北京朝阳区基层全科医生的变应性鼻炎知识知晓与诊疗情况

陈宁，赵亚利

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，是全球较常见的慢性非传染性疾病之一。AR的慢性病程和反复发作的特性，以及哮喘、结膜炎等众多合并症会损害患者生活质量，影响患者的社会生活、学习和工作，给患者及社会带来沉重的经济负担[1-4]。据统计，全国有2.4亿人可能受到AR的影响，其中6 751万人可能患有AR合并哮喘（ARS）[5]。我国社区中青年人群的慢性病调查显示AR患病率较高，达到18.2%[6]。随着社会经济发展、生活方式转变，AR已从过去“不是病”的小问题，跻身慢性非传染性疾病排行榜的前列。目前国内AR患者接受规范治疗的情况仍不理想，症状控制率不佳[7-8]。研究显示，如果能按照指南规范治疗，配合以规律的随访和系统的健康教育，能为AR患者带来更好的疗效，而购药便捷、加强患者用药知识培训和改善患者用药观念能提高患者用药依从性，从而有效控制AR症状[9]。基层全科医生可及性、持续性、协调性的服务特点有助于AR的规范治疗。近年来，国外关于全科医生AR知识知晓水平的调查主要来自发展中国家，发达国家基层医生AR相关研究少见；国内关于医生对AR知晓和诊疗行为的研究主要来自鼻科、变态反应科专科医生及护理人员，少量来自呼吸科哮喘研究的附带项目。国内尽管发布了多版耳鼻喉专科AR指南，但是对基层全科医生相关工作的内容涉及较少，目前有关我国基层全科医生对AR知晓及诊疗行为的研究也不多见。本研究开展对全科医生AR相关知识、治疗掌握情况和诊疗行为的调查，有助于判断全科医生的AR诊疗能力和培训需求，提高其临床综合能力，同时也为我国基层版AR指南的制定提供有价值的参考，促进社区AR规范诊疗的发展。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年8—9月，在北京市朝阳区54家社区卫生服务机构中采用简单随机抽样法抽取21家，纳入其门诊全科医生进行横断面调查。纳入标准：（1）工作岗位为全科医生；（2）理解调查意义并愿意配合者；（3）调查时正在门诊工作者。排除标准：（1）休假、生病等不在岗者；（2）在临床工作不足1年的全科医生。调查对象均对本研究知情同意。

1.2 问卷设计 本研究调查问卷结合《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》[10]（简称我国2015 AR 指 南 ） 和 Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma（ARIA）Guidelines：2010 Revision[11]及其 2016 年修订版[12]的指南设计，咨询专家及预调查后完善问卷。共设计3类内容，35项问题，问卷填答形式为选择题及简答题，参考答案以上述指南内容为准。

1.2.1 问卷内容 第一部分为所纳入全科医生的基本情况，包括性别、年龄、全科工作年限等。第二部分包括全科医生对AR典型症状、症状诊断、治疗原则、患者的健康教育知识、鼻腔冲洗操作、免疫治疗、一线药物类别及指南推荐疗程的知晓情况，指南知晓及其了解渠道，全科医生诊疗行为，接诊情况，机构药物、实验室检查设备配备情况。第三部分包括全科医生接受AR相关培训的现状及需求，全科医生对于在基层进行AR规范治疗的态度及需求。其中转诊依据、认为AR应该/不应该在社区进行诊疗的原因3题为简答题，其余题目为选择题。提取简答题结果中出现较多的关键词，根据词频进行统计分类和排序。

1.2.2 定义及标准 问卷知识知晓及行为选择题判断标准：（1）AR的典型症状有4项，包括清水样涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏，以全部选择正确为正确；（2）症状诊断标准正确选项为≥2项症状，每天持续＞1 h；（3）四大治疗原则包括健康教育、药物治疗、免疫治疗、环境控制，以全部选择正确为正确；（4）4类一线药物及指南推荐疗程〔口服二代抗组胺药（建议用药时间≥2周）、鼻用二代抗组胺药（建议用药时间≥2周）、鼻用糖皮质激素（建议用药时间为轻/中度症状≥2周，重度症状≥4周）、口服白三烯受体拮抗剂（建议用药时间≥4周）〕，以回答正确其中1项为正确。

1.3 调查方法与质量控制 本研究采用电子问卷调查的方法，向所调查机构的全科门诊负责人介绍调查情况并通过“问卷星”平台发放电子问卷链接。质量控制方法包括：设置问卷填答时限，设置必答题，问答题设置最低字符限制，答题IP地址限定为北京市等。问卷回收后人工审核，答题者身份并非全科医生、答题时间＜5 min、选择题全选某一选项、文字描述题为乱码或乱填、几份问卷文字描述内容完全一致的判断为不合格问卷。本研究共调查432例全科医生，回收432份问卷，回收率为100.0%，不合格问卷49份，共计回收有效问卷383份，有效率为88.7%。

1.4 统计学方法 电子问卷回收、检查、整理后从“问卷星”网站导出，采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料采用频数和百分比进行描述，计量资料采用（±s）表示，多因素统计分析采用多因素Logistic逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入全科医生的基本情况 383例全科医生中，女性占67.9%（260/383）；所调查全科医生平均年龄为（40.5±8.8）岁，最小年龄24岁，最大年龄70岁；从事全科工作年限分布相对平均，工作年限为10～14年的人数最多，占32.9%（126/383）；70.0%的全科医生为大学本科学历；西医全科占51.2%（196/383）；职称为主治医师者占59.5%（228/383）（表1）。

表1 383例全科医生的基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic information of 383 general practitioners

2.2 AR诊疗知识知晓情况 本次对基层全科医生AR知识掌握情况的调查中，AR典型症状、症状诊断、治疗原则、一线药物类别及指南推荐疗程全部回答正确/知晓者占0.8%（3/383）。

2.2.1 AR症状、诊断、治疗原则知晓情况 54.1%的全科医生知晓全部（4项）AR典型症状，42.0%的全科医生知晓AR症状诊断，37.9%（145/383）的全科医生知晓治疗原则，41.0%（157/383）的全科医生表示自己掌握AR患者的健康教育知识，46.7%（179/383）的全科医生表示了解鼻腔冲洗操作知识，22.2%（85/383）的全科医生表示了解AR免疫治疗知识（表2）。

表2 全科医生的AR症状、诊断、治疗原则答题情况〔n（%）〕Table 2 Status of answering the survey questions related to symptoms，diagnosis and treatment principles of allergic rhinitis in general practitioners

2.2.2 全科医生对AR药物类别及指南推荐疗程知晓情况 指南推荐的一线药物类别选择正确率为80.9%～97.1%，指南推荐的一线药物用药疗程的答题正确率为36.8%～48.3%，4类一线药物（药物类别及用药疗程）全部选择正确者仅3人（0.8%）（表3）。

表3 全科医生AR药物类别及指南推荐疗程选择情况〔n（%）〕Table 3 Answers to drug categories and proper recommended treatment for allergic rhinitis chosen by general practitioners

2.2.3 了解的指南名称及学习来源情况 在本次调查中，仅32.4%（124/383）的全科医生表示了解AR指南，其了解的指南包括我国2015 AR指南、ARIA指南等，学习来源包括好医生、丁香园、微信等网络继续教育〔74.2%（92/383）〕，还包括参加培训〔73.4%（91/383）〕（表4）。

表4 全科医生了解的相关指南名称及学习来源情况〔n（%）〕Table 4 The name of the known guidelines and sources of learning regarding allergic rhinitis in general practitioners

2.3 全科医生对AR患者的诊疗行为 患者因呼吸道症状就诊时，医生应每次都考虑与过敏性疾病鉴别，接受问卷调查的医生中59.8%每次都会考虑鉴别诊断；能坚持每次都进行环境控制指导的医生占37.1%，每次都会向患者推荐鼻腔冲洗的医生占17.8%，49.4%的医生不会向患者推荐免疫治疗。13.1%的全科医生遇到AR患者每次都会转诊，不对其进行诊疗（表5）。在转诊的题目中，选择“不会转诊”的医生占10.4%（40/383），其原因包括“不知道转诊标准”〔50.0%（20/40）〕、“可以自行解决患者AR的问题”〔40.0%（16/40）〕、“不知转诊到哪家医院”〔40.0%（16/40）〕；选择根据具体情况转诊的医生〔76.5%（293/383）〕回答的主要转诊根据包括“症状严重程度”〔34.5%（101/293）〕、“治疗效果”〔16.4%（48/293）〕、“病情控制不佳”〔12.3%（36/293）〕及“合并哮喘或有呼吸困难”〔7.2%（21/293）〕。

表5 全科医生对AR患者的诊疗行为〔n（%）〕Table 5 General practitioners' behaviors of diagnosing and treating AR

2.4 全科医生接诊情况和机构药物、实验室检查设备配备情况 本次调查的全科医生接诊AR患者的高峰时段是春季〔91.1%（349/383）〕、秋季〔73.1%（280/383）〕及雾霾天〔32.6%（125/383）〕。46.1%（135/293）的全科医生2019年接诊的AR患者占门诊患者总数的比例≥5%。17.5%（67/383）的医生表示自己所在机构能提供全部（4类）一线AR治疗用药。51.7%（198/383）的医生表示自己所在机构无法提供任何一种AR所需实验室检查项目，所在机构提供部分或全部实验室检查项目者占48.3%（185/383）。

2.5 全科医生接受AR相关知识培训的现状及其需求 本次调查的全科医生中，75.7%（290/383）在2019年中未参加过任何AR相关培训，91.7%（266/290）未参与培训的医生表示自己需要AR相关培训。需要的培训内容按选择比例由高到低依次是：AR基层诊疗指南更新〔85.4%（327/383）〕、AR基础诊疗知识〔78.6%（301/383）〕、鼻冲洗操作指导〔62.1%（238/383）〕、变应原检测结果解读〔53.0%（203/383）〕、AR预防〔52.7%（202/383）〕等。

2.6 全科医生对于在基层进行AR规范治疗的态度及需求 95.6%（366/383）的医生认为AR患者应该在社区进行规范治疗，谈及其原因，所提及关键词按频次排序依次是：AR发病率高〔23.8%（87/366）〕、在社区就诊方便〔13.9%（51/366）〕、治疗及随访更规范〔7.1%（26/366）〕、AR适合在社区诊疗〔5.5%（20/366）〕、可减轻患者痛苦/改善生活质量〔2.7%（10/366）〕、可缓解专科就诊困难/节省医疗资源/实现分级诊疗〔1.9%（7/366）〕等。4.4%（17/383）的医生认为AR患者不应在社区治疗，其认为限制AR规范治疗在基层开展的主要因素是：医生不具备诊断能力〔35.3%（6/17）〕、没有物理检查设备〔35.3%（6/17）〕、社区医疗条件有限〔29.4%（5/17）〕、检查设备不完善〔17.7%（3/17）〕、人员不足〔11.8%（2/17）〕、药物配备不齐全〔11.8%（2/17）〕等。如推动社区开展AR规范治疗则需要如下支持：规范的诊疗培训〔92.9%（356/383）〕、社区AR指南〔86.2%（330/383）〕、机构的相关药物供应充足〔80.4%（308/383）〕、上级医院专家指导治疗工作〔64.0%（245/383）〕、上级医院专科对接以实现双向转诊〔60.8%（233/383）〕。

2.7 全科医生AR诊疗行为的多因素Logistic逐步回归分析 以各项AR诊疗行为作为因变量，以基本情况、知识知晓、指南知晓及培训情况、机构AR诊疗相关药物和设备配备情况为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析。赋值情况：性别（男=1，女=2），年龄（＜40岁=1，≥40岁=2），全科工作年限（≤9年=1，10～14年=2，≥15年=3），学历（专科=1，本科=2，硕士及以上=3），执业类别（西医全科=1，非西医全科=2），职称（医师=1，主治医师=2，副主任医师及以上=3），AR典型症状、AR诊断标准、AR治疗原则、口服二代抗组胺药用法、鼻用二代抗组胺药用法、鼻用糖皮质激素用法、口服白三烯受体拮抗剂用法（错误=1，正确=2），AR患者的健康教育知识（不掌握/不好说=1，掌握=2），鼻腔冲洗操作知识（不知道/不好说=1，知道=2），AR免疫治疗知识（不了解/不好说=1，了解=2），是否了解AR指南（不了解=1，了解=2），近1年参加AR相关培训（没参加过=1，参加过=2）。所在机构AR四类一线药品供应情况（未配备或部分配备=1，全部配备=2），所在机构AR实验室检查设备配备情况（未提供=1，提供部分或全部=2）〕。

2.7.1 全科医生是否对AR患者进行鉴别诊断影响因素的Logistic逐步回归分析 以鉴别诊断行为作为因变量（赋值：不鉴别/症状典型才鉴别=1，每次都鉴别=2）构建多因素二元Logistic回归方程。结果发现：学历为硕士及以上、掌握AR患者的健康教育知识是每次都进行鉴别诊断的有利因素（P＜0.05，表6）。

表6 全科医生是否对AR患者进行鉴别诊断影响因素的Logistic逐步回归分析Table 6 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners make differential diagnosis of AR patients as an influencing factor

2.7.2 全科医生是否指导AR患者环境控制影响因素的Logistic逐步回归分析 以指导患者环境控制行为作为因变量（赋值：不会/根据情况=1，每次=2）构建Logistic回归方程。结果发现：掌握AR患者的健康教育知识是指导AR患者进行环境控制的有利因素（P＜0.05，表7）。

表7 全科医生是否指导AR患者环境控制影响因素的Logistic逐步回归分析Table 7 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners instruct AR patients on environmental control as an influencing factor

2.7.3 全科医生是否给AR患者推荐鼻腔冲洗影响因素的Logistic逐步回归分析 以给患者推荐鼻腔冲洗行为作为因变量（赋值：不会/根据情况=1，每次=2）构建Logistic回归方程。结果发现：了解鼻腔冲洗操作知识是给患者推荐鼻腔冲洗的有利因素（P＜0.05，表8）。

表8 全科医生是否给AR患者推荐鼻腔冲洗影响因素的Logistic逐步回归分析Table 8 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners recommend nasal rinses for AR patients as an influencing factor

2.7.4 全科医生是否给AR患者推荐免疫治疗影响因素的Logistic逐步回归分析 以给患者推荐免疫治疗行为作为因变量（赋值：不会=1，根据情况/每次=2）构建Logistic回归方程。结果发现：AR治疗原则答题正确、了解AR免疫治疗知识、机构提供部分或全部实验室检查设备是推荐AR患者免疫治疗的有利因素（P＜0.05，表9）。

表9 全科医生是否给AR患者推荐免疫治疗影响因素的Logistic逐步回归分析Table 9 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners recommend immunotherapy to AR patients as an influencing factor

3 讨论

流行病学调查显示，我国成人AR患病率为10.93%～15.45%[13]；一项涵盖朝阳区在内的北京地区人群调查显示AR患病率为25.72%[14]，发病率不亚于其他慢性病。AR还存在着众多伴随疾病：AR人群中报告哮喘的患病人群比例高达28%[15]。如何能更好地在诊断中筛查出这些患者，对疾病进行系统管理以减轻症状，向其普及健康知识，减少并发症等都是亟待解决的问题。我国目前正处于深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗制度建议的阶段，2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中也指出，健全全科和专科医疗服务合作与分工的现代医疗服务体系、强化基层全科医疗服务是增强医药服务可及性的必要条件[16]。

本次调查发现基层全科医生AR知识知晓率较低。相比其他省份，北京市社区全科医生学术活动相对较多、继续教育资源相对丰富，但本研究结果仍显示全科医生对AR的基本诊疗知识知晓程度一般。我国2015 AR指南已发布多年，然而在本调查中，全科医生对该指南的知晓率仅为32.4%。这个结果与国外同类研究类似，英国的调查显示13.8%全科医生会询问AR的典型症状[17]；巴西、巴拉圭和乌拉圭的基层医生了解ARIA指南的比例分别为6.6%、62%和6%[18]；尼日利亚的研究显示，46%的全科医生了解AR症状，30.2%全科医生知识知晓程度较高，但仅3.2%全科医生对治疗有全面的了解[19]。由此可见，国内与国外的基层医生同样面临着AR知识知晓及指南知晓不足的问题。

本次调查中有68例（17.8%）全科医生在治疗原则中选择了“不用激素、避免依赖”这个混淆项。而事实上鼻用糖皮质激素在AR的治疗中具有重要地位，是目前治疗AR的一线药物，《鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021，上海）》中指出：使用鼻用糖皮质激素不增加普通细菌感染或念珠菌感染的发病率，治疗剂量的鼻用糖皮质激素对肾上腺皮质功能、骨代谢与生长、鼻黏膜结构等均无明显影响[20]。因此，混淆项中这种陈旧的用药观念仍须通过加强医学继续教育以纠正。用药疗程选择错误的选项中，很大比例是选择了比指南推荐疗程更短时间的选项，在临床上这样的选择可能会造成用药疗程不足、AR症状控制不佳，进一步影响患者治疗依从性和对医生的信任[7-8]。

本次调查也暴露出全科医生在AR诊疗过程中诊疗行为规范性不足的弊病。同类调查显示，英国仅0.6%的全科医生能全面应用ARIA指南推荐的治疗方式[17]；尼日利亚的全科医生对AR治疗的了解明显不足[19]；面对哮喘和AR共病患者，亚洲6个国家的全科和儿科医生需要加强基层医生的沟通能力和诊疗意识，以改善对疾病的治疗和管理[21]。

诊疗行为的多因素分析结果显示，知识知晓对医生的诊疗行为是有明显促进作用的。马来西亚和新加坡同类研究显示，30.5%的医生考虑给AR患者推荐免疫治疗[22]，这个数据与本次调查接近，比例并不高。实际上免疫治疗作为AR的一线治疗已长达十余年，有一定的疗效并且安全、可靠，基层全科医生能够接触大量AR患者，全科医生应当了解免疫治疗相关知识，为患者做出适宜的介绍和推荐。此外，多因素分析结果显示，医生自评“了解指南”和“在2019年进行过AR相关培训”对诊疗行为无明显影响，一定程度上说明了现有专科AR指南对基层医生指导性不强，亟须制定适用于基层的AR指南，且针对基层全科医生的AR培训实用性也有待加强。

本次调查显示，全科医生对基层诊疗AR态度积极，但能力不足，超过90%未参加任何AR相关培训的医生认为有必要进行AR相关知识培训，表示AR应该在社区进行规范治疗的医生超过95%。很多研究都证明规范的管理和治疗能更好地控制AR的发作频率和症状严重程度[23]，大部分基层全科医生也都认同这个观点，希望自己能够在社区对AR患者进行规范管理。

在调查结束后的2022年2月，中华医学会耳鼻喉头颈外科分会鼻科学组发布了《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022，修订版）》[24]，修订版更新了发病机制、抗IgE治疗、药物联合治疗的阶梯治疗方案、免疫治疗等研究进展，在疾病的临床分类、临床表现、变应原检测项目、临床诊断标准、鉴别诊断/伴随疾病、治疗原则及一/二线用药建议上没有原则性变化。指南的变更说明AR的知识需要持续更新和学习，未变化的部分也说明目前的用药方案相对成熟，便于学习掌握，但该指南也未对AR基层诊疗、全科与专科转诊相关内容提出具体建议和指导。党的二十大报告指出，要推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置；发展壮大医疗卫生队伍，提高基层防病治病和健康管理能力，创新医防协同、医防融合机制，健全公共卫生体系[25]。AR是慢性复发性疾病，在其诊断治疗过程中需要多次就诊，需要反复对患者进行健康教育和预防指导，推荐用药的最短疗程为2～4周，减少就诊次数非常不利于疾病控制和预防复发，故而更应当考虑将基层医疗力量加入AR管理的层面中。

综上，本次调查显示基层全科医生AR知识和指南知晓率尚不高，缺少系统培训，没有适应基层工作的AR指南，没有可依据的转诊流程和公认的向上/向下转诊标准，这些都是亟待解决的问题。但基层全科医生对学习AR知识和开展AR规范诊疗的态度较为积极，如果上级医院专科能提供技术支持，所在机构能采取措施，如提供相应学习资源并对主动学习行为给予激励等，相信能够提高基层全科医生AR诊疗临床技能，促进全科工作发展，以更好为社区居民服务。因此，未来须针对基层工作性质制定适宜的AR诊疗指南，定期进行有效的AR相关培训，建立基层医疗卫生机构与上级医院耳鼻喉科、变态反应科、呼吸科的相互联动，共同开展社区AR患者的规范管理和预防、宣教和转诊工作，进一步有效控制患者AR症状和疾病进展、改善患者生活质量，完善分级诊疗工作，有效节约医疗资源。因缺乏基层AR诊疗建议，本研究仅参考专科AR指南，指南中部分内容（如外科治疗）不适用于基层诊疗工作。调查结果仅适用于调查地区，外推受限。全科医生诊疗行为情况仅为被调查医生的主观数据，考虑与实际行为存在不一致的情况。

作者贡献：陈宁、赵亚利负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与修订、并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。