基层医务人员心房颤动相关知识掌握情况及影响因素分析

段园霞，顾柳娜，张磊，周丽婷，朱海瀛，杨超，陈海英，顾晓青，黄蛟灵，顾杰

心房颤动（简称房颤）是常见的快速性心律失常之一。研究结果显示，房颤的患病率、发病率及死亡率逐年攀升[1-2]。我国房颤患者已达800万例[3]，然而房颤患者抗凝率低、对疾病危害认知不足、治疗依从性差，以及在综合性医院得不到连续性服务等问题[4-6]，均导致房颤规范化管理的实现困难重重。社区是居民的主要生活场所，基层医务人员是社区居民健康的“守门人”。若要管理好社区房颤患者，基层医务人员具备较高的房颤知识水平就显得尤为重要。目前已有一些研究结果显示，基层医务人员对房颤知识的认知情况不够理想，但这些研究一方面样本量较小、效力有限，另一方面也没有深入探究基层医务人员对不同类型房颤知识（如房颤基本知识、抗凝治疗知识、心律/心率控制知识等）的掌握情况是否存在差异，最重要的是未进一步探讨基层医务人员对房颤相关知识掌握情况的影响因素[7-8]。因此，现有研究结果无法为后续的基层医务人员房颤相关知识水平提升工作提供充分指导。本文旨在对基层医务人员房颤相关知识掌握情况这一问题进行更深入的研究，探索基层医务人员对不同类型房颤知识掌握情况及其影响因素，从而为夯实基层房颤管理提供理论与决策依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 于2021年6—7月，采用系统抽样法，选取上海市奉贤区21家社区卫生服务中心工号为3的倍数的医务人员作为研究对象，包括全科医生、护士、药剂师、公共卫生医师及其他医务人员（影像技/医师、检验技师、中医师等）。调查对象纳入标准：（1）工作年限＞1年；（2）调查期间在岗；（3）对本研究知情，并自愿参加本研究。调查对象排除标准：因缺乏上网设备、视力减退、听力减退等各种原因无法参与线上调查。根据既往研究结果，基层医务人员房颤相关知识的知晓率为24.4%[8]，采用横断面研究样本量估算公式计算样本量。其中α取0.05，Zα/2=1.96，P取0.244，E取0.03，计算得到N=787。同时考虑无效问卷和拒访率，将样本量扩大20%，最终确定样本量为945。

1.2 调查工具 由研究者自行设计调查问卷，调查问卷由2部分组成。第1部分为一般资料调查表，调查内容包括基层医务人员的性别、年龄、学历、工作岗位、工作年限、职称、有无在上级医院工作的经历、是否接受过规范化培训、一年内是否阅读过房颤指南、一年内是否参加过房颤相关培训。第2部分为房颤相关知识测试题，由3个模块组成：（1）房颤基本知识测试题，共5道题，涉及房颤的危险因素、症状与体征、诊断方式、分类、危害等知识点，每题答对得2分，答错不得分，将各题得分相加即得该模块得分，得分范围为0～10分。（2）抗凝治疗知识测试题，共6道题，涉及CHADS2评分、CHA2DS2-VASC评分、HAS-BLED评分、抗凝指征、国际标准化比值（INR）目标值、华法林的拮抗剂等知识点，每题答对得2分，答错不得分，将各题得分相加即得该模块得分，得分范围为0～12分。（3）心律/心率控制知识测试题，共5道题，涉及心律控制目标、电复律适应证、控制心室率适应证、控制心室率药物、复律前是否抗凝等知识点，每题答对得2分，答错不得分，将各题得分相加即得该模块得分，得分范围为0～10分。将基层医务人员各模块得分划分为不及格（得分＜该模块总分的60%）、及格（得分为该模块总分的60%～74%）、良好（得分为该模块总分的75%～84%）、优秀（得分≥该模块总分的85%）4个等级。16道题的Cronbach'sα系数为0.72，提示16道题的内部一致性信度是可接受的。共邀请7例副主任医师及以上职称专家对3个模块共16道题的内容效度进行评价，结果显示：各条目水平的内容效度指数（I-CVI）均＞0.78，3个模块全体一致量表水平内容效度指数（S-CVI/UA）分别为0.80、0.83、0.80，3个模块平均量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）分别为0.97，0.98和0.98，说明3个模块的内容效度均较好，调查问卷可用于评估基层医务人员房颤相关知识掌握情况。

1.3 调查过程与质量控制 电子问卷经由上海市奉贤区卫生工作者协会发放至各社区卫生服务中心医务科科长，再由各社区卫生服务中心医务科科长发放至相应医务人员。各社区卫生服务中心医务科科长协助相应医务人员完成线上问卷调查。调查开始前，由研究者对各社区卫生服务中心医务科科长进行1课时的培训，培训内容包括问卷内容、问卷填写方法、调查程序、问卷填写注意事项、沟通/解释用语等，并解答其提出的相关疑问。问卷由研究者自行填写，若调查对象在问卷填写过程中提出困惑或疑问，各单位医务科长使用统一的指导语对其进行指导，但不做任何诱导性解释。将知情同意书设为电子问卷首页，选择“同意参与调查”后方可作答；调查问卷中的所有项目均为必填项，若有漏填项，系统会给予提醒，且调查对象无法提交问卷。问卷回收后，由研究者对问卷数据进行审核、整理清洗，将答案呈明显规律性的问卷（如房颤相关知识测试题部分，连续5道题的答案相同）视为无效问卷并予以剔除。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示；计数资料以频数和百分比表示，等级资料组间比较采用Kruskal-Walls H检验。采用单因素Logistic回归、有序多分类或二元Logistic回归分析基层医务人员对房颤相关知识（房颤基本知识、抗凝治疗知识、心律/心率控制知识）掌握情况的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医务人员一般资料 共发放调查问卷1 393份，回收有效问卷1 383份，问卷有效回收率为99.28%。1 383例基层医务人员中，女1 135例（82.07%）；平均年龄为（36.8±8.8）岁；平均工作年限为12.0（17.5）年；学历为本科及以上者1 002例（72.45%）；全科医生506例（36.59%），护士441例（31.89%），药剂师117例（8.46%），公共卫生医师115例（8.31%），其他医务人员（影像技/医师、检验技师、中医师等）204例（14.75%）；650例（47.00%）职称为中级及以上；有在上级医院工作的经历者376例（27.19%）；接受过规范化培训者188例（13.59%）；一年内阅读过房颤指南者327例（23.64%）；一年内参加过房颤培训者287例（20.75%）。

2.2 1383例基层医务人员房颤相关知识得分水平房颤基本知识、抗凝治疗知识和心律/心率控制知识得分不及格者分别占54.88%（759/1 383）、97.69%（1 351/1 383）和 69.63%（963/1 383）。不同岗位基层医务人员房颤基本知识、抗凝治疗知识和心律/心率控制知识得分水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同岗位基层医务人员房颤基本知识、抗凝治疗知识和心律/心率控制知识得分水平比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the scores of atrial fibrillation knowledge，anticoagulation knowledge and heart rhythm/heart rate control knowledge among grassroots medical staff in different positions

2.3 基层医务人员对房颤相关知识（房颤基本知识、抗凝治疗知识、心律/心率控制知识）掌握情况的影响因素分析结果

2.3.1 基层医务人员房颤基本知识得分水平影响因素的Logistic回归分析结果 考虑基层医务人员的年龄、工作年限、职称均与时间有关，故对基层医务人员的年龄、工作年限、职称之间的相关性进行分析，结果显示，基层医务人员的年龄和工作年限之间有较强的相关性（r=0.914，P＜0.001）。为避免回归模型出现多重共线性问题，未将工作年限这一变量纳入分析。以基层医务人员房颤基本知识得分水平（赋值：不及格=1，及格=2，良好=3，优秀=4）为因变量，以基层医务人员的性别、年龄、学历、工作岗位、职称、有无在上级医院工作的经历、是否接受过规范化培训、一年内是否阅读过房颤指南、一年内是否参加过房颤相关培训为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示性别、年龄、学历、工作岗位、职称、有无在上级医院工作的经历、是否接受过规范化培训、一年内是否阅读过房颤指南和一年内是否参加过房颤相关培训为基层医务人员房颤基本知识得分水平的影响因素（P＜0.05）。以基层医务人员房颤基本知识得分水平为因变量（赋值：不及格=1，及格=2，良好=3，优秀=4），以单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行有序多分类Logistic回归分析。平行线检验结果显示：χ2=33.793、P=0.140，说明平行性假设成立；模型拟合优度检验结果显示，χ2=277.797、P＜0.001，说明模型有统计学意义。有序多分类Logistic回归分析结果显示，工作岗位和职称为基层医务人员房颤基本知识得分水平的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 基层医务人员房颤基本知识得分水平影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of score in the basic knowledge related to atrial fibrillation among grassroots medical staff

2.3.2 基层医务人员抗凝治疗知识得分是否达到及格及以上水平影响因素的Logistic回归分析结果 由于抗凝治疗知识得分达良好及优秀水平的基层医务人员占比过低（＜1%），为了避免回归结果出现偏差，将抗凝治疗知识得分达及格、良好及优秀水平者合并为一组。以基层医务人员抗凝知识得分是否达到及格及以上水平为因变量（赋值：否=0，是=1），以表2中的全部变量为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示年龄、学历、工作岗位、有无在上级医院工作的经历、是否接受过规范化培训、一年内是否阅读过房颤指南和一年内是否参加过房颤相关培训为基层医务人员抗凝治疗知识得分是否达到及格及以上水平的影响因素（P＜0.05）。以基层医务人员抗凝知识得分是否达到及格及以上水平为因变量（赋值：否=0，是=1），以单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行二元Logistic回归分析。模型拟合优度检验结果显示，χ2=36.741、P＜0.001，说明模型有统计学意义。二元Logistic回归分析结果显示，年龄、工作岗位为基层医务人员抗凝治疗知识得分是否达到及格及以上水平的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 基层医务人员房颤抗凝治疗知识得分是否达到及格及以上水平影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors of whether the score in knowledge related to anticoagulation therapy reaches the pass level or above among grassroots medical staff

2.3.3 基层医务人员心律/心率控制知识得分水平影响因素的Logistic回归分析结果 以基层医务人员心律/心率控制知识得分水平为因变量（赋值：不及格=1，及格=2，良好=3，优秀=4），以表2中的全部变量作为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示工作岗位、有无在上级医院工作的经历、是否接受过规范化培训、一年内是否阅读过房颤指南和一年内是否参加过房颤相关培训为基层医务人员心律/心率控制知识得分水平的影响因素（P＜0.05）。以基层医务人员心律/心率控制知识得分水平为因变量（赋值：不及格=1，及格=2，良好=3，优秀=4），以单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行有序多分类Logistic回归分析。平行线检验结果显示，χ2=15.879、P=0.103，说明平行性假设存在；模型拟合优度检验结果显示，χ2=141.788、P＜0.001，提示模型有统计学意义。有序多分类Logistic回归分析结果显示：工作岗位、是否接受过规范化培训和一年内是否阅读过房颤指南为基层医务人员心律/心率控制知识得分水平的影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 基层医务人员房颤心律/心率控制知识得分水平影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of the score in knowledge related to heart rhythm/heart rate control among grassroots medical staff

3 讨论

本研究是我国针对基层医务人员房颤相关知识知晓情况调查中样本量较大的研究，样本覆盖上海市奉贤区21家社区卫生服务中心的1 383例基层医务人员。本研究与以往研究最大的区别在于研究对象更加多样化，不仅有全科医生，还包括护士、药剂师、公共卫生医师及其他医务人员。研究团队认为，虽然全科医生是提供基本医疗服务的“主力军”，但随着家庭医生团队建设逐渐成熟，团队中的其他人员也同样肩负着维护居民健康的重任[9]。护士、药剂师、公共卫生医师等作为全科医生的“左膀右臂”，在房颤等慢性病患者的健康教育、随访、遵医行为纠正中也扮演着重要角色，因此其对房颤相关知识的掌握情况也直接关系到“基层房颤规范化管理”的目标能否实现。从这个意义上来说，本研究具有一定的创新性。

3.1 上海市奉贤区基层医务人员对房颤相关知识的掌握程度有待提高 本研究结果显示，上海市奉贤区基层医务人员对房颤相关知识的总体掌握情况令人担忧。基层医务人员房颤基本知识、抗凝治疗知识和心律/心率控制知识得分达到及格及以上水平者占比均＜50%，其中抗凝治疗知识得分达到及格及以上水平者占比最低，仅为2.31%，这与徐佶佶等[7]、李波等[8]和程磊等[10]的研究结果较为一致，其研究结果均显示包括全科医生在内的基层医务人员对房颤抗凝治疗相关知识了解较少。这可能与上海市大部分社区卫生服务中心暂时未配备华法林等房颤抗凝治疗药物，以及无法提供凝血功能检测服务，从而影响基层医务人员学习相关知识的积极性有关。

3.2 上海市奉贤区基层医务人员房颤相关知识掌握情况的影响因素 与非全科医生相比，全科医生房颤基本知识（OR=4.958）、抗凝治疗知识（OR=5.243）和心律/心率控制知识（OR=2.575）掌握得更好。全科医生作为临床医生，与房颤患者接触最密切也最频繁，其掌握的理论知识和拥有的临床实践机会均比非全科医生多，但这并不表示非全科医生无须学习房颤相关知识。2016年，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会提出要打造以患者为核心的综合管理团队，这个团队的成员不但包括医生，也包括护士、药剂师、预防保健人员、影像工作者及家庭医生助理等[11-12]。若想组建一支这样的团队，并管理好房颤患者，就需要团队中每类成员对房颤相关知识有所了解。

与职称为副高级及以上的基层医务人员相比，职称为初级或中级的基层医务人员房颤基本知识掌握程度更低，这与其他研究的结果相一致[7]。基层医务人员专业技术职称晋升的条件涉及学历、临床工作量、承担课题量及论文发表量等方面[13]，个人职称可侧面反映其综合能力。职称级别高的基层医务人员综合能力常较强，其具备较高的房颤知识水平的可能性也相对较大。叶雅雯等[14]的研究结果也显示，护士的房颤知识水平与其年龄、学历水平、职称级别和工作年限有关，而一般情况下职称级别是随着基层医务人员年龄、工作年限的增长及学历水平的提升而升高的，年龄更大、工作年限更长者职称级别常更高，积累的临床工作经验也越多，相对而言知识的掌握程度也越好。但值得注意的是，本研究结果显示，年龄为基层医务人员抗凝治疗知识得分水平是否达及格及以上水平的影响因素，年龄越大，基层医务人员抗凝治疗知识得分越不易达到及格及以上水平，这与既往研究结果不一致，其机制仍有待后续进一步探讨。

本研究结果还显示，与未接受过规范化培训者相比，接受过规范化培训的基层医务人员对心律/心率控制知识的掌握程度更佳。与此相类似，刘建新等[15]的研究结果也显示，深圳市经过规范化培训的全科医生疾病诊疗能力、知识学习能力及医患沟通能力均更强，且其在工作后更易获得单位的编制、外出学习机会和单位管理者的重视。邓姣等[16]也指出，经过规范化培训，护士理论考核成绩、人际沟通能力及临床素养都得到了提升，其临床实践能力也更强。上述研究结果充分彰显了规范化培训政策的成效和意义，提示应深入推进规范化培训政策的实施。

阅读指南和参加培训均为基层医务人员学习临床知识、提高临床技能水平的重要方式，指南解读也是继续教育培训的重要内容。本研究结果显示：一年内阅读过房颤指南为基层医务人员心律/心率控制知识得分水平的保护性因素。赵渊等[17]的研究结果也显示医生对房颤认知不足可能与其对指南的熟悉程度较低有关，指南学习情况是影响医生房颤认知的因素之一，这与本研究结果相一致。

综上所述，上海市奉贤区基层医务人员房颤相关知识的总体掌握度亟待提高，当前应加强对基层医务人员，尤其是职称级别较低及未接受过规范化培训的基层医务人员的培训，除全科医生以外的基层医务人员亦需加强房颤相关知识的学习，包括房颤的病因、危险因素、危害、预防与治疗方法及治疗注意事项等。有关单位可通过组织各种形式的房颤相关知识学习活动，如采取线上线下相结合的方式就房颤指南对医务人员进行集中培训、举办房颤知识竞赛、开展房颤知识考核活动等，另外也可通过选派医务人员赴上级医院心内科进修学习或邀请上级医院心内科专家定期“下沉”社区带教等方式来提升基层医务人员的整体房颤相关知识水平。

本研究也存在一些局限性。一方面，在进行影响因素分析时，本研究仅将工作岗位分为全科医生与非全科医生，未进一步对工作岗位的种类进一步细化，故本研究结果可能对除全科医生外的基层医务人员启示性意义有限；另一方面，本研究并未调查社区卫生服务中心是否配备了抗凝药物，以及是否提供凝血功能检测相关服务，这些因素也可能会影响基层医务人员的房颤相关知识水平，后期应进一步完善相关研究。

作者贡献：段园霞负责文章的构思和设计、可行性分析、论文的撰写与修订；顾柳娜、张磊、周丽婷、朱海瀛、杨超负责数据的收集与整理；陈海英、顾晓青、黄蛟灵参与研究设计和构思，并提供研究实施、技术与材料支持；顾杰负责文章的质量控制与审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。