放牧饮食行为测评量表的汉化及其在减重代谢术后患者中的信效度检验

花红霞，梁辉，许勤，朱涵菲，杨宁琍*

随着社会经济水平的高速发展及居民生活方式的改变，全球超重人群比例呈快速增长趋势[1]。减重代谢术是治疗中、重度肥胖的有效方法，其减重效果明显，且能长期维持个体体质量处于较为适宜的状态[2]。现阶段减重代谢术广泛开展，2021年我国手术量达23 040台[3]。然而，不同患者减重代谢术后体质量减轻程度的差异较大，部分患者在术后1～2年、甚至术后6个月即发生复胖[4]。研究提示，减重代谢术后患者的放牧饮食行为（grazing behavior）与体质量减轻速度缓慢（尤其是远期复胖）明显相关[5]。放牧饮食行为是指个体在很长一段时间内，以一种无计划、重复的方式摄入少量食物，对饥饿感和/或饱腹感没有反应的进食行为，包含两种亚型，即强迫型放牧饮食（以强烈的失控感为特征）和非强迫型放牧饮食（更倾向于表现为重复性、无意识地摄入食物）[6]。据报道，放牧饮食的发生率会随着术后时间的延长而不断增加，术后6个月、2年、10年的发生率分别为16%、45.3%、46.5%[7]。因此，对减重代谢术后患者放牧饮食行为的早期发现和准确评估尤为重要。然而，目前尚缺乏针对减重代谢术后患者放牧饮食行为的测评工具，现有研究多采用结构式访谈法评估患者的放牧饮食行为，存在一定主观性，也不利于大规模数据调研[8]。CONCEIÇÃO 等[9]于 2014 年针对减重代谢术患者编制了共12个条目的放牧饮食行为测评量表〔Repetitive Eating Questionnaire，Rep（eat）-Q〕，2017年该学者在葡萄牙减重代谢术后患者中验证了Rep（eat）-Q的信效度，结果提示，Rep（eat）-Q具有较好的内部一致性和稳定性，并与减重代谢术患者的临床结局之间存在明显相关性，可快速、准确地评估减重代谢术后患者的放牧饮食行为。然而，国内对减重代谢术后患者放牧饮食行为的关注很少，尚缺乏针对减重代谢术后患者放牧饮食行为的量性测评工具。因此，本研究旨在汉化和引进Rep（eat）-Q，并在我国减重代谢术后患者中检验其信度与效度，以期为我国减重代谢术后患者的放牧饮食行为提供可靠的测量工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2022-08-31，采取方便抽样法抽取2022年3—8月南京医科大学第一附属医院减重随访门诊收治的减重代谢术后患者294例为调查对象。参考样本量计算方法，以量表条目数的5～10倍为准则，总样本至少275例，实际纳入294例[10-11]。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》手术适应证[12]，经行初次减重代谢术者；（3）经行初次减重代谢术距入组时间≥6个月者；（4）无严重认知功能或语言沟通障碍者；（5）愿意参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）患有严重的心、脑、肺、肾、血液系统等原发疾病及恶性肿瘤者；（2）术后存在严重并发症；（3）随意勾选问卷，呈现规律性作答者；（4）填写问卷过程中放弃作答、中途退出者。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准（审批号：2018-SR-107）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表由研究团队自行设计，调查内容包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、手术方式、术后时间、体质指数（body mass index，BMI）。

1.2.2 Rep（eat）-Q 及其汉化

1.2.2.1 Rep（eat）-Q 由 CONCEIÇÃO 等[6]编 制，包括非强迫型放牧饮食、强迫型放牧饮食维度，共12个条目，用于测量患者过去4周内放牧饮食行为的发生频率，各条目采用0～6分计分法：从不=0分，很少（＜1 d/周）=1分，偶尔（1 d/周）=2分，有时（2～3 d/周）=3分，经常（4～5 d/周）=4分，通常（6 d/周）=5分，总是（7 d/周）=6分。量表总分为各条目得分的均值，总分≥1.25分提示患者存在放牧饮食行为。该量表是首个针对减重代谢术患者开发的放牧饮食行为测评量表，总量表的Cronbach'sα系数为0.923，信效度良好[9]。

1.2.2.2 Rep（eat）-Q的汉化过程 通过E-mail联系原量表作者获得汉化授权。（1）翻译与回译：本研究严格遵循Brislin翻译-回译标准[13]，由2名母语为中文的护理专业研究生分别将Rep（eat）-Q翻译成中文，并以书面报告形式记录翻译过程；第3名研究者将2份翻译初稿整合为1份新的翻译文稿，形成Rep（eat）-Q中文版初稿；随后邀请2名未接触过原量表的专家（1名为国外留学的护理学博士，另1名为高校英语教师）对Rep（eat）-Q中文版初稿进行回译，对比回译版本与原量表，确定翻译版本能否反映原量表内容，修改语义不同之处。通过发送邮件的方式将回译稿发送给量表原作者，向原作者请教量表中难以确定的语义（“snacked”），采取原作者建议将该词翻译为“吃零食”，从而形成中文译稿初版。（2）专家评议：邀请5名专家组成专家委员会审阅Rep（eat）-Q原量表和中文版Rep（eat）-Q，从语义等价、习语等价、经验等价、概念等价4个维度实现原版与中文版量表的等价性，对中文版量表中的语言进行跨文化调试和修改。5名专家的基本信息见表1，专家评议后的具体修改内容如下：考虑该量表为自陈式问卷，将初稿所有条目中的“你”改为“我”；将“正餐之间”改为“两餐之间”；将条目3“我会在不注意的情况下吃零食”改为“我会不经意地吃零食”。（3）预调查：按照研究对象的纳入、排除标准，采用便利抽样法选择20例减重代谢术后患者参加预调查，由受试者独立完成量表填写后，研究者询问受试者在填写过程中有无疑惑或难以回答的条目，考察受试者理解度后发现受试者对各条目中涉及的“吃零食”“两餐间”及条目7“我不想吃东西，但觉得不可控制地在吃”理解有一定难度，予以调整，具体包括：增加“吃零食”的具体解释，是指除一日三餐或计划性加餐以外的所有食物（小零嘴），包括水果、牛奶、酸奶、咖啡、面食、糖果、坚果、薯片、饮料、油炸食品等；将“两餐间”改为“两餐间（如早餐和午餐间）”；将条目7改为“我不想吃东西，但觉得控制不住自己的嘴”。将修改之处通过邮件反馈给原作者，获得同意后形成Rep（eat）-Q中文版终稿，包括2个维度，共12个条目，条目1～6属于非强迫型放牧饮食维度，条目7～12属于强迫型放牧饮食维度。

表1 专家的基本信息Table 1 General information for the experts

1.2.3 三 因 素 饮 食 量 表（Three-Factor Eating Questionnaire，TFEQ）-R21 由 STUNKARD 等[14]开发，包括51个条目，是应用较广泛的饮食行为自评工具。KARLSSON等[15]将其精简后形成共18个条目的TFEQ-R18，包括3个维度，即情绪性进食（3个条目）、限制性进食（6个条目）、失控性进食（9个条目）。ROSNAH等[16]为保证各维度间条目数量的均衡性，将情绪性进食维度的条目增至6项，形成了TEFQ-R21。张婷婷等[17]于2016年将其引进并验证，各维度Cronbach'sα系数为0.76～0.89，重测信度系数均＞0.7，具有良好的内容及效标效度。其中条目1～20采用Likert 4级计分法，条目21采用1～8数字计分，1～16题反向计分，每个维度评分为各条目得分之和，评分越高，提示个体存在越严重的情绪性进食、限制性进食、失控性进食。本研究将其用于Rep（eat）-Q中文版的效标效度检验。

1.3 资料收集方法 采用一般资料调查表、Rep（eat）-Q中文版、TEFQ-R21量表对调查对象进行自填式问卷调查，由研究者向调查对象介绍调查目的，并说明对其资料予以保密，征得其同意后，发放调查问卷，调查对象独立填写问卷，如其反映问卷中条目表述不清楚，由研究者本人对其解释后完成。问卷回收后及时整理，问卷未完整作答视作无效问卷。共发放问卷300份，回收问卷294份，有效回收率为98.0%。

1.4 信度与效度分析 量表信度采用Cronbach'sα系数、Guttman分半信度系数评价；2周后，选择20例患者重测，分别计算前后2次量表总分及各维度得分的Pearson相关系数以评价重测信度。量表效度采用结构效度、内容效度、效标关联效度进行评价。（1）结构效度：将所有样本随机分为两部分，一部分样本数据用于计算KMO值、Bartlett's 球形检验，行探索性因子分析；另一部分样本数据用于行验证性因子分析，采用最大似然法检验模型拟合情况。（2）内容效度：邀请本院减重代谢外科的5名专家评价各条目与问卷所测量放牧饮食行为间的相关性，计算各条目的内容效度指数（I-CVI）和总量表的内容效度指数（S-CVI），S-CVI包括全体一致S-CVI（S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave）。（3）效标关联效度：计算全部调查对象Rep（eat）-Q中文版总分与TEFQ-R21各维度得分之间的Pearson相关系数。

1.5 统计学方法 2名研究者采用 Excel 2020、SPSS 22.0和AMOS 28.0软件进行数据统计和分析。正态分布的计量资料采用（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料则采用中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。正态分布数据间的相关性分析采用Pearson相关分析。采用鉴别度、同质性对量表进行项目分析。（1）条目鉴别度：利用临界比值法，将受试者按Rep（eat）-Q中文版总分从高到低排序，前27%代表高分组，后27%代表低分组，比较两组受试者在每个条目上的得分情况。（2）量表同质性：将Rep（eat）-Q中文版各条目得分与量表总分进行Pearson相关性分析，将相关系数r值＜0.200，以及未达到显著水平的条目删除[18]。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 本量表的完成时间为（2.89±1.78）min，294例患者中男88例（29.9%），女 206例（70.1%）；年龄 18～59岁，平均年龄为（35.21±7.72）岁；文化程度在初中及以下48例（16.3%），高中/中专56例（19.1%），大专及以上190例（64.6%）；婚姻状况包括未婚67例（22.8%），已婚200例（68.0%），离异23例（7.8%），丧偶4例（1.4%）；手术方式包括袖状胃切除术168例（57.1%），胃旁路术17例（5.8%），袖状胃切除术+十二指肠空肠转流术32例（10.9%），袖状胃切除术+部分空肠旷置术77例（26.2%）；术后时间为6～97个月，平均术后时间为（15.03±12.74）个月；目前BMI为17.58～51.42 kg/m2，平均 BMI为（27.04±6.56）kg/m2。

2.2 项目分析结果

2.2.1 条目鉴别度 结果提示，高分组（n=79）的Rep（eat）-Q中文版各条目得分均高于低分组（n=78），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 高分组与低分组Rep（eat）-Q中文版各条目得分比较（分）Table 2 Comparison of item scores between high-score and low-score group in the Chinese version of Rep（eat）-Q

2.2.2 条目同质性 Rep（eat）-Q中文版各条目平均得分为（1.89±0.90）分，各条目得分与总分的相关性系数 r值为 0.368～0.782（P＜0.05）。

2.3 信度分析结果 Rep（eat）-Q中文版的Cronbach'sα系数为0.943，量表折半信度为0.835，重测信度为0.867。非强迫型放牧饮食、强迫型放牧饮食维度的Cronbach'sα系数分别为0.928、0.898，两个维度的折半信度分别为0.938、0.891，重测信度分别为0.800、0.836。

2.4 效度分析结果

2.4.1 内容效度结果 Rep（eat）-Q中文版中12个条目I-CVI为 0.80～1.00，总量表S-CVI/UA 为 0.92，S-CVI/Ave为 0.98。

2.4.2 结构效度 （1）探索性因子分析：共纳入131例样本，Rep（eat）-Q中文版的KMO值为0.943，Bartlett's 球形检验 χ2=1 496.151，P＜0.001，表明适合做探索性因子分析。通过主成分分析法，按照特征值≥1.000可提取2个公因子，特征值分别为8.069、1.219，方差贡献率分别为67.24%、10.16%，累积方差贡献率为77.40%。采用最大方差旋转法得到各条目的因子载荷值，为0.637～0.878，见表3。公因子1为非强迫型放牧饮食维度，包括条目1、2、3、4、5、6；公因子2为强迫型放牧饮食维度，包括条目7、8、9、10、11、12。（2）验证性因子分析：共纳入163例样本，拟合优度卡方检验（χ2/df）为2.211、拟合优度指数（GFI）为0.905、调整后的拟合优度指数（AGFI）为0.860、规范拟合指数（NFI）为0.920、增值拟合指数（IFI）为0.955、比较拟合指数（CFI）为0.954、近似误差均方根（RMSEA）为 0.080。其中，χ2/df＜3.000，GFI、NFI、IFI、CFI均＞0.900，达到合理水平，AGFI、RMSEA达到可接受水平。验证性因子分析路径见图1。

图1 Rep（eat）-Q中文版的验证性因子分析路径Figure 1 The confirmatory factor analysis path of the Chinese version of Rep（eat）-Q

表3 Rep（eat）-Q中文版各条目因子载荷值Table 3 The factor loading values of items in the Chinese version of Rep（eat）-Q

2.4.3 效标效度 294例调查对象Rep（eat）-Q中文版总得分与TFEQ-R21中限制性进食分量表的得分〔（18.68±4.15）分〕呈线性负相关（r=-0.380，P＜0.001），与情绪性进食分量表的得分〔（11.38±4.69）分〕、失控性进食分量表的得分〔（18.06±5.90）分〕呈线性正相关（r=0.557，P＜0.001；r=0.620，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 Rep（eat）-Q中文版具有良好的效度 量表的效度用于评价量表的准确性和有效性。本研究评价了Rep（eat）-Q中文版的内容效度、结构效度和效标效度。内容效度要求I-CVI≥0.78，S-CVI/UA≥0.80，S-CVI/Ave≥0.90[19]。本研究通过多学科领域的专家评阅，反复调整和论证量表各条目的语言表达，最终完成量表的跨文化调试。最后评定结果提示，Rep（eat）-Q中文版中 12个条目 I-CVI为 0.80～1.00，S-CVI/UA为0.92，S-CVI/Ave为0.98，均符合内容效度的要求，提示本量表的内容效度较好，能保证量表实际测量内容与所要测量的放牧饮食行为之间高度吻合。在汉化过程中，本研究严格遵循Brislin翻译-回译标准，经过翻译、回译、专家评阅后文化调试和预试验，充分保证了Rep（eat）-Q中文版与原量表的对等性。通过探索性因子分析评价量表的结构效度，可确定量表的潜在合理结构。一般要求公因子累积方差的贡献率＞40.00%，各条目载荷值＞0.400，且在其他公因子上载荷值较低[20]。本研究探索性因子分析提取的2个公因子累积方差贡献率为77.40%，各条目因子载荷值为0.637～0.878，提示所提取的公因子能较好地解释量表内容，具有较好的结构效度；采用验证性因子分析对量表的2个因子结构进一步验证，结果显示，除AGFI、RMSEA外，其余大部分拟合指标均达到合理水平，表明模型的拟合结果尚好[21]。Rep（eat）-Q中文版总得分与TFEQ-R21中限制性进食、情绪性进食、失控性进食分量表得分存在明显相关性，提示Rep（eat）-Q中文版与TFEQ-R21具有较好的效标效度。因此，本研究汉化的量表具有良好的效度，能准确评估减重代谢术后患者的放牧饮食行为。

3.2 Rep（eat）-Q中文版具有较高的信度 量表的信度主要用于评价量表的可靠性和稳定性。内部一致性是量表信度重要的特征之一，通常用Cronbach'sα系数表示，Rep（eat）-Q中文版的Cronbach'sα系数为 0.932，2个维度的Cronbach'sα系数分别为0.928、0.898，均大于0.800，提示Rep（eat）-Q中文版具有较好的内部一致性[22]。重测信度是指使用测量工具重复测量一组研究对象所获得结果的一致性程度，相关性系数越接近于1.000表示重测信度越好[23]。本研究测得量表重测信度为0.867，2个维度的重测信度分别为0.800、0.836，表明该量表能够稳定地测量减重代谢术后患者的放牧饮食行为。此外，该量表的折半信度为0.835，2个维度的折半信度分别为0.938、0.891，提示条目之间的同质性和内在相关性较好。由此可见，本研究引进的Rep（eat）-Q中文版具有较高的信度，能够作为评价减重代谢术后患者放牧饮食行为的有效测评工具。

3.3 本研究的可行性及局限性 本量表的完成时间较短，提示该量表简单易行、省时省力，便于临床应用。然而，本研究尚存在以下局限性：（1）减重代谢术后患者的饮食行为管理贯穿始终，研究对象仅限于南京医科大学第一附属医院的减重代谢术后患者，且多为减重代谢术后1年左右的患者，缺乏Rep（eat）-Q中文版在减重代谢术后远期患者中的验证数据，无法代表全部减重代谢术后患者，后续研究须扩大样本量，在减重代谢术后不同阶段分别验证该量表的信效度，并探究其影响因素；（2）本研究采取在线调查的方式收集资料，面对人群以年轻人为主，样本代表性不足，也会影响问卷填写质量；（3）验证性因子分析更适用于大样本的统计分析，本研究样本量仅满足结构方程模型样本量要求的下限，可能会影响模型拟合度，未来须进一步扩大样本量以验证该量表的模型拟合度。

综上，减重代谢术后患者的放牧饮食行为亟须引起关注，本研究所汉化的Rep（eat）-Q中文版信效度较好，简单易行，可为我国减重代谢术后患者的放牧饮食行为提供可靠的测评工具。本研究在样本选择方面存在一定的不足，仍须进一步扩大样本量和范围，并在临床实践中对Rep（eat）-Q中文版进行不断完善和验证。

作者贡献：花红霞、梁辉、许勤、朱涵菲、杨宁琍提出研究思路，设计研究方案；花红霞、朱涵菲负责数据收集与分析；花红霞负责撰写文章；梁辉、许勤负责文章质量控制和审校；杨宁琍负责论文修订并监督、管理，对文章整体负责。

本文无利益冲突。