生人员对“COPD患者需要坚持长期规律用药”“接种疫苗可以降低COPD患者重症和死亡风险”“COPD患者长期氧疗的指征”“无创通气可以改善COPD患者的生存率”的知晓率高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；全科医生对“对于COPD稳定期患者不推荐长期口服糖皮质激素”的知晓率高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017），见表5。

表5 不同类别基层慢性病管理人员对COPD治疗策略知识的认知情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of perceptions of knowledge concerning treatment strategies for COPD among three types of non-communicable disease managers

各知识点按基层慢性病管理人员对其的知晓率由高到低排列依次为“减少危险因素暴露是COPD的有效干预措施”〔433例（91.3%）〕、“COPD的治疗目标包括减轻当前症状”〔398例（84.0%）〕、“COPD患者长期氧疗的指征”〔305例（64.3%）〕、“COPD的治疗目标包括降低未来急性加重风险”〔280例（59.1%）〕、“接种疫苗可以降低COPD患者重症和死亡风险”〔267例（56.3%）〕、“COPD患者需要坚持长期规律用药”〔250例（52.7%）〕、“肺康复是最具有成本效益的治疗策略之一”〔149例（31.4%）〕、“无创通气可以改善COPD患者的生存率”〔132例（27.8%）〕、“对于COPD稳定期患者不推荐长期口服糖皮质激素”〔107例（22.6%）〕、“COPD治疗的首选药物剂型是吸入剂”〔106例（22.4%）〕、“COPD治疗的首选药物是支气管扩张剂”〔95例（20.0%）〕、“COPD抗菌治疗的指征”〔87例（18.3%）〕，见表5。

2.6 基层慢性病管理人员对COPD随访管理知识的认知情况 不同类别基层慢性病管理人员知晓随访管理内容包括“症状控制情况”“用药依从性”“患者能否正确使用吸入装置”“呼吸控制情况”“压力管理情况”“运动锻炼情况”，以及知晓“肺功能定期随访时间”者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。全科医生和公共卫生人员中知晓随访管理内容包括“呼吸控制情况”“运动锻炼情况”者占比高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；公共卫生人员中知晓随访管理内容包括“用药依从性”，以及知晓“肺功能定期随访时间”者占比高于全科医生和乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）；公共卫生人员中知晓随访管理内容包括“患者能否正确使用吸入装置”“压力管理情况”者占比高于乡村医生，差异有统计学意义（P＜0.017）。

各随访管理内容（要素）按基层慢性病管理人员对其的知晓率由高到低排列依次为“吸烟状况”〔414例（87.3%）〕、“症状控制情况”〔363例（76.6%）〕、“用药依从性”〔281例（59.3%）〕、“运动锻炼情况”〔226例（47.7%）〕、“呼吸控制情况”〔212例（44.7%）〕、“肺功能定期随访时间”〔208例（43.9%）〕、“急性加重次数”〔179例（37.8%）〕、“压力管理情况”〔133例（28.1%）〕、“患者能否正确使用吸入装置”〔126例（26.6%）〕，见表6。

表6 不同类别基层慢性病管理人员对COPD随访管理知识的认知情况比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of perceptions of knowledge concerning follow-up management of COPD among three types of non-communicable disease managers

3 讨论

本次调查发现，农村地区基层慢性病管理人员中，乡村医生占比最多（48.3%），其次是公共卫生人员（37.3%），全科医生占比最少（14.3%）。根据《国家基本公共服务标准（2021年版）》，慢性病管理服务的内容包括慢性病的筛查、病情评估、定期随访、分类干预等，服务一般由社区卫生服务中心或乡镇卫生院的全科医生负责提供。但由于农村地域宽广，居民居住分散，加上慢性病管理人力资源配置不足[21]，公共卫生人员、乡村医生也被纳入了慢性病管理团队。其中全科医生主要负责门诊患者的慢性病筛查，以及慢性病患者的常规诊治、年度健康体检与病情评估工作，是慢性病管理团队的核心人员[22]。公共卫生人员在全科医生的指导下负责对辖区内居民开展慢性病筛查，为居民建立慢性病档案并对慢性病患者进行随访干预等，在COPD管理中发挥着重要作用。乡村医生长期扎根农村，熟悉当地的风土人情、居民的生活习惯与行为方式，与当地居民保持着非常紧密的联系，可随时与居民进行沟通交流，并协助公共卫生人员更好地完成慢性病筛查及慢性病患者随访管理工作，已成为农村慢性病管理的主力[23]。

本调查结果显示，基层慢性病管理人员对COPD知识的综合认知及格率为20.5%，其中全科医生、公共卫生人员、乡村医生的及格率分别为35.3%、31.6%、7.4%，提示基层慢性病管理人员对COPD的总体认知水平较低。全科医生和公共卫生人员对COPD知识的综合认知及格率，以及对各维度知识的认知及格率均高于乡村医生，究其原因可能是多数乡村医生没有接受过系统的医学教育。既往研究结果显示，78.71%的乡村医生为兼职慢性病管理人员；75.71%的乡村医生处于超负荷工作状态，并对工资待遇、绩效考核方案、发展前景等满意度不高[24-25]，上述因素也可能导致乡村医生对知识学习的重视程度不够。全科医生和公共卫生人员对COPD知识的综合认知及格率比较差异无统计学意义，但全科医生对COPD诊断与评估知识的认知及格率高于公共卫生人员，而公共卫生人员对COPD随访管理知识的认知及格率高于全科医生。由此可见，不同岗位基层慢性病管理人员对COPD知识的掌握情况不尽相同。因此，在对基层慢性病管理人员进行培训时，要充分考虑不同层次、不同专业、不同岗位人员对知识的接收能力和需求程度，采取分层递进教学法，因人制宜，逐步帮助其补齐“短板”和弱项；同时要定期开展教学查房和疑难病例讨论活动，通过现场指导[26]、“手把手”教学，着重培养基层慢性病管理人员解决实际问题的能力。

在对COPD危险因素知识的认识方面，有34.8%的基层慢性病管理人员尚不知晓吸二手烟会引发COPD，44.3%的基层慢性病管理人员并不认为室内空气污染是COPD的危险因素。在农村地区，许多居民在做饭时仍使用生物质燃料，且居民的COPD防控意识薄弱，导致其直接暴露于生物质燃料烟雾的风险较高。因此，基层慢性病管理人员需要不断学习相关知识，在对居民实施COPD健康教育的过程中既要向其强调吸烟的危害，也要告知其应特别注意防范二手烟、室内空气污染等对自身健康造成不利影响。

在对COPD诊断知识的认识方面，基层慢性病管理人员对慢性咳嗽咯痰、呼吸困难等主要症状的知晓率较高，然而对mMRC和CAT评分标准的知晓率分别仅为40.5%和44.5%；54.2%的基层慢性病管理人员知晓“肺功能检查是诊断COPD的‘金标准’”，而对“用于评价持续气流受限的指标”和“GOLD分级标准”知晓率分别仅为33.8%和28.3%，提示基层慢性病管理人员对COPD诊断的客观指标认知不足，诊断COPD时仍然以临床表现为主要依据，这也造成COPD在基层医疗卫生机构的误诊率、漏诊率较高，进而不利于慢性病管理人员对COPD患者进行早期干预和规范化管理。另有调查结果显示，65.24%的基层医疗卫生机构尚未配备肺功能仪，能够解读肺功能检查报告的医务人员平均每家基层医疗卫生机构不足1人，上述因素也是造成基层医疗卫生机构COPD诊断水平较低的重要原因[16，27]。因此，有必要进一步提升基层医疗卫生机构简易肺功能仪等设备的配置率，并反复对慢性病管理人员进行操作培训，进而为提高基层医疗卫生机构COPD诊断水平提供有力保障。

COPD评估方面，除了症状和肺功能外，未来急性加重风险也是重要的评估内容。COPD患者综合评估以急性加重频率和症状严重程度评分为主要依据，是一种简单易行、用于评估COPD急性加重风险的方法。但本次调查中，知晓“COPD患者综合评估与分组标准”的基层慢性病管理人员占比仅为32.7%。另外，血嗜酸性粒细胞计数对COPD急性加重风险的预测和吸入性激素的选择具有参考价值，但基层慢性病管理人员对“血嗜酸性粒细胞计数对COPD急性加重风险的预测具有参考价值”的知晓率仅为17.5%。上述结果表明，多数基层慢性病管理人员对COPD缺乏系统、全面的认识，并没有意识到COPD是一种复杂的疾病，这可能与农村地区慢性病管理人员学历和职称普遍偏低、缺乏COPD相关专业知识有关[28]。多项研究表明，在基层医疗卫生机构人员结构短期内难以发生根本性变化的情况下，开展系统的专业知识培训是提升慢性病管理人员COPD诊治水平的有效途径[29-30]。然而，目前COPD相关知识培训存在培训时间短、次数少，培训内容不全面、针对性不强，培训形式单一，参与培训人员比例偏低等问题[31-32]。今后可借助帮扶、医联体[33]、流动学校[34]平台，由领域内专家编制培训教材，采取集中培训、远程培训、进修学习等多种形式，对基层医务人员进行系统、全面的培训，进而提高其专业基础知识水平。

在对COPD药物治疗知识的认识方面，有47.3%的基层慢性病管理人员认为COPD患者不需要长期规律用药，对COPD治疗的首选药物和首选用药途径的知晓率仅约20%，并且基层慢性病管理人员对抗菌治疗的指征和激素使用知识知之甚少，表明多数基层慢性病管理人员并没有完全掌握COPD药物治疗的基本原则，对COPD药物治疗存在错误的认知。近年来，《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》《慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南》等指南的颁布，为基层合理用药提供了规范和标准。然而调查结果显示，仅有30.4%的基层医生表示其COPD知识来源于指南，基层医务人员对相关指南的知晓率和依从性较低[35]，这也导致其对COPD的药物治疗存在认知误区，药物应用不规范、不合理，甚至滥用[36]。另有调查结果显示，一级医疗机构吸入药物配备率仅为35.5%，且均为短效吸入支气管扩张剂，药物的缺乏可能也是造成基层用药不规范的重要原因之一[37]。今后应当加强COPD相关基层指南的普及力度，强化基层医务人员规范用药的意识，并将长效支气管扩张剂等药品列入国家基本药物目录，进而提高基层医务人员对相关指南的依从性，助力提升基层医疗卫生机构COPD规范化诊疗水平。

在对COPD非药物治疗知识的认识方面，基层慢性病管理人员对“接种疫苗可以降低COPD患者重症和死亡风险”的知晓率偏低（56.3%），提示预防性干预理念仍有待进一步强化。另外，氧疗、肺康复、无创通气技术在COPD患者的维持治疗中发挥着重要作用。随着我国居民经济条件的不断改善和健康意识的不断增强，基层COPD患者接受家庭氧疗、在家庭中接受无创通气治疗的可能性越来越大。肺康复作为最具有成本效益的干预措施之一，也受到越来越多的关注。而本次调查结果显示，基层慢性病管理人员对“COPD患者长期氧疗的指征”的知晓率（64.3%）不高，对“肺康复是最具有成本效益的治疗策略之一”（31.4%）、“无创通气可以改善COPD患者的生存率”（27.9%）的知晓率偏低，提示多数基层慢性病管理人员可能尚不具备提供COPD非药物干预服务的能力，COPD的非药物干预服务在基层中的推广还面临诸多困难。基层慢性病管理人员亟须加强对无创通气、肺康复等非药物干预措施相关知识的学习，以保证COPD患者的管理工作得到更好落实，使更多的患者从COPD的非药物干预服务中获益。

做好慢性病随访管理是慢性病管理人员的重要工作内容之一，而本次调查结果显示，除“吸烟状况”“症状控制情况”外，基层慢性病管理人员对各随访管理内容（要素）的知晓率均＜60%。另有研究结果显示，基层医生中对COPD管理持积极态度者仅占32.4%，仅有3%的基层医生能够严格按照指南的要求对COPD患者进行随访管理[38-39]，表明多数基层慢性病管理人员对COPD患者的随访管理工作并不重视，这可能与基层慢性病管理人员工作负荷过重、工作热情低有关。调查结果显示，85.7%的公共卫生人员承担了≥3项工作[40]。大部分基层慢性病管理人员同时要承担多项工作，使其在慢性病管理工作上投入的时间和精力较为有限。同时，长期处于超负荷工作状态也易使基层慢性病管理人员产生职业倦怠[41]，进而导致其工作和学习效率降低。并且，目前COPD管理尚不属于国家基本公共卫生服务项目，缺乏相应的考核制度，难以引起慢性病管理人员的足够重视。建议相关部门加大对基层医疗卫生机构的财政投入，提高慢性病管理人员薪酬待遇，减轻其工作负担，强化其工作责任感和使命感。另外，应将COPD管理纳入国家基本公共卫生服务项目，建立完善相关绩效考核及激励机制，从编制分配、职称评定等多方面给予基层慢性病管理人员政策倾斜，进而助力提高基层慢性病管理人员工作积极性。

综上所述，四川省自贡市农村地区基层慢性病管理人员对COPD知识，尤其是COPD诊断与评估、治疗策略、随访管理知识的认知水平较低；不同岗位慢性病管理人员对COPD知识的认知情况不同。应针对上述问题采取相应措施，逐步补齐“短板”与弱项，进而切实提高农村地区基层COPD防治管理水平。本研究采取整体随机抽样法，调查了农村地区基层慢性病管理人员对COPD知识的认知情况，样本具有一定的代表性。研究结果揭示了基层慢性病管理人员对COPD知识认知的薄弱环节，可为今后开展基层COPD防治管理水平提升工作提供科学依据。但本研究的调查对象均来自贡市农村地区，研究结果的外推性相对受限，未来研究者可以开展多中心的调查，以进一步验证本研究结果。

作者贡献：刘建材、郑涵尹、李传芬负责文章的构思与设计；刘建材、郑涵尹、潘卉、叶灵兰负责研究的实施与可行性分析、数据收集；郑涵尹、潘卉、叶灵兰负责数据整理；刘建材负责统计学处理、结果的分析与解释，并撰写论文；刘建材、郑涵尹、李传芬负责论文的修订；刘建材、李传芬负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。