医疗救助制度的完善路径研究

李成志

（上海市医疗保障局 上海 200125）

党的二十大报告指出：“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度”，在《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）的基础上，对医疗保障领域工作进行再部署、再完善。医疗救助既是多层次医疗保障体系的兜底性保障机制，又是社会救助体系下的一项十分重要的专项救助内容。科学完善的医疗救助制度，既是确保医疗保障政策精准实施的重要措施，也是医保治理水平的重要体现。

1 医疗救助制度现状与问题

医疗救助制度是现代医疗保障体系的重要组成部分，其本质是通过公共资金的转移支付，平滑医疗卫生资源在不同经济状况人群中的分布，使其向弱势群体倾斜，促进卫生资源的公平分配[1-3]，是实现共同富裕的重要路径[4]。2010 年至2022年，我国医疗救助制度总体支出从125.8亿元增长到626亿元，资助参保受益人数从6076.7万人增长到8186万人，直接救助受益人次从1479.3万人次增长到11829万人次[5]。医疗费用支出风险和健康损失风险是对个人经济冲击较大、健康损失最为直接的风险[6]，医疗救助制度为消灭绝对贫困、防止因病致贫返贫作出了重要贡献。

当前，脱贫攻坚战取得伟大胜利，部分传统致贫因素的影响逐渐减弱，如自然环境、社会环境、教育、政策等因素，而疾病因素在相对贫困的致因中进一步凸显。研究表明，因病致灾难性卫生支出的发生率、致贫率依然较高[7]，灾难性医疗支出主要集中在农村地区家庭和低收入家庭[8]。这些需要救助的对象面临严峻经济困难，尤其重特大疾病造成家庭灾难性卫生支出难以化解，可能会因病致贫返贫。在制度运行层面，医疗救助资金因各地财力不同，覆盖高额大病费用能力有较大差异。同时，经办服务可能难以完全应对数量庞大的小病患者救助需求，容易出现“大病不敢救，小病怕人多”的两难境地。

2 医疗救助现实问题成因

我国医疗救助制度正式建立于2008年，运行时间较短，受制于经济社会发展水平和制度建设的客观规律，现行医疗救助制度仍需逐步完善。

首先，医疗救助制度与医疗保障制度系统之间衔接不畅，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障的梯级层次还不稳定，各层级制度还在不断改革完善中，对制度间的衔接提出了更高要求。其次，医疗救助体系与社会救助体系之间的协同作用尚未充分发挥，受制于对个人和家庭的收入、财产情况，以及医疗、教育等刚性支出信息掌握不足，对包括因病致贫在内的刚性支出困难群体的判定标准、识别机制尚处于起步探索阶段。再次，医疗救助资金来源渠道单一，政策执行较为刚性，政策范围外大额医疗费用的减负机制、减负工具欠缺。最后，救助对象实际情况差别很大，医疗救助行政管理部门调整至医保部门后，还面临基层一线经办力量不足的困境。

针对上述制度与现实原因，我国学界从多个方面进行回应。其一，将医疗救助置入多层次医疗保障体系之中，从宏观体系层面分析医疗救助制度的功能与作用以及多层次制度衔接与配置问题[9-13]。其二，针对医疗救助的痛点问题进行专门分析与建议，如医疗救助对象的精准识别问题[14,15]、主动识别问题[16]、与慈善的协同保障问题[17]、与社会救助制度的衔接问题[18,19]。现有研究对医疗救助制度进行的宏观与微观分析，为本文研究提供了丰富的观点与资料。

然而，从现实层面看，专项问题的对策是从解决单一问题角度来提出，可能导致不同的对策无法衔接，甚至矛盾冲突，难以被实践采用。医疗救助制度实现兜底性保障功能，制度建设中的核心问题是如何确定谁是最需要救助的对象、对其救助到何种程度、救助标准之外的潜在困难群体如何处理，既要尽可能弥补保障不足的缺憾，又要避免保障过度、福利化的倾向。本文尝试在现有研究的基础上，提出以下思路建议。

3 完善医疗救助制度的建议

3.1 完善医疗救助制度识别标准与救助标准确立的科学机制

3.1.1 探索建立以家庭灾难性卫生支出为基础的因病支出型困难评定标准。《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）在国家层面正式将因病致贫的困难群众纳入医疗救助对象范围，丰富和拓展了医疗救助政策内涵，有效促进了医疗救助向普惠均等方向迈进，是推动生存型救助向发展型救助转变的重大制度安排，也是医保制度助力脱贫攻坚转向共同富裕的题中应有之义。

在实践中，有时会误将家庭灾难性卫生支出理解为因病支出型困难。从寻求社会政策与经济政策协调发展的角度出发，医保部门需要厘清二者关系并寻求对因病致贫家庭救助对象进行精准识别，可以从三个维度逐步提高识别的精准度。（1）医疗费用维度。世界卫生组织提出用灾难性卫生支出状况来识别因病支出型困难家庭，当一个家庭的医疗费用支出达到或超过其家庭年可支配收入40%的时候，该家庭就需要政府和社会帮扶。因此，家庭年医疗费用达到或超过其家庭年可支配收入40%可以成为评定的基础门槛。（2）家庭收入维度。不仅考虑医疗费用占家庭收入的比例，同时考虑家庭收入的绝对值。例如，一个家庭医疗费用支出50万，但年收入100万，总体可以视为有自我修复的能力。可以限定家庭人均可支配收入低于当地上年度城市/农村居民人均可支配收入，超出者即使医疗费用支出占家庭年可支配收入大于40%，亦考虑在排除之列。（3）家庭财产维度。家庭收入仍然只是个时点数，而家庭财产是一个累计数，如某个家庭可能名下有多套房产，但无就业人口，即无工资性收入。或者某位独居老人无收入，但其成年子女有高收入等，所以需对家庭财产进行评估和认定。虽然第一个维度和第二个维度很难全口径统计并确认，但相对容易操作；第三个维度认定复杂性大大增加，现阶段可以对存款、投资或者房产等设定一定标准并进行排除认定。

3.1.2 完善科学合理的医疗救助待遇标准。按照“尽力而为、量力而行”原则，科学厘定、不断巩固完善医疗救助待遇标准，有利于医疗保障政策的公平、规范和统一。

其一，科学确立不同群体的报销梯度。按照分类救助原则，对于特困人员、低保家庭、低保边缘家庭以及因病支出型困难家庭等，宜从高到低梯度设置不同的报销比例给予救助。其中，根据2016年国务院《关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号），对特困人员建立健全救助供养制度体系，其“医疗费用按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，由救助供养经费予以支持”，即实现100%救助，因此，其他困难人员的医疗救助标准可以依次梯度下调。

其二，科学确立保障范围的适用宽度。三重制度综合保障报销范围均限定为政策范围内的医疗费用，然而，三重制度之间还存在起付线、封顶线等需要合理衔接的细节设置。以起付线为例，大病保险与医疗救助制度均设有起付线，困难人员可能因为大病保险起付门槛高而无法享受大病保险保障，原有的三重制度综合保障机制事实上变为两重。因此，可以考虑对困难救助对象取消大病保险起付线（理论上大病保险起付线已计入了基本医保起付线以下自负费用），保留医疗救助起付线，并根据不同人群分类设置。完善之后，大病保险对救助对象的倾斜保障机制不仅体现在报销比例比非救助对象提高了5%，还体现在有效降低了救助对象报销门槛。这样，可以让更多的困难人员享受到大病保险保障。同时，也有利于减少医疗救助资金另行筹资的压力。

其三，科学测算救助报销的封顶额度。由于基本医保承担了一半以上的医疗费用（居民医保住院报销达到70%，职工医保总体保障水平优于居民医保）、大病保险承担了大部分自负费用（按规定，居民医保大病报销比例达到60%），初步匡算医疗救助总体上可以解决困难人员发生的政策范围内剩余10%—15%的费用负担。从实践来看，个人医疗总费用超过50万元，或者在基本医保和大病保险报销后个人自负超过10万元的参保人很少。以2019年上海基本医保为例，个人自负超过2万元的参保人员约为7.8万人，约占参保人数总数的0.4%。考虑前两重保障制度的报销杠杆作用，因此，设定医疗救助的封顶额度为10万元左右已能满足绝大部分救助对象的费用保障需求，且对整体资金支出总量影响不大，在可控范围内。

3.2 理顺医疗救助制度外部衔接协同机制

3.2.1 强化三重制度综合保障的有效衔接。目前，我国多层次医疗保障体系内部建立了基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障的贯序减负机制。其中，基本医保广覆盖、保基本，大病保险有效减轻高额医疗费用负担，医疗救助让困难人员能看上病、看得起病。把所有参保人的一重（基本医保）、大病患者的两重（基本医保+大病保险）、困难群众的两重（基本医保+医疗救助）或者三重（基本医保+大病保险+医疗救助）按照“先保险、后救助”原则分段有序衔接好，实现对全体参保人的分层分类医疗保障。

其一，持续推进全民参保计划，实现基本医保应保尽保。全民参保不仅是基本医保制度可持续性、保障可及性的内在要求，同时还为多层次医疗保障制度体系的科学衔接打牢地基。医保部门会同民政、人社、教育等部门，可以通过基本医保的医疗费用监测、发现潜在需要救助帮扶的参保对象，提高后续医疗救助的管理效率与瞄准精度。

其二，强化基本医保的规范管理。基本医保的管理内涵复杂，包括就医管理、待遇标准、支付方式、目录范围、药品及服务价格、基金监管等各项机制和举措。基本医保管理有效规范后，将大幅减轻兜底层（医疗救助）管理压力。在救助对象少支付或者不支付医疗费用的前提下，可以有效约束医疗需求不合理释放、防止过度保障的现象发生。由此，救助资金支出管理的重心才能真正转向身份识别、内控管理和优化服务。

此外，有一些学者认为母语对二语习得无明显影响，学习者在二语习得过程中母语迁移对他们学习第二语言的影响微乎其微，并没有产生正迁移或者负迁移。但笔者并未搜到文献来证明此观点。

其三，优化大病保险保障功能。在基本医保持续深化改革的基础上，大病保险要进一步清晰定位，其保障功能应基于基本医疗保险进行优化，二者不能混淆或替代。同样，基本医保使用的管理机制和管理工具无需在大病保险中反复出现，例如，费用合理性审核在大病保险中的存在意义就需要商榷，即同一笔费用已通过基本医保审核的情况下，大病医保无需反复审核。

其四，实现经办服务一体化。首先，信息系统一体化，可以提供“一站式”结算的便捷服务；其次，经办责任主体相对统一，就是把三重制度的经办主体统一为一个主体，确保权责清晰。经办服务一体化有利于各类减负政策的有序无缝衔接，也有利于三重制度之间信息系统联通顺畅、数据共享安全便捷，避免出现救助不到位、重复报销等风险。

3.2.2 强化与社会救助体系的外部衔接。建议从“三个环节”来衔接医疗保障体系与社会救助体系，形成制度合力。

其一，前端识别。对救助对象身份的精准、及时识别，是落实分层分类救助原则的前提和基础。民政部门已建立一套相对成熟的家庭经济状况核对机制，依托这一机制，可以科学分类并确定特困、低保、低保边缘家庭人员。同时，支出型困难家庭人员（包括因病致贫人员）也逐步被纳入社会救助体系。这些社会救助体系的前端识别成果为精准、及时确定困难人员及其对应的医疗救助待遇打下较好基础。医保部门需要继续完善与民政部门的数据共享机制，进一步提高数据交互的质量和频次，确保医疗救助待遇规范享受。

其二，“中台”预警。建立因病致贫预警机制，串联救助对象身份识别和待遇给付。作为预防因病致贫返贫的长效机制之一，预警机制依托医保数字化转型，立足信息共享、主动发现、精准帮扶，对已认定的困难救助对象以及潜在边缘困难对象（这类群体的“自愈”能力往往较弱，了解政策、获得帮扶的能力也偏弱）进行医疗费用负担动态监测，分类设定预警监测标准，及时预警、细致摸排、分类处置。具体而言，在预警监测对象上，要逐步考虑将易返贫致贫人员（如丧失劳动力人员、已脱贫脱困人员）、潜在困难人员（罕见病、恶性肿瘤、血液病、精神病等大病重病患者）等纳入；在预警监测标准上，需要按人群分类设置监测参数和相应标准，并根据实际监测情况动态调整，确保指标的敏感度和有效性；在预警结果运用上，推动从“人找政策”向“政策找人”转变，帮助筛查出的潜在对象主动向民政部门申请困难人员身份认定，及时给付包括医疗救助在内的各类救助待遇。充分发挥好基层群众工作的传统优势，细化工作颗粒度，精准到户、到人进行线下摸排和宣传引导。

其三，后端转介。加强部门间信息共享和核查比对，建立预警结果处置机制，转介其他相关部门进行医疗救助外的其他救助帮扶。通过慈善捐助、临时救助等综合帮扶，对经医疗救助后仍有困难的对象，适当化解其大额医疗费用负担。对预警机制发现的不属于医疗救助的对象或者帮扶不足的对象，遴选后推荐给慈善组织进行救助。预警监测筛选后的医疗费用信息，还可以推送给民政、乡村振兴、退役军人、总工会、残联等部门，推动相关方面对各类特殊群体的帮扶，形成多部门协同处置、协商共管的工作机制。

3.2.3 探索建立政策范围外医疗费用减负机制。医保部门从有效减轻参保人员医疗费用负担和确保医保制度可持续的角度出发，既要严格落实国家不得擅自扩大医疗救助费用保障范围的“红线”要求，又要积极创新机制，努力化解医疗救助不够保、不能保的客观矛盾。对于政策范围内的医疗费用负担，主要依靠三重制度综合保障机制予以解决，同时辅之以社会解困帮扶；政策范围外的医疗费用负担（如罕见病的高额费用保障问题），则需要社会各方参与，通过商业健康保险、慈善帮扶、医疗互助等多渠道解决。

慈善帮扶事关第三次分配，其出发点与社会救助天然契合相容，未来在医疗救助上合作空间较大。不同于三重综合保障制度的待遇给付刚性约束，慈善帮扶与商业健康险赔付的保障机制均较为灵活，既可以报销政策范围内费用，也可以报销自费费用。

但同时，以项目化或者产品化为存在形式的慈善帮扶或商业健康险在可持续性和覆盖面上尚有不足，需进一步研究和把握其特点和运行规律。当下，医保、商保在“惠民保”（即城市定制型商业补充医疗保险）项目上开展了力度空前的合作，越来越多的地方医保部门与金融监管部门、商保公司共同推出了“一城一域”的保险产品，部分解决了个人高额医疗费用负担特别是自费负担，弥合了带病体、老年人等人群原先无法购买商保产品的风险敞口。未来，医保部门与民政部门、慈善机构或组织，可以借鉴惠民保有益经验，从项目入手，精准确定保障人群和保障内容，探索有效的协同合作机制。