2013—2020年浙江温州地区幽门螺杆菌耐药情况分析

2023-02-09 06:20杜君彦潘杰周晴接汤清清杨宁敏张建中
中国全科医学 2023年7期
关键词:甲硝唑克拉氧氟沙星

杜君彦,潘杰,周晴接,汤清清,杨宁敏,张建中

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H. pylori)是引发慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等胃部疾病的主要致病因子,根除H. pylori对上述疾病的防治意义重大[1]。目前的治疗方案主要为含铋剂四联疗法,但有研究发现上述方案的根除率未达80%[2]。随着抗生素耐药情况的日趋严重,抗生素组合使用的种类持续增加、治疗疗程不断延长,在许多地区,H. pylori根除率并没有实质性提高,细菌耐药仍然是H. pylori根除失败的主要原因[3-5]。相关研究资料显示,由于各地区经济条件、卫生资源和抗生素应用背景等影响因素的不同,人群感染的H. pylori抗生素耐药情况也存在差异[6-8]。随着城市化进程不断加快,新型农村合作医疗逐步发展,部分感染低耐药菌群的人群被推荐采用高H. pylori耐药背景下的经验治疗方案,致使常规H. pylori治疗的规范性堪忧,故而了解不同地区的人群耐药背景对指导该地区经验性临床用药非常重要[9]。本研究对近8年来温州地区人群H. pylori感染现状及人群耐药情况进行系统分析,以了解该地区人群耐药情况,为该地区临床用药的选择、医疗管理相关部门的决策部署提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013-01-01至2020-12-31,共纳入于温州市中心医院就诊并接受胃镜检查的患者47 658例。纳入标准:(1)主诉具有明显消化道症状(如腹痛、腹胀、反酸、恶心等)者;(2)经胃镜诊断为慢性胃炎、慢性胃炎伴糜烂、胃溃疡及十二指肠溃疡疾病者;(3)同意进行H. pylori分离培养及药敏试验,并接受临床药物治疗者。排除标准:(1)妊娠或哺乳期妇女;(2)患有幽门梗阻、癌症者;(3)伴随出血、穿孔症状者;(4)存在严重心、肝、肾功能损伤者;(5)对药敏试验抗生素过敏者;(6)近两周内接受过抗生素、铋剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)治疗者。在收集受试者样本前,已获得受试者知情同意,并签订患者知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 样本采集与运输 嘱患者接受无痛胃镜或普通胃镜检查前禁食12 h,且不服用任何影响胃内菌群的药物。于胃镜下采集患者胃体大弯或胃窦小弯的胃黏膜样本各一块,其中胃窦部取样位置为胃窦小弯距幽门5 cm内,胃体部取样位置为侧距贲门8 cm内,取样大小为(0.2×0.2)cm2。使用H. pylori培养专用胃黏膜标本运送管,标记患者姓名,将样本置于H. pylori运送专用培养液中(两块样本分别置于两管,分别检测),在干冰环境下于24 h内运送至杭州致远医学检验所有限公司,进行下一步 H. pylori分离培养、H. pylori鉴定及相关药敏试验。

1.2.2 菌株分离培养及鉴定 胃黏膜标本经充分研磨后均匀涂布于含5%脱纤维绵羊血的哥伦比亚平板上,置于三气培养箱中微需氧环境(5% O2、10% CO2、85%N2),pH 为(7.3±0.2),37℃培养 3~5 d,观察菌落生长状况。观察菌落形态、镜检结果均符合H. pylori特征,再经尿素酶、氧化酶、触酶试验均为阳性者,则判定H. pylori阳性,若同一个患者两个样本出现阳性和阴性两种结果,判定为该患者H. pylori阳性。

1.2.3 抗生素耐药性检测 采用平板渗入法,分离培养获得各 H. pylori菌株抗生素耐药性[10]。将 H. pylori阳性菌悬液(4麦氏)接种于抗生素的血平板上(抗生素含量为相应耐药临界点;左氧氟沙星2 μg/ml,克拉霉素 1 μg/ml,阿莫西林 2 μg/ml,四环素 2 μg/ml,呋喃唑酮 2 μg/ml,甲硝唑 8 μg/ml[11]);对照组使用菌株为NCTC11637(4麦氏),将其悬液接种于不含抗生素的血平板上正常生长,对照组用于质控。所有培养板均置于三气培养箱中微需氧环境,pH为(7.3±0.2),37 ℃培养3 d后,观察并比较常规血平板和含抗生素血平板上接种点菌落生长状况。常规血平板上正常生长,含抗菌药物血平板上不生长的菌株判定为对该抗菌药物敏感,在含抗菌药物血平板上生长的菌株则判定为对该抗菌药物耐药,若同一患者两个样本对某一抗生素耐药性结果出现不一致,判定为该患者对该抗生素耐药。

1.3 调查方法 所有参与资料收集人员均根据研究要求进行统一培训,由2名负责采样医院内镜中心的医护人员负责受试者资料的收集、整理和校对工作,采用EpiData软件录入数据;由2名研究人员进行人群耐药率统计,并进行交叉校对。人群耐药率定义为在H. pylori阳性病例中感染 H. pylori耐药菌群的病例占比,使用公式为人群耐药率(%)=感染H. pylori耐药菌的病例数/H. pylori阳性病例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计数资料以频数和百分比表示,计量资料以(±s)表示。计数资料组间比较采用χ2检验,多组间两两比较采用Bonferroni法校正。以P<0.05为差异有统计学意义,8组间两两比较调整检验水准为0.001 8。

2 结果

2.1 H. pylori分离培养结果 47 658例患者的胃黏膜标本中,16 874例为 H. pylori阳性标本,总阳性率为35.41%。阳性患者的男女性别比为1∶0.82,年龄为11~94岁,平均年龄为(50.36±12.40)岁。2013—2020年不同年龄段H. pylori感染病例数见表1。

表1 2013—2020年温州地区各年龄段H. pylori阳性病例数〔n(%)〕Table 1 Number of H. pylori positive cases by age group and year in Wenzhou from 2013 to 2020

2.2 2013—2020年温州地区 H. pylori阳性病例抗生素耐药情况 2013—2020年温州地区分离的16 847株H. pylori菌株存在多重耐药情况,6种常用抗生素人群耐药率的统计结果显示:该地区左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的人群耐药率较高,分别为32.81%(5 536/16 874)、26.02%(4 390/16 874)、95.67%(16 144/16 874); 阿莫西林耐药率低〔0.28%(47/16 874)〕,2017年达 1.36%(25/1 844);未发现四环素和呋喃唑酮耐药菌株存在。2013—2020年,左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林的人群耐药率比较,差异有统计学意义(P<0.01);甲硝唑的人群耐药率始终处于较高值(>88.00%),各年份比较,差异无统计学意义(P=0.54)。年度间两两比较结果显示:2016年左氧氟沙星、克拉霉素的人群耐药率较2015年增高(P<0.001 8); 2017年阿莫西林的人群耐药率较2016年增高(P<0.001 8);2018年左氧氟沙星的人群耐药率较2017年下降(P<0.001 8);2019年左氧氟沙星、克拉霉素的人群耐药率较2018年增高(P<0.001 8),而阿莫西林的人群耐药率反而下降(P<0.001 8,表2)。

表2 2013—2020年温州地区H. pylori阳性病例对4种抗生素的耐药率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of resistance rates to four commonly used antibiotics in patients infected with H. pyloriylori strains in Wenzhou from 2013 to 2020

2.3 温州地区不同性别H. pylori阳性病例的抗生素耐药率比较 温州地区男性H. pylori阳性率为36.18%(9 452/26 123),女性H. pylori阳性率为34.46%(7 422/21 535),男性 H. pylori阳性率高于女性,差异有统计学意义(χ2=15.23,P<0.01)。女性患者H. pylori对左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的耐药率高于男性,差异有统计学意义(P<0.01);男性和女性患者阿莫西林耐药率比较,差异无统计学意义(P=0.92,表3)。

表3 温州地区不同性别H. pylori阳性病例的4种抗生素耐药率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of antibiotic resistance rates to four antibiotics of male and female patients infected with H. pyloriylori strains in Wenzhou

2.4 温州地区不同年龄组H. pylori阳性病例的抗生素耐药率比较 温州地区不同年龄组H. pylori阳性病例的左氧氟沙星、克拉霉素耐药率比较,差异有统计学意义(P<0.01);阿莫西林、甲硝唑耐药率比较,差异无统计学意义(P>0.05,表4)。

表4 温州地区不同年龄组H. pylori阳性病例的抗生素耐药率比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of antibiotic resistance rates to four antibiotics in different age groups patients infected with H. pyloriylori strains in Wenzhou

3 讨论

H. pylori感染是胃癌发生的主要病因,相关研究表明超过95%胃癌的发生与H. pylori感染有关[12-13]。本研究发现的 H. pylori阳性率较高,H. pylori阳性患者年龄差异大,且男性H. pylori阳性率明显高于女性,这可能与男性普遍存在吸烟、饮酒等不良习惯有关[1]。目前H. pylori根除的一线方案已由原来的三联方案转变为主要为含铋剂的四联方案,但由于感染菌株的抗生素耐药情况较为普遍,H. pylori根除效果仍然不理想。因此,了解区域人群H. pylori的抗生素耐药情况并指导临床用药,对提高H. pylori根除率和防治H. pylori感染具有一定帮助。一项多中心研究显示,我国H. pylori阳性患者的抗生素人群耐药率分别为:甲硝唑78.2%、克拉霉素22.1%、左氧氟沙星19.2%、阿莫西林3.4%、四环素1.9%[11]。本次研究发现,温州地区近8年左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑平均人群耐药率分别为32.81%、26.02%和96.03%,均高于全国水平。有共识指出克拉霉素和甲硝唑高耐药地区(克拉霉素人群耐药率超过15%~20%,甲硝唑人群耐药率>40%的地区),在根治H. pylori时若无耐药性检测结果指导,则不宜滥用抗生素[14]。

2013—2020年,温州地区人群的左氧氟沙星、克拉霉素耐药率均>15%,至2020年均>35%,耐药率总体上呈逐渐上升;而甲硝唑的人群耐药率均>40%。在如此高耐药背景下,根除H. pylori时不能一味选择标准疗法,越来越多的临床结果支持取消标准疗法中的一线、二线药物的设置,而根据各地人群的耐药背景选取初次治疗效果较好的方案,这也成为受广泛认可的H. pylori根除措施[5]。因此,抗生素高耐药性背景的地区,尤其是实验室资源匮乏而无法实现以个体化药敏试验为指导进行精准治疗的地区,应优先考虑获得当地人群阶段性、综合性的H. pylori耐药性数据,选择区域内人群耐药率较低的抗生素。若无法获得人群耐药率数据,近年来临床上尝试使用更强的抑酸剂(如采用加量的PPI或改用更强的抑酸药物)与耐药率一直较低的阿莫西林组成的二联治疗方案,此方式获得了较为满意的效果。

温州地区克拉霉素的人群耐药率在>21岁人群中随年龄有所上升,且耐药问题相当严重,尤其在≤20岁人群中的人群耐药率高达24.73%,须引起高度重视。克拉霉素的高耐药情况可能与其他大环内酯类药物的摄入相关(红霉素、阿奇霉素等与克拉霉素存在交叉耐药),也可能与克拉霉素在≤20岁人群中的高耐药情况相关。温州地区左氧氟沙星的人群耐药率在各年龄组中普遍较高,且年龄较高的组耐药率也相对较高,>31岁人群耐药率均超20%,>81岁人群甚至高达52%。如此高的人群耐药率可能与其除应用于胃肠系统疾病外还广泛应用于泌尿生殖系统及呼吸系统感染密切相关[15-16]。低年龄段人群左氧氟沙星的人群耐药率较低,这可能与该药禁止应用于<18岁的儿童及青少年有关。在性别方面,女性患者的左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑耐药率均高于男性患者,这可能跟女性生殖系统疾病用药有关[17]。在>31岁年龄段,患者的抗生素耐药情况明显严重。日本已建议在<20岁的人群中进行H. pylori监测,从本研究H. pylori耐药的人群年龄分布来看,此方法同样值得我国高耐药地区采纳并学习[18]。

获得高H. pylori根除率始终是临床根除治疗H. pylori中的一个重要目标,本研究所获得的温州地区H. pylori阳性病例对阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑等常用抗生素的人群耐药水平数据,对指导当地H. pylori根除治疗用药有重要指导作用,对我国其他地区也有一定的借鉴作用。同时需要重视的是,由于国内H. pylori分离、培养、鉴定、储存和传递方法已较为成熟,人群H. pylori耐药监测应当作为一种策略,用于指导各地临床根除方案选择;基于人群H. pylori耐药监测及个体化治疗的拓展应用及其潜在的卫生经济学意义也有待探讨。

本研究的局限性包括:作为一项基于就医和接受胃镜检查人群的调查,自然人群中大量无明显症状的H.pylori感染者将无法纳入本研究(此类人群可能具有更少的抗H. pylori感染治疗用药背景和更低的感染菌株抗生素耐药率),存在明显的选择偏倚,因此本研究所得出的人群耐药率数据虽可以反映因就医而入组的相应人群特征,但不能代表当地自然人群的H. pylori耐药率,甚至对普通就医人群也存在高估的可能;药敏实验中挑选菌落数量的局限性可能低估耐药率,特别是不易准确识别具有小比例耐药菌株的异质性耐药现象;本研究中虽采用了胃窦和胃体两个部位的胃黏膜标本,在一定程度上弥补了H. pylori在胃内的灶性分布和不同区域分布差异对研究结果的影响,但仍然存在对混合感染等的漏检可能。

作者贡献:杜君彦负责主要的结果分析;杜君彦和周晴接主要负责胃镜检测、标本采集盒信息收集、录入和整理工作;潘杰和张建中负责实验设计、指导药敏分析和结果分析工作;汤清清和杨宁敏负责标本中的H. pylori分离培养和药敏实验。

本文无利益冲突。

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